Periodontia - Terapia periodontal cirúrgica

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Odontologia UFPE
Periodontia | Terapia periodontal cirúrgica �2021.1�
Terapia periodontal
cirúrgica
LINDHE J. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral.
5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
Os objetivos gerais da terapia periodontal
consistem em:
● Prevenção, eliminação ou controle da
doença periodontal;
● Recuperação dos tecidos perdidos;
● Manutenção dos resultados conseguidos.
Contudo, a terapia periodontal não-cirúrgica
não possui a capacidade de regenerar tecidos
perdidos. Por conta disso, é necessário lançar mão
da terapia periodontal cirúrgica.
Assim, a terapia periodontal cirúrgica consiste
em um “conjunto de procedimentos executados com
uma lâmina, bisturi elétrico ou laser, que ressecta
tecido ou envolve o rebatimento de um retalho para
alcançar objetivos terapêuticos.”
Portanto, os objetivos clínicos específicos da
terapia periodontal são a “eliminação da doença
inflamatória pela retirada do biofilme dental e fatores
etiológicos secundários e, o estabelecimento de um
ambiente local com anatomia compatível com a
manutenção de saúde e estética periodontal.”
Reavaliação após terapia não
cirúrgica �4�8 semanas)
A necessidade da terapia cirúrgica irá ser
consolidada após a reavaliação do paciente, em um
período de 4 a 8 semanas após o término da terapia
não-cirúrgica. Durante a reavaliação, serão avaliados
os mesmos parâmetros observados no período
inicial:
● Aspectos de normalidade da gengiva;
● Sangramento e/ou supuração à sondagem;
● Profundidade de sondagem;
● Mobilidade dentária;
● Índices de biofilme.
Indicações comuns de
terapêutica cirúrgica
periodontal
● Áreas com contornos ósseos irregulares e
defeitos infraósseos extensos e/ou profundos;
● Bolsas residuais profundas e/ou de difícil
acesso em que remoção completa do biofilme
sem cirurgia não é possível (bolsas acima de
5mm);
● Correção ou prevenção de invasões do espaço
biológico;
● Áreas com lesão de furca grau II ou III;
● Áreas com crescimento gengival;
● Áreas com problemas mucogengivais.
Contraindicações gerais
● Portadores de doenças sistêmicas sérias não
controladas;
● Quando não for possível acompanhar o
pós-operatório do paciente;
● Quando o paciente é incapaz de manter um
controle de biofilme adequado;
● Pacientes fumantes
Fases cirúrgicas
Cuidados pré-operatórios
● Conferência de assinatura do termo de
consentimento;
● Análises de exames;
Para considerar possíveis infecções apresentadas na
série branca; considerar possíveis alterações na série
vermelha que prejudicasse o processo de cicatrização,
coagulograma e glicemia em jejum.
�Glicemia em jejum: 66�99 mg/dl | Coagulograma: TC
�4�10min), TS �1�4min), TTPA �24�40s), RNI �1,0 - 2,0�,
Plaquetas �150�400/ml de sangue).
● Profilaxia antibiótica;
Para pacientes que possuem risco de endocardite
bacteriana.
● Prevenção de dor e edema;
● Controle da ansiedade.
Preparação do profissional
Preparação do
Instrumental/equipamento
Preparação do paciente (extra e intra
oral)
Anestesia
● Tópica, infiltrativa, bloqueio e papilar
● Lidocaína ou mepivacaína com
vasoconstrictor
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Incisões em periodontia
As incisões em periodontia podem ser
classificadas em relação a localização:
● Intrasulcular;
● Submarginal ou paramarginal;
● Interdental;
● Relaxante.
E também podem ser classificadas em relação a
inclinação da lâmina:
● Bisel interno (ponta da lâmina voltada para
crista óssea � 45º);
● Bisel externo (ponta da lâmina voltada para
coroa).
Anatomia cirúrgica
Desde que nada seja feito com exagero, não se
tem maiores preocupações em lesionar estruturas
vitais. Contudo, a preocupação maior é quando há
uma cirurgia de enxerto, que é coletada no palato,
com atenção para não lesionar a artéria e o nervo
palatino.
Ressecção de tecido ou rebatimento
de retalho
Ressecção
Remoção de um tecido cortado que será
descartado.
Rebatimento de retalho
Ato de descolar a gengiva da região próxima a
JCE, que se mantém presa apicalmente ao tecido
ósseo. O retalho é um “segmento do tecido gengival
que é cirurgicamente separado dos tecidos de
suporte coronalmente, mas, que na região apical, se
mantém aderido através de um pedículo de tecido
conjuntivo vascularizado.”
Esses retalhos também são classificados em:
Uso de Incisões relaxantes:
- Com incisão relaxante
- Tipo envelope
Tecidos Separados do osso
- Espessura total (quando o retalho é
confeccionado, deixa-se o tecido ósseo
exposto);
- Espessura parcial (se quando o retalho é
confeccionado deixa-se o periósteo e uma
faixa de tecido conjuntivo)
Debridamento de tecido fibroso e de
granulação
Super importante para readaptar o retalho e
controlar o sangramento durante a cirurgia.
Utiliza-se instrumentos comuns à raspagem.
Hemostasia
● Compressão com gaze
● Anestésico local com vasoconstrictor
● Substâncias adstringentes
Raspagem e alisamento radicular
É realizada caso sejam encontrados cálculos
subgengivais.
Ressecção óssea ou colocação de
material e enxerto
● Quando os retalhos são colocados na
posição ideal é chamado de
reposicionamento;
● Quando posicionamos o retalho mais
apicalmente é chamado de deslocamento
(redução de profundidade de bolsa ou
aumento de gengiva inserida). São
deslocados:
- Apicalmente
- Coronalmente
- Lateralmente
Sutura
Colocação de cimento cirurgico
Cuidados pós operatórios
● Controle de dor e edema
● Recomendações de dieta
● Higiene oral
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● Controle de Sangramento
● Atestados
Remoção do cimento ou da sutura
Normalmente é feita uma semana após a
cirurgia.
Reavaliação
Depende muito da cirurgia realizada, podendo
ser 30, 45 a 60 dias. As mais importantes são as
com 7 dias após a cirurgia.
Técnicas cirúrgicas
Os objetivos específicos da terapêutica
cirúrgica são:
● Instrumentação radicular com visão direta;
● Redução ou eliminação de áreas detentoras
de biofilme;
● Viabilizar procedimentos restauradores;
● Promover a regeneração de tecidos
perdidos;
● Restabelecimento de arquitetura fisiológica e
estética dos tecidos periodontais;
● Correção de outros problemas
mucogengivais
Cirurgias conservadoras
Retalho de Kirkland
É, de todas as técnicas de retalho, a mais
conservadora, visto que se resume em uma
sindesmotomia extremamente cuidadosa,
rebatimento do retalho, raspagem e remoção de
granulação e reposição do retalho na sua altura
original, havendo portanto uma mínima exposição
radicular. É, portanto, uma técnica de eleição em
áreas estéticas.
Retalho de Widman modificado
Retalho em que a gengiva da superfície
radicular é rebatida para realizar a raspagem
radicular com visão direta (mais utilizado).
Cirurgias ressectivas
Gengivectomia/Gengivoplastia
Remoção de tecido. Utiliza-se a gengivectomia
quando há bolsa periodontal, e a gengivoplastia
quando não há bolsa periodontal.
Elas são indicadas para:
● Eliminação de bolsas supra-ósseas;
● correção de crescimento gengival;
● aumento de coroa clínica (com necessidades
restauradoras ou estéticas, sem a utilização
de osteotomia);
● Instrumentação radicular por visão direta.
Aumento de coroa clínica para prevenir ou corrigir
invasões do espaço biológico:
Princípios básicos:
Presença de elemento estranho na área da
estrutura dentária para a união dento-gengival
(invasão do EB�.
Remoção óssea que é realizada, deixa
quantidade suficiente de estrutura dental exposta
para restabelecimento da união dentogengival.
Indicações
● Presença de cárie ou restauração que invade
o EB;
● Necessidade de aumento de retenção para
coroas protéticas;
● Correções estéticas
Do ponto de vista clínico, a distância da crista
óssea deve ser de 2 mm de tecido periodontal sadio,
visto que, as fibras supracrestais de conexão, se
estendem desde a parte mais coronal do epitélio
juncional até a inserção conjuntiva. Quando esse
espaço não é respeitado, um processo inflamatório
se instala, mesmo na ausência de biofilme.
Cirurgias reconstrutivasPreenchimento de defeitos com osso ou
substitutos ósseos (podem ser de origem
autógena, halogênicos)
● Utilizados isoladamente ou com RTG para
regeneração tecidual guiada;
● Aumentos de níveis ósseos de inserção e
redução PF superior a RWM.
Regeneração tecidual guiada
Utiliza-se membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis, para determinar quem vai popular a
região de epitélio e tecido conjuntivo após a cirurgia.
No processo de cicatrização pós-cirúrgica as
células do tecido conjuntivo e epitelial proliferam
mais rapidamente do que as células presentes no
osso alveolar e ligamento periodontal. Devido a alta
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capacidade de proliferação dessas células, após a
cicatrização se observa tecido epitelial ocupando
um espaço que normalmente seria ocupado pelo
ligamento periodontal.
Essa situação é conhecida como epitélio é
conhecido como epitélio juncional longo, que do
ponto de vista clínico, é considerado satisfatório e
resulta na redução da profundidade de sondagem.
Contudo, em dentes destruídos com algum grau de
mobilidade, esse epitélio juncional longo não resolve
a situação, sendo necessária a utilização da técnica
de regeneração tecidual guiada.
No caso de membranas não reabsorvíveis, é
necessário realizar uma segunda cirurgia para
removê-las. Essa técnica é classicamente indicada
para defeitos ósseos de 3 ou 2 paredes e lesões de
furca grau II. Além disso, é uma técnica superior ao
RWM em termos de ganho de inserção clínica,
redução de profundidade de sondagem e ganho de
tecido ósseo (previsível). Ela frequentemente é
combinada com enxertos ósseos e fatores de
crescimento.
Proteínas da matriz do esmalte
�EMDOGAIN�
Possui as mesmas indicações do RTG, mas age
estimulando a cementogênese (proteína
amelogenina). Com a estimulação de cemento, os
demais tecidos serão estimulados também.
Cirurgias plásticas periodontais:
Aumento de gengiva inserida
É indicada para recessões gengivais em
progressão, colocação de implantes, aparelhos
ortodônticos e restaurações subgengivais em áreas
com menos de 1 mm de gengiva inserida.
Recobrimento de recessões
Melhora a estética e a hipersensibilidade,
possui um bom prognóstico para recessões classe I
e II de Miller.
Eliminação ou deslocamento de freios com
inserção anômalas
Contribuem para recessão gengival, dificultam
higiene, fechamento de diastemas e adaptação de
próteses. São chamadas de frenectomia ou
frenotomia.
Correção do sorriso gengival
Visibilidade excessiva de gengiva na região
estética. Pode ser causada por erupção passiva
retardada ou problemas esqueléticos. Para realizar o
procedimento depende se há excesso de gengiva e
da distância crista óssea � JCE�
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