Dor Torácica

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Amanda Freitas Medicina 6° período 
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Introdução 
 
Dor torácica é uma das principais queixas 
que levam o paciente a procurar atendimento 
médico, particularmente nos serviços de 
emergência. 
No atendimento primário, as causas mais 
comuns são de origem musculoesqueléticas e 
gastrointestinais, já no setor de emergência, os 
mais comuns são de origem cardíaca e pulmonar. 
 
 
 
Etiologia 
 
São inúmeras as causas de dor torácica e 
elas podem ser secundárias ao acometimento de 
diversos órgãos e sistemas. Entre as que colocam 
em risco a vida do paciente e que, portanto, 
precisam de um diagnóstico imediato, temos: 
IAM, TEP, dissecção de aorta, ruptura de esôfago 
e pneumotórax hipertensivo. 
Todo paciente com dor torácica de início 
súbito, especialmente se acompanhada de sinais 
e sintomas como palidez, sudorese, taquicardia, 
 
hipotensão ou dispneia, deve ser 
cuidadosamente avaliado, de preferência em um 
serviço de atendimento de emergência, sendo 
transportado em ambulância dotada de 
desfibrilador. 
 
 
Quadro clínico e diagnóstico diferencial 
 
As fibras nervosas somáticas e viscerais 
aferentes do coração, dos pulmões, da aorta e do 
esôfago apresentam sinapses no mesmo gânglio 
dorsal torácico, o que faz que a dor sentida em 
qualquer local, da mandíbula até o epigástrio, 
possa ter sua origem em qualquer uma dessas 
estruturas anatômicas. 
 
 
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O objetivo inicial na avaliação de 
pacientes com dor torácica é excluir a presença 
de coronariopatia ou de outras doenças 
potencialmente fatais, o que, na maioria das 
vezes, pode ser conseguido por meio da história 
clínica e de um exame físico bem conduzidos. 
Os elementos-chave da história incluem 
descrição da dor – como tipo, intensidade, 
duração, desencadeante, radiação, fatores de 
melhora e de piora –, presença de fatores de risco 
para aterosclerose ou para tromboembolismo 
venoso e sintomas digestivos e de ansiedade. 
Uma história prévia de doença 
coronariana, refluxo gastroesofágico sintomático, 
úlcera péptica, cálculo de vesícula ou síndrome 
do pânico é extremamente útil, sobretudo 
quando os sintomas atuais são similares àqueles 
que ocorreram quando o diagnóstico prévio foi 
estabelecido. 
Também é importante excluir trauma 
recente de tórax, o que poderia causar 
pneumotórax, ruptura de aorta, da árvore 
traqueobrônquica ou do esôfago, contusão 
miocárdica ou pulmonar ou lesão de parede 
torácica associada a desconforto 
musculoesquelético. 
Na avaliação física inicial, o estado geral 
do paciente, os sinais vitais e achados como 
palidez e sudorese apontam para causas 
potencialmente fatais. Também contribuem para 
o diagnóstico de causas graves de dor torácica: 
estase jugular, desvio de traqueia, bulhas 
cardíacas adicionais, sopros cardíacos, 
diminuição de sons pulmonares, enfisema 
subcutâneo e assimetria de pulsos. 
É importante que, na avaliação inicial, se 
meça a pressão arterial nos quatro membros. 
Juntamente com o ECG e a radiografia de tórax, 
essa abordagem ajuda na distinção entre IAM, 
dissecção de aorta, embolia pulmonar, 
pneumotórax e ruptura de esôfago. 
Excluídas tais causas potencialmente 
fatais, deve-se procurar causa específica e iniciar 
tratamento. 
O exame clínico abdominal é essencial, 
merecendo especial atenção a avaliação do 
hipocôndrio direito e epigástrio. 
Deve-se incluir o exame da caixa torácica, 
com observação de sinais de trauma, 
hematomas, lesões sugestivas de infecção de 
partes moles ou herpes-zoster e avaliação da 
reprodutibilidade da dor à palpação de 
musculatura torácica. 
Síndrome coronariana aguda 
A síndrome coronariana aguda (SCA) 
divide-se em angina instável, IAM sem elevação 
do segmento ST (IAM-SEST) e IAM com elevação 
do segmento ST (IAMEST). 
O paciente com isquemia miocárdica não 
costuma se queixar claramente de dor torácica. A 
maioria das vezes, ele apresenta aperto, opressão, 
pressão, peso ou queimação no tórax, ou outras 
queixas, como dor apenas em mandíbula ou nas 
costas, queimação epigástrica ou sintomas 
inespecíficos. 
Tipicamente, a dor isquêmica é 
desencadeada ou agravada por atividade física, 
podendo ainda ser desencadeada por frio, 
relação sexual ou estresse emocional, e 
apresenta irradiação para membros superiores, 
mandíbula ou dorso. 
De modo geral, pacientes com isquemia 
miocárdica costumam desenvolver o mesmo tipo 
de dor quando há recorrência do episódio 
isquêmico. A dor isquêmica tende a ser gradual, 
aumentando com o tempo, e não costuma se 
apresentar como dor aguda, com característica 
de pontada, facada ou pleurítica e, como regra, 
não é reprodutível por compressão. 
 
 
 
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A dor que dura uns poucos segundos ou, 
ao contrário, que se prolonga por dias ou semanas 
provavelmente não é de origem isquêmica. A dor 
isquêmica persiste, pelo menos, por alguns minutos 
e, na presença de infarto, pode durar algumas 
horas. 
O alívio da dor com nitrato, no paciente 
que procura atendimento de emergência por dor 
torácica não confirma a origem cardíaca. 
Vômitos são comuns nos pacientes com 
úlcera péptica, colicistite, cetoacidose diabética 
ou pancreatite, mas também são frequentes no 
paciente com IAM, particularmente no IAM 
transmural. A sudorese, entretanto, é mais 
frequentemente associada ao IAM do que às 
doenças esofágicas. 
Dispneia aos esforços está frequentemente 
presente no paciente com isquemia miocárdica, 
porém dispneia associada à dor torácica é vista 
também em uma série de doenças pulmonares, 
como pneumonia, pneumotórax, pleurite e TEP. 
 
 A dispneia é um importante sinal de alerta, 
mesmo na ausência de dor torácica. 
 
A síncope associada à dor torácica é mais 
comum no paciente com dissecção ou ruptura de 
aorta ou com embolia pulmonar que naquele com 
SCA. 
Ansiedade, depressão e somatização 
podem ocorrer em pacientes com dor torácica, 
tanto na presença como na ausência de doença 
coronariana. 
A impressão clínica levantada pela 
descrição da dor pelo paciente deve ser 
interpretada com outros aspectos da história, 
incluindo fatores de risco para as várias etiologias 
de dor torácica. 
A presença de hiperlipidemia, diabete ou 
história familiar de doença coronariana aumenta 
a probabilidade de a dor ser de origem isquêmica. 
A idade é um fator de risco para doenças 
coronarianas, principalmente se o paciente tem 
mais de 40 anos. 
Na presença de isquemia miocárdica, 
pode-se encontrar B3, B4 ou sopro de insuficiência 
mitral secundário à insuficiência, com ou sem 
ruptura de músculo papilar. O exame físico deve 
incluir ainda a procura por estase jugular, presente 
quando há infarto de ventrículo direito ou quando 
o IAM complica com tamponamento pericárdico. 
O exame pulmonar é útil na avaliação da 
gravidade do infarto quando se detectam 
estertores secundários à congestão pulmonar. 
A radiografia de tórax é útil na exclusão de 
outras causas de dor torácica, como 
pneumotórax, pneumonia ou dissecção de aorta. 
O ECG de 12 derivações é obrigatório para 
o diagnóstico diferencial. A ausência de 
alterações diagnósticas no ECG reduz 
drasticamente a probabilidade de a dor ser 
decorrente de IAM, mas não exclui a possibilidade 
de etiologia cardíaca, sobretudo angina instável. 
Quando o ECG e a radiografia de tórax não 
permitirem um diagnóstico definitivo, podem ser 
necessários: estudosou testes mais específicos, 
como a dosagem de marcadores de necrose 
miocárdica ou um teste de estresse cardíaco, na 
tentativa de afastar ou confirmar a origem 
isquêmica, ou ainda exames de imagem 
adicionais como ecodopplercardiograma, 
tomografia de tórax ou exames de imagem 
abdominal, para diagnóstico de condições não 
cardíacas. 
 
 
 
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Outras causas de dor cardíaca isquêmica, 
que podem ser consideradas no diagnóstico 
diferencial, são: vaso-espasmo coronário, 
anormalidades anatômicas das coronárias (p. ex., 
ponte miocárdica), taquiarritmias, hipotensão, 
aumento do consumo cardíaco por aumento da 
frequência cardíaca ou da pressão arterial e 
doença valvar. 
 
Dissecção de aorta 
 
A maioria dos pacientes são do sexo 
masculino e na sétima década de vida. 
Aterosclerose, idade avançada, síndrome de 
Marfan, síndrome de Turner e hipertensão são 
fatores de risco frequentemente encontrados. 
A dor costuma ser de início súbito e de alta 
intensidade, sendo máxima durante o 
aparecimento. A dor geralmente é descrita como 
“rasgando” e irradia para as costas região 
interescapular e abdome. Dependendo do local, 
pode haver sinais e sintomas secundários ao 
acometimento do cérebro, coração, dos rins e 
intestinos. 
No exame físico, é comum o achado de 
assimetria de pulsos ou sintomas neurológicos. O 
exame cardíaco pode revelar um sopro diastólico 
de aorta nos pacientes em que a dissecção 
progride até a região da valva aórtica. Pode-se 
encontrar ainda estase jugular secundária a 
tamponamento cardíaco. 
A radiografia de tórax, geralmente, revela 
alargamento do mediastino e derrame pleural. O 
ECG pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda 
decorrente de hipertensão de longa data e sinais 
de IAM, quando ocorre dissecção retrógrada até 
as coronárias. 
O diagnóstico de certeza pode ser feito 
com ecocardiograma transesofágico, tomografia 
de tórax ou estudo angiográfico. 
 
 
Embolia pulmonar 
 
O quadro típico de embolia pulmonar 
caracteriza-se pelo aparecimento súbito de dor 
torácica pleurítica e dispneia. Podem ocorrer 
síncope, hipotensão e até mesmo parada 
cardiorrespiratória súbita nos casos mais graves. 
Os fatores de risco mais importantes para 
TEP incluem idade avançada, mobilidade 
reduzida, cirurgia recente, neoplasias, gravidez, 
tromboembolismo prévio, história familiar e 
algumas condições clínicas como insuficiência 
cardíaca congestiva e doença pulmonar 
obstrutiva crônica. 
O exame físico pode mostrar alterações 
mínimas e inespecíficas ou ser completamente 
normal. Aumento da frequência respiratória é o 
sinal mais comumente encontrado em pacientes 
com embolia pulmonar. 
 
 Saturação de oxigênio normal e presença de 
febre não excluem o diagnóstico. 
 
O ECG pode ser totalmente normal ou 
apresentar alterações inespecíficas como 
taquicardia sinusal, alterações de repolarização 
ou sinais de sobrecarga direita. 
A radiografia de tórax geralmente é 
normal, mas pode apresentar áreas de 
atelectasia, derrame pleural ou, mais raramente, 
condensações triangulares periféricas, quando da 
ocorrência de infarto pulmonar. 
A angiografia por tomografia 
computadorizada é atualmente a técnica mais 
utilizada para diagnóstico. 
 
Pneumotórax 
 
Os fatores de risco para pneumotórax 
incluem tabagismo, pneumotórax prévio, doença 
pulmonar obstrutiva crônica e mudanças 
barométricas agudas. 
O quadro típico é de dor pleurítica e 
dispneia de início súbito. A dispneia pode ser 
decorrente da própria dor ou de 
comprometimento da oxigenação, nos casos 
mais graves. 
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O exame físico geral pode revelar dispneia 
e cianose, e o achado mais frequente é o de 
diminuição de murmúrio vesicular e hiper 
ressonância à percussão pulmonar. 
Quando ocorre pneumotórax hipertensivo, 
pode haver desvio de traqueia e estase jugular. A 
radiografia de tórax é o único exame diagnóstico 
necessário. 
 
Pleurite 
 
Pleurite é a inflamação da pleura, que 
geralmente se manifesta como dor que piora à 
inspiração profunda. Pode haver dor referida da 
pleura para a caixa torácica, na topografia dos 
nervos intercostais. 
Outras causas de dor tipo pleurítica são 
pneumonia, TEP, pneumotórax, pericardite, entre 
outras. 
 
Pericardite aguda 
 
Infecções recentes, especialmente as 
virais, podem preceder um episódio de 
pericardite. Outros fatores de risco incluem história 
de trauma torácico, doença autoimune, IAM ou 
cirurgia cardíaca recentes e uso de certas 
medicações como procainamida, hidralazina e 
izoniazida. 
É mais comum em pacientes jovens e, na 
maioria dos casos, tem origem viral ou é 
idiopática. A maioria dos pacientes queixa-se de 
dor torácica que irradia para costas, pescoço e 
ombros, piora com a inspiração e melhora 
inclinando-se para a frente. 
De 25 a 40% apresentam dispneia, 17% 
febre e até 85% dos pacientes apresentarão atrito 
pericárdico em algum momento da evolução. 
Quando há evolução para tamponamento 
pericárdico, podem aparecer os sinais típicos, 
como estase jugular, hepatomegalia, taquicardia, 
hipotensão e pulso paradoxal. 
A radiografia de tórax pode mostrar 
alargamento da área cardíaca, e o ECG revela, 
com frequência, inversão de onda T e elevação 
côncava do segmento ST. O ecocardiograma 
pode revelar derrame pericárdico e permite a 
avaliação do risco de tamponamento cardíaco. 
 
 
Pneumonia 
 
A dor torácica que acompanha a 
pneumonia é bastante variável, tanto em 
intensidade quanto em característica, refletindo 
geralmente acometimento pulmonar periférico, 
com estimulação das terminações nervosas da 
pleura. 
Assim, é comum a queixa de dor aguda, 
que piora com a inspiração profunda. Astenia, 
mialgia e tosse produtiva são queixas bastante 
comuns e, no exame físico, podemos encontrar 
febre, estertores, diminuição dos sons pulmonares, 
broncofonia aumentada e achados clínicos de 
derrame pleural. 
O diagnóstico é realizado com a 
radiografia de tórax, e raramente são necessários 
exames mais sensíveis, como a tomografia de 
tórax. 
 
 
 
 
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Ruptura de esôfago 
 
A perfuração espontânea de esôfago 
(síndrome de Boerhaave) é rara, mas 
potencialmente fatal. 
 
 No paciente que procura atendimento após 
mais de 12 horas do início do quadro, é 
comum o achado de febre e sinais de sepse. 
 
O exame físico pode revelar diminuição de 
sons pulmonares e enfisema subcutâneo no tórax 
e no pescoço. A maioria dos pacientes 
apresentará alterações na radiografia de tórax 
que incluem pneumomediastino, 
hidropneumotórax, derrame pleural e 
alargamento do mediastino. 
O diagnóstico pode ser confirmado por 
meio de exame contrastado de esôfago, 
tomografia computadorizada de tórax ou 
endoscopia. 
 
Síndrome do pânico 
 
Para caracterizar um verdadeiro ataque 
de pânico, é necessária a presença de pelo 
menos quatro dos seguintes sintomas: 
palpitações, sudorese, tremor, dispneia, engasgo, 
dor ou desconforto torácico, náuseas, tontura, 
despersonalização, medo de perder o controle ou 
morrer, parestesias, calafrios ou ondas de calor. 
A ausência de doença coronariana 
preexistente, dor atípica, sexo feminino e história 
de ansiedade ajudam no diagnóstico de síndrome 
do pânico. O exame físico é normal, e o paciente 
costuma reconhecer a presença de ansiedade. 
 
Distúrbios gastrointestinais 
 
Refluxo gastroesofágico,espasmo de 
esôfago, acalasia e outros distúrbios da motilidade 
esofágica, úlcera péptica, pancreatite, cólica 
biliar e colangite podem se manifestar com dor 
torácica. 
A dor do paciente com refluxo é, em geral, 
descrita como queimação no epigástrio ou na 
metade inferior do tórax, entretanto essa 
característica não afasta a presença de isquemia. 
A dor ou o desconforto que surge durante a 
alimentação ou que piora com a deglutição 
sugere doença do trato gastrointestinal enquanto 
as dores pós-prandiais podem ser decorrentes de 
doença gastrointestinal ou cardíaca. 
O exame cuidadoso do abdome, com 
especial atenção ao quadrante superior direito e 
epigástrio, é fundamental no diagnóstico 
diferencial das causas abdominais. 
 
Síndromes da parede torácica e compressão 
nervosa 
 
Geralmente secundárias a acometimento 
muscular ou inflamação da cartilagem costal, 
causam uma dor aguda, de início mal definido, 
bem localizada, que piora com movimentação, 
inspiração profunda ou tosse, e que é reprodutível 
pela palpação local. 
A dor musculoesquelética pode ser 
iniciada após atividade repetitiva ou inabitual e 
pode durar horas a dias. 
 
Dor torácica no pronto-socorro 
 
A estabilização de pacientes com suspeita 
de causas potencialmente fatais de dor torácica 
deve ter início imediato, mesmo no atendimento 
pré-hospitalar. Os pacientes devem permanecer 
em repouso e receber oxigênio suplementar por 
cateter ou máscara, adequando-se a oferta à 
necessidade do indivíduo. 
Um acesso venoso deve também ser 
obtido o mais rapidamente possível. Além disso, 
deve-se iniciar a monitorização 
eletrocardiográfica, de pressão arterial e de 
saturação de oxigênio. 
Nitratos ou nitroglicerina sublingual 
também serão administrados para a grande 
maioria desses pacientes, pois são úteis no 
controle da dor e da eventual hipertensão arterial 
associada ao evento agudo. 
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A dor torácica deve ser categorizada em 
quatro tipos, que resumem didaticamente o 
sintoma e auxiliam na estratificação do risco. 
Tipo A. é a dor considerada definitivamente 
anginosa: dor/desconforto retroesternal ou 
precordial, geralmente precipitada pelo esforço 
físico, podendo irradiar para o ombro, a 
mandíbula ou a face interna do braço; tem 
duração de alguns minutos, sendo aliviada por 
repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. 
Tipo B. é a dor considerada provavelmente 
anginosa: tem a maioria, mas não todas as 
características da dor definitivamente anginosa. 
Tipo C. é a dor considerada provavelmente não 
anginosa: tem poucas características da dor 
definitivamente anginosa. 
Tipo D. é a dor considerada definitivamente não 
anginosa: nenhuma característica da dor 
anginosa, mesmo se localizada em região 
precordial ou retroesternal. 
 
Exames complementares 
 
 Eletrocardiograma 
 
 
 
 Biomarcadores (marcadores de necrose/lesão 
miocárdica) 
 
▪ CK-MB 
▪ Troponina 
 
 A orientação é que, se a troponina inicial for 
negativa, uma segunda amostra seja dosada 
entre 6 e 12 h. 
 
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▪ Dímero D: O dímero D plasmático é um 
produto de degradação da fibrina e 
encontra-se elevado no sangue, em presença 
de trombose aguda, devido à ativação do 
sistema fibrinolítico endógeno. 
 
 Radiografia de tórax: utilizado para analisar a 
presença de comprometimento pulmonar e 
alterações no mediastino. 
 
 Teste de esforço: As diretrizes internacionais 
recomendam sua realização em pacientes 
estáveis e de risco baixo e intermediário, após 
8 a 12 h de observação e com ECG e 
marcadores de necrose miocárdica 
negativos. 
 
 Ecocardiograma transtorácico de repouso: 
pode ser útil em estabelecer diagnósticos 
diferenciais como dissecção aguda de aorta, 
embolia pulmonar, estenose valvar aórtica, 
cardiomiopatia hipertrófica e pericardite. 
 
 Ecocardiograma com estresse: em pacientes 
de baixo/intermediário risco com dor torácica 
nos quais o ECG é normal e os marcadores de 
necrose miocárdica negativos, pode--se 
considerar a realização de ecocardiograma 
com estresse com dobutamina para 
detecção de isquemia. 
 
 Ecocardiograma transesofágico: 
principalmente na suspeita de dissecção 
aguda de aorta. 
 
 Cintilografia de perfusão miocárdica em 
repouso: permite a obtenção do retrato fiel da 
perfusão miocárdica no momento da injeção 
do radionuclídeo, independentemente do 
momento da obtenção das imagens. 
 
 Cintilografia de perfusão miocárdica com 
estresse: usada em pacientes não elegíveis 
para cintilografia de repouso. 
 
 Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão: 
em pacientes com alta probabilidade para 
embolia pulmonar, principalmente quando a 
angiotomografia de artérias pulmonares não 
puder ser realizada. 
 
 Ressonância nuclear magnética: permite a 
visualização da função, viabilidade e perfusão 
ventricular, além de detectar áreas de fibrose 
miocárdica. 
 
 Tomografia computadorizada de artérias 
coronárias: permite a visualização da 
extensão da calcificação coronária, trajeto e 
lúmen coronários, função ventricular e, 
eventualmente, até perfusão miocárdica. 
 
 Angiotomografia de aorta: Esse é o exame de 
escolha para o diagnóstico de dissecção de 
aorta. 
 
 Angiotomografia de artérias pulmonares: 
Trata-se do método de escolha em pacientes 
com suspeita de embolia pulmonar, pois 
permite visualizar a vasculatura pulmonar até 
os segmentos mais finos. 
 
 Tomografia de triplo descarte (triple rule out): 
esse procedimento pode ainda visualizar 
pneumotórax, pneumonia e até mesmo 
patologias abdominais como pancreatites e 
colecistites, e evitar a realização de outros 
métodos complementares. 
 
Abordagem sistematizada do paciente com dor 
torácica 
 
 Passo 1: triar paciente e classificar a dor em 
tipo A, B, C ou D 
 
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 Passo 2: definir ECG 
Na presença de supradesnivelamento do 
segmento ST em pelo menos duas derivações 
contíguas, ou seja, que representem a mesma 
parede (≥ 2 mm em V2 e V3, ou ≥ 1 mm nas demais 
derivações), ou de bloqueio de ramo esquerdo 
(BRE) novo, o diagnóstico de IAM com supra 
desnivelamento do segmento ST (IAMCST) está 
estabelecido. 
Na presença de novo infradesnivelamento 
do segmento ST de pelo menos 1 mm em ao 
menos duas derivações contíguas ou inversões de 
onda T no paciente, em vigência de dor torácica 
durante a avaliação, este também deve ser 
encaminhado para a sala de emergência para 
tratamento de SCA sem supradesnivelamento do 
segmento ST. 
 Passo 3: definir a probabilidade de ser doença 
arterial coronária (DAC) 
Após a avaliação do ECG e a avaliação 
das características da dor torácica, deve-se 
estimar a probabilidade (baixa, intermediária ou 
alta) de o paciente ter DAC, com base na história 
clínica e antecedentes pessoais e familiares. 
São considerados fatores de risco: 
hipertensão arterial sistêmica (HAS), DM, DLP, 
tabagismo, idade (homens, > 45 anos; mulheres, > 
55 anos) e história familiar de DAC precoce 
(homens, < 55 anos; mulheres, < 65 anos). 
 
 Passo 4: diagnóstico 
Confirmar SCA, excluir SCA ou encaminhar 
para protocolo de dor torácica. Assim, com base 
nas características da dor, no exame físico e na 
probabilidade clínica de DAC, pode-se realizar o 
fluxograma para o diagnóstico de SCA. 
O diagnóstico de SCA deve ser feito em 
pacientes com dor tipo A ou B e probabilidade deDAC intermediária ou alta, já encaminhando o 
paciente para tratamento adequado. Pode-se 
excluir o diagnóstico em pacientes com dor do 
tipo D e em pacientes com dor do tipo C, mas 
com probabilidade baixa de DAC. 
 
 
 
 
 
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Conduta na Emergência 
 
 
 
 
 
 
 Estratificação de risco (escore HEART) 
 
O escore HEART facilmente identifica a 
probabilidade de eventos adversos (morte, 
infarto, revascularização miocárdica urgente 
[angioplastia ou cirurgia]), no período de seis 
meses após a apresentação, auxiliando na 
triagem de pacientes com dor torácica aguda na 
emergência. 
Os pacientes com escore de 0 a 3 pontos 
apresentam chance de 1,6% de experimentarem 
um evento adverso; para aqueles com escore de 
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4 a 6 pontos uma chance 13%; e para os com 
pontuação 7 ou mais, 50% de chance de 
apresentarem um evento adverso. 
 
 
 
 
 Síndrome coronariana aguda 
 Embolia pulmonar 
 Dissecção aguda da aorta 
 
Referências bibliográficas 
 
 Clínica médica USP vol. 1 e 2 
 SILVA DOS SANTOS, E.; TIMERMAN, A. DOR 
TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM 
FICA E QUEM PODE SER LIBERADO? Revista da 
Sociedade de Cardiologia do Estado de São 
Paulo, v. 28, n. 4, p. 394–402, 15 dez. 2018.