Pielonefrite Aguda: Classificação, Fisiopatologia e Diagnóstico

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
PIELONEFRITE 
 
A pielonefrite à qual nos referimos comumente é a pielonefrite aguda, ou seja, infecção aguda, geralmente 
bacteriana, dos rins e pelve renal. 
CLASSIFICAÇÃO 
A pielonefrite é classificada didaticamente de duas maneiras: não complicada e complicada. 
A forma não complicada ocorre em paciente com trato urinário estruturalmente e neurologicamente 
normal. 
Já a forma complicada é quando acomete indivíduos com anormalidades funcionais ou estruturais do trato 
urinário, incluindo a presença de cateteres vesicais e cálculos urinários. Além de infecções em homens, 
gestantes, crianças ou pacientes hospitalizados que também são considerados complicados. 
Pielonefrite complicada envolve pacientes com: 
 Doença urológica de base; 
 Outras condições médicas que predisponham à infecção renal; 
 Situações que agravem a infecção caso esta ocorra. 
 Presença de abscessos, pielonefrite enfisematosa e necrose de papila; 
EPIDEMIOLOGIA 
Neonatal: homens > mulheres (devido a maior frequência de malformações do trato urogenital); 
1-50 anos: mulheres > homens (uretra mais curta e mais exposta); 
> 50 anos: mulheres ≅ homens (desenvolvimento da HPP); 
FISIOPATOLOGIA 
Independentemente dos fatores predisponentes individuais, a pielonefrite aguda ocorre em quase todos os 
pacientes através da via ascendente de infecção, ou seja, os micro-organismos entram na uretra, colonizam 
a bexiga, ascendem pelos ureteres até a pelve renal e invadem o parênquima; 
 Colonização uretral: na maioria dos casos, toda a história começa pela colonização da urina por 
bactérias aeróbias de origem fecal. Nas mulheres, elas atingem a bexiga de forma ascendente, 
começando pela colonização da uretra distal e acentuando-se com intercurso sexual, uso de 
espermicidas e atrofia da mucosa vaginal. No homem, devido à grande distância entre uretra e 
bexiga, a ascensão bacteriana não é um evento esperado. Ela ocorre basicamente em casos 
complicados com obstrução, em que haveria um fluxo urinário turbilhonado ou mesmo em pacientes 
sondados; 
 Transporte até a bexiga: além de uma uretra mais curta nas mulheres, pode ser facilitado por 
aderência às células epiteliais da uretra por algumas bactérias. 
 Crescimento bacteriano: após ascensão bacteriana à bexiga, o crescimento é facilitado por 
esvaziamento incompleto, o que pode ocorrer de forma mínima (10 ml) mesmo em paciente 
saudáveis; 
 Transporte até a pelve renal e rim: pode ser facilitada por fatores anatômicos, aderência à mucosa 
do ureter ou mesmo acometimento direto por um foco de origem hematogênica. No trato urinário, 
as bactérias patológicas aderem à mucosa e levam à produção de interleucinas e recrutamento de 
polimorfonucleares e linfócitos. O influxo de células inflamatórias leva à geração de mediadores 
inflamatórios, os quais, junto com as citocinas bacterianas, provocam edema, dano tecidual e 
intensa vasoconstrição renal. Os túbulos podem sofrer necrose, com formação de microabscessos; 
 
 
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FATORES DE RISCO 
 História de ITU prévia; 
 Sexo feminino, atividade sexual, menopausa, uso de diafragma com espermicida; 
 Anormalidades funcionais ou anatômicas (HPP, estreitamemento, cálculos) 
 Instrumentação urinária, cateter vesical 
 Diabetes Mellitus e imunossupressão; 
 Gravidez (bacteriúria assintomática pode desenvolver uma pielonefrite); 
ETIOLOGIA 
Nas pielonefrites não complicadas, a distribuição dos micro-organismos é similar ao da cistite não 
complicada: 
 70-90%: Escherichia coli; 
 5-15%: Staphylococcus saprophyticus (principalmente em mulheres jovens, durante o verão); 
 5-10%: outros Gram-negativos (Klebsiella e Proteus); Enterococcus spp. (principalmente em homens 
idosos, após instrumentação de vias urinárias, em pacientes submetidos à antibioticoterapia 
recente); Streptococcus grupo B. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O exame físico mostra um paciente febril, 
taquicárdico, com queda do estado 
geral e evidências de contração de 
volume. 
A febre é o principal achado que 
distingue cistite de pielonefrite – ela é alta 
e tipicamente se eleva em um padrão 
chamado de "cerca de piquete" (picket-
fence), resolvendo após 72h de 
tratamento. 
Outro achado bem característico é a dor 
à palpação e a punho-percussão da 
região lombar correspondente, o sinal de Giordano. 
Apresentações atípicas são comuns, principalmente em idosos, imunossuprimidos, pacientes debilitados ou 
crianças. Dor abdominal, cefaleia, sintomas constitucionais não específicos, dor lombar difusa, dor pélvica 
ou queixas respiratórias podem predominar, obscurecendo o diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO 
1. ANÁLISE DE URINA E CULTURA 
Os mínimos exames que devem ser solicitados são a análise da urina (com bacterioscopia por Gram), a 
pesquisa de piúria, a cultura de urina e hemocultura com teste de sensibilidade antibiótica. 
Na ausência de tratamento antibiótico prévio, a urinocultura quase sempre evidencia altas concentrações 
(>10⁵) de uma ou mais espécies bacterianas. 
A bacterioscopia com Gram também é um exame que pode ajudar no diagnóstico de pielonefrite. 
A pesquisa de piúria é relevante, pois a mesma é um marcador extremamente sensível de pielonefrite, 
estando presente em praticamente todos os casos de infecção urinária. Sua ausência deve sugerir a busca 
por outros diagnósticos diferenciais; 
2. EXAMES DE IMAGEM 
Os exames de imagem não devem ser pedidos rotineiramente para o diagnóstico de pielonefrite! 
 
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A TC com contraste oferece a melhor definição anatômica do processo inflamatório do trato urinário, 
incluindo a detecção de abscessos e outras complicações. Regiões inflamadas aparecem na TC 
hipodensas. 
Solicitamos a TC quando: diagnostico duvidoso; Falência terapêutica OU Suspeita de abcesso ou obstrução; 
A ultrassonografia, apesar de ser inicialmente solicitada, não possui sensibilidade tão boa quanto a TC e é 
frequentemente seguida da TC. Porém é mais utilizada devido ao baixo custo e ausência de radiação. 
Em crianças, quando há suspeita de pielonefrite a cintilografia renal com DMSA é frequentemente utilizada 
para o diagnóstico, alcançando resultados positivos em mais de 50% dos casos. 
TRATAMENTO 
Quais São as Indicações de Internação Hospitalar e Antibioticoterapia Venosa? 
 Doentes graves. 
 Imunodeprimidos. 
 Gestantes. 
 Suspeita de abscesso, obstrução ou cálculo. 
 Crianças e homens. 
 Vômitos persistentes apesar de antieméticos. 
 Ausência de terapia oral adequada. 
 Condições inadequadas para tratamento domiciliar. 
 Má aderência medicamentosa. 
Qual antibiótico usar? 
Como os resultados da urinocultura e antibiograma demoram alguns dias, o tratamento da pielonefrite é 
geralmente EMPÍRICO. Para todos os pacientes, é essencial atividade contra os bacilos Gram-negativos 
comuns e, para aqueles com ITU complicada ou terapia antimicrobiana recente, é necessário cobrir 
também os Gram-positivos e os Gram-negativos resistentes. 
Nas grávidas, devemos dar 
preferência para as cefalosporinas 
de terceira geração e para as 
penicilinas; 
Nas crianças, lembre-se de que 
sempre buscamos evitar o uso de 
quinolonas. A melhor escolha nessa 
situação seriam as cefalosporinas de 
terceira geração ou os 
aminoglicosídeos. 
LEMBRANDO! O tratamento definitivo 
deve ser baseado nos testes de 
sensibilidade antibiótica das 
urinoculturas e das hemoculturas. 
 
Durante Quanto Tempo Devemos Manter o Tratamento? 
■ Tempo padrão de tratamento = 7-14 dias (um estudo recente comprovou a eficácia de sete dias de 
tratamento com ciprofloxacino em pacientes ambulatoriais). 
■ Porém, nas infecções muito graves, com sepse ou nos pacientes com fatores complicadores, a terapia 
deve ser prolongada (14-21 dias). 
O acompanhamento destes pacientes com pielonefrite é realizado através de urinoculturas repetidas após2-4 semanas de tratamento, para confirmar a esterilização da urina.