GERIATRIA - INCONTINÊNCIA URINÁRIA E IATROGENIA

Prévia do material em texto

1-Entender a incontinência urinária na velhice e suas principais causas, consequências, fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento(medicamentoso e não medicamentoso)
“perda involuntária de urina”. A prevalência e a gravidade da incontinência urinária aumentam com o envelhecimento e são maiores entre as mulheres (23 a 32%) do que entre os homens (17 a 21%). A incontinência é responsável por elevada morbidade (candidíase perineal, celulite, úlceras de pressão, infecções do trato urinário, urosépsis, quedas, fraturas e interrupção do sono); também reduz a autoestima do indivíduo e o conduz ao isolamento social e à depressão. Além disso, sobrecarrega familiares e cuidadores, e predispõe ao risco de internação em instituições de longa permanência. 
O envelhecimento por si só não é causa de incontinência, mas induz algumas mudanças funcionais e estruturais no trato urinário inferior que tornam o idoso suscetível ao problema, conforme detalhado a seguir: • Na bexiga • Redução da capacidade ° Hiperatividade e redução da contratilidade do detrusor ° Aumento do volume residual • Na uretra ° Redução da pressão de fechamento uretral • Na próstata ° Aumento do volume (hiperplasia benigna, câncer) • Aumento da produção noturna de urina • Redução da produção de estrógenos na mulher • Aumento da incidência de infecções recorrentes.
Os fatores de risco comprovados para IU feminina são a idade, etnicidade e raça, obesidade e adiposidade, paridade, gravidez e tipo de parto, terapêutica hormonal de substituição, alterações cognitivas e funcionais, demência moderada a severa, doenças neurológicas (doença de Parkinson, doença de Alzheimer ou demência vascular, Esclerose Múltipla) e diabetes.
No caso dos homens, os fatores de risco para a IU são: idade, sintomas do trato urinário inferior e infeções, alterações cognitivas e funcionais, depressão, doenças neurológicas, diabetes e cirurgia prostática anterior. 
A incontinência urinária é classificada em transitória (reversível) e estabelecida (persistente). Esta última é subdividida em incontinência de urgência, de esforço, de transbordamento (hiperfluxo) e mista.
A incontinência urinária transitória é caracterizada pela perda involuntária de urina na ausência de disfunção do trato urinário inferior. É provocada por eventos clínicos agudos, potencialmente reversíveis. Esse tipo de incontinência tem sido referido como “incontinência relacionada a situações potencialmente reversíveis”. CAUSAS = 
• Psicológicas - depressão (quando severa, pode levar a pessoa a não se importar com perda urinária ou reduzir a iniciativa de chegar ao banheiro) idéias delirantes. 
• Farmacológicas - Efeitos adversos tratamentos medicamentosos. Os principais fármacos ou substâncias que podem causar Incontinência são: diuréticos, anticolinérgicos, antidepressivos, antipsicóticos, hipnóticos-sedativos, narcóticos, agonista alfa-adrenérgico, antagonista alfa-adrenérgico, bloqueadores de calcio, cafeína e álcool. Tais drogas podem causar tosse como efeito colateral, precipitando as perdas urinárias de estresse (IECA)
• Infecciosas - Infecção do trato urinário (ITU) sintomática é uma importante causa transitória de incontinência urinária, uma vez que os sintomas de urgência miccional e disúria podem ser intensos a ponto de não permitir a chegada ao banheiro a tempo; 
• Redução da mobilidade pode impedir a pessoa de acessar o banheiro a tempo e pode ser causada por fatores físicos (limitação ao leito ou cadeira de rodas) ou dificuldades de deambulação, por neuropatia diabética ou osteoartrose, má acuidade visual etc. 
• Excesso de débito urinário - pode ocorrer em condições como hiperglicemia e hipercalcemia e com o uso de diuréticos, inclusive cafeína e álcool. 
A incontinência estabelecida: a perda involuntária de urina não é causada por nenhuma comorbidade existente, não é decorrente do efeito colateral de alguma droga e persiste por pelo menos 3 meses. Relaciona-se aos seguintes mecanismos fisiopatológicos: hiperatividade ou hipoatividade do detrusor, alteração da pressão uretral, obstrução da saída vesical e distúrbios funcionais. A incontinência estabelecida é classificada, de acordo com a sintomatologia clínica, em: urgência, esforço, transbordamento (hiperfluxo) funcional e mista. 
A incontinência de urgência ou urge-incontinência é a mais comum em pacientes idosos de ambos os sexos. Caracteriza-se clinicamente por intenso desejo de urinar (urgência), seguido da perda involuntária de volume de urina, que pode ser de moderado a grande. Idosos fragilizados, entretanto, podem apresentar incontinência na presença de detrusor hiperativo, mas hipocontrátil, caracterizando-se a denominada “hiperatividade do detrusor com redução da contratilidade”. Essa condição se manifesta, clinicamente, com urgência, frequência, jato urinário fraco e grande volume residual, sintomas que se confundem com aqueles provocados por obstrução mecânica do fluxo urinário. Em geral acompanhada de frequência e noctúria. Pode ocorrer em consequência de doenças neurológicas tais como esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC e demência, mas em muitos casos o seu mecanismo fisiopatológico permanece desconhecido.
Geralmente é causada pela contração involuntária e inapropriada do músculo detrusor. Quando o músculo detrusor contrai involuntariamente durante a fase de enchimento da bexiga, a urina é forçada a passar para a uretra, ocorrendo perda de urina antes do completo enchimento da bexiga. 
O termo “incontinência por transbordamento ou de hiperfluxo” é utilizado para descrever o quadro de gotejamento ou perda contínua de urina, associada a esvaziamento vesical incompleto, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria. A incontinência por transbordamento é provocada por dois mecanismos distintos: hipocontratilidade do detrusor e obstrução da saída vesical. Hipocontratilidade do detrusor ocorre em 5 a 10% dos idosos, como consequência de hipoestrogenismo, de neuropatia periférica e de lesão das vias eferentes do detrusor (herniação discal, estenose do canal medular, tumores). Obstrução da saída ocorre, no homem, em consequência de aumento da próstata ou estenose uretral e, nas mulheres, devido a lesões uretrais cicatriciais e a prolapso vesical e uterino volumosos.
ESFORÇO = Perda involuntária de pequenas quantidades de urina durante situações que aumentam a pressão abdominal - tosse, riso, movimentos corporais, etc. A IU de esforço ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima devido a elevação da pressão intra-abdominal, muitas vezes por perda da posição uretral (hipermobilidade uretral) ou por uma deficiência intrínseca do esfíncter. A hipermobilidade uretral está relacionada com defeito nas estruturas de suporte da uretra. A insuficiência intrínseca do esfíncter está relacionada com o declínio da massa e da função do músculo do esfíncter, associada a declínio da função do nervo pudendo e /ou estruturas de suporte. 
IUM IUE + IUU = IUM = MISTA.
Incontinência funcional Trata-se da incontinência que acomete pacientes sem comprometimento dos mecanismos controladores da micção. Deve-se à incapacidade desses pacientes para alcançar o toalete a tempo de evitar a perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais (iluminação inadequada, banheiros e urinóis de difícil acesso).
Noturna: 1. é a necessidade de levantar-se da cama mais de uma vez, com o intuito de urinar, após ter ido deitar com a expectativa de só se levantar pela manhã (definição mais aceita); 2. produção de urina, no período noturno, maior que 0,9 ml/min 3. produção de urina noturna superior a 33% da produção diurna
FISIOPATOLOGIA SISTEMAS = 
O envelhecimento associa-se a uma série de alterações no trato urinário inferior que tornam o idoso mais suscetível a incontinência urinária. Entre elas destacam-se: ■ Aumento nas fibras de colágeno na bexiga, acarretando diminuição da sua elasticidade ■ Os receptoresde pressão também se alteram, explicando o surgimento de contrações intempestivas durante a fase de enchimento vesical ■ Hiperatividade do detrusor foi encontrada em 21% de idosos saudáveis e continentes na comunidade. A uretra, por sua vez, torna-se mais fibrosa, menos flexível e com perda de sua densidade muscular, o que pode acarretar falha esfincteriana. Na mulher, o hipoestrogenismo contribui para menor irrigação dos tecidos. A mucosa uretral se atrofia e resseca, tornando-se mais sensível a infecções, o que favorece irritação dos receptores de pressão. Na vagina, as carências hormonais, a diminuição ou mesmo a ausência de atividade sexual, assim como as sequelas do parto e das intervenções ginecológicas, interferem na qualidade dos tecidos vaginais, no pH e na flora, favorecendo infecções. O períneo é fragilizado por diversas razões: envelhecimento muscular, carências hormonais, partos, gravidez, sequelas de intervenções uroginecológicas ou radioterapia pélvica. Alguns sintomas crônicos, tais como tosse e constipação intestinal, podem exercer pressão sobre essa fáscia muscular. No homem a hipertrofia benigna da próstata, ou adenoma de próstata, constitui o principal fator relacionado com alterações do fluxo urinário. A formação de um obstáculo urinário pode se manifestar por jato fraco, gotejamento terminal, aumento na frequência e noctúria. O envelhecimento renal provoca, por sua vez, diminuição do número de néfrons e, por consequência, uma redução da capacidade de concentrar urina. Esse fenômeno, junto com a diminuição da secreção de hormônio antidiurético, contribui para o aumento da frequência urinária. A capacidade máxima da bexiga tende a diminuir com a idade o que pode precipitar mais urgência urinária e frequência. A nível celular, resulta da diminuição da concentração das fibras do músculo liso e aumento da deposição de colagénio na parede do detrusor. 
No homem, as formas mais graves de deficiência intrínseca do esfíncter ocorrem por lesão iatrogénica do esfíncter. Esta é a causa mais frequente de IU no homem, quase sempre associada a HBP e ao seu tratamento, a prostatectomia radical ou a radioterapia para carcinoma da próstata. 
■ História O relato da história da função vesical deve ser dirigido, já que grande parte dos pacientes não menciona perda de urina espontaneamente. Devem-se contemplar os seguintes componentes: • Início, curso e características da incontinência; a frequência e o volume das perdas, os sintomas associados (urgência, esforço, frequência, noctúria, polaciúria, esforço, hesitação) • Fatores precipitantes (medicamentos, bebidas cafeinadas, álcool, atividade física, tosse, riso) • Função intestinal (constipação intestinal, fecaloma) • Doenças neurológicas (doença de Parkinson, demência, neuropatias) • Doenças que provocam expansão de volume intravascular (insuficiência cardíaca, insuficiência venosa) • Quantidade de líquido ingerida • Cirurgia do aparelho geniturinário, cirurgias pélvicas, dilatações uretrais, radiações, infecções recorrentes do trato urinário • Lista de medicamentos. 
■ No exame físico devem ser enfatizados os seguintes aspectos: • Extremidades inferiores: mobilidade articular, edema • Aparelho cardiovascular (sinais de insuficiência cardíaca congestiva [ICC]) • Abdome: massas, dolorimento, distensão vesical • Exame retal: massas; impactação fecal; consistência, simetria e tamanho estimado da próstata • Exame neurológico detalhado, com ênfase na integridade das vias sacrais (sensibilidade perineal, tônus do esfíncter anal, reflexo bulbocavernoso), na sensibilidade e nos reflexos dos membros inferiores (patelares, Babinski) • Avaliação cognitiva e funcional • Avaliação para depressão.
Exames laboratoriais Urinálise e urinocultura devem ser realizados em todos os portadores de incontinência. Para pacientes selecionados, indicam-se: dosagem de eletrólitos, de ureia, de creatinina, de cálcio e glicemia (insuficiência renal, síndromes poliúricas); além de citologia urinária, avaliação ginecológica e urológica. 
Teste do estresse: É indicado para mulheres que apresentam sintomas que sugiram incontinência de esforço ou mista. Realiza-se do seguinte modo: pede-se à paciente para se levantar, para relaxar e tossir vigorosamente uma única vez, observando se ocorre perda instantânea ou retardada de urina pela uretra. Perda instantânea sugere incontinência de esforço; perda retardada, especialmente se volumosa e difícil de ser controlada, sugere hiperatividade do detrusor induzida pela tosse. 
Medida do volume residual pós-miccional: A medida do volume residual pós-miccional pode ser obtida por cateterização ou ultrassom. É indicado nas seguintes situações: para homens com urgência urinária, antes de se iniciar medicação anticolinérgica; para mulheres submetidas a cirurgia anti-incontinência que apresentam recorrência da incontinência; para pacientes que não respondem a tratamento empírico com anticolinérgicos; para pacientes com infecções urinárias recidivantes; para portadores de hipoatividade do detrusor ou de obstrução do fluxo urinário; para pacientes com episódios recorrentes de retenção urinária; e para pacientes portadores de neuropatia periférica. 
Teste urodinâmico: Embora seja considerado o padrão-ouro para o estudo fisiológico da incontinência, o teste urodinâmico não deve ser indicado como rotina, pois além de não ser essencial para o diagnóstico, é invasivo e dispendioso. Sua indicação, entretanto, é fundamental quando terapêutica invasiva é planejada. Uma forma bastante eficaz de se detectar a incontinência urinária é por meio do exame de urodinâmica, que mede o enchimento e o esvaziamento vesical (fluxo urinário e o enchimento da bexiga), avaliando a capacidade de armazenamento vesical, tipo de perda de urina a partir da pressão de perda e também o esvaziamento vesical através do fluxo urinado. Além da incontinência urinária, o estudo urodinâmico é de grande importância para identificar anormalidades funcionais do trato urinário inferior, como a obstrução infravesical. A avaliação ainda ajuda a identificar anormalidades estruturais como prolapsos associados à incontinência urinária de esforço, fístulas vesico-vaginais e divertículos uretrais.
1-) Urofluxometria: etapa não invasiva, sem contato com aparelhos. Os pacientes são instruídos a urinar normalmente com a bexiga confortavelmente cheia, com privacidade e conforto máximos; 2-) Cistometria: utiliza-se sonda vesical de dupla via, uma para enchimento vesical e outra para medida da pressão intravesical. Uma sonda retal é utilizada para medir a pressão abdominal. As sondas são introduzidas com gel anestésico, o que torna o exame indolor. Durante o enchimento vesical, a paciente realiza manobras de esforço para avaliar a perda de urina; 3-) Estudo miccional: já sem a sonda de enchimento vesical, a paciente volta para sua posição habitual de micção e urina da forma como faria em sua própria casa.
Medidas não farmacológicas: As estratégias mais comuns incluem redução do peso, ajuste na quantidade de líquidos ingeridos, supressão de álcool, de bebidas cafeinadas e de cigarros. 
O treinamento vesical objetiva aumentar o intervalo entre as micções e, com isso, aumentar a capacidade vesical. É indicado para pacientes fisicamente e mentalmente capazes. Baseia-se no esquema de micção programada e na supressão da urgência. O esquema de micção programada consiste em estabelecer pequenos intervalos entre as micções empiricamente, de 2 em 2 h ou de acordo com os intervalos obtidos a partir do diário miccional, e aumentá-los progressivamente. Após 2 dias sem incontinência, o tempo entre as micções deve ser acrescido progressivamente de 30 a 60 min, até que se alcance um intervalo de 3 a 4 h sem perda urinária. 
A fisioterapia do soalho pélvico tem como objetivo básico aumentar a força e o volume dos músculos dessa região. Inclui os exercícios de Kegel, os cones vaginais, o biofeedback, a estimulação elétrica e eletromagnética.
 Exercícios de Kegel: baseiam-se no fortalecimento dos mecanismos de pressãouretral pela realização de contrações musculares isométricas, realizadas em 3 séries de 8 a 12 contrações, com duração de 6 a 8 segundos cada, 3 a 4 vezes por semana, durante, pelo menos, 15 a 20 semanas. Os exercícios de Kegel são indicados para incontinência de urgência, de esforço e mista. Devem ser realizados sob a supervisão de profissional treinado. 
Cones vaginais: Consiste na introdução de cones de pesos variados no canal vaginal com a paciente em posição ortostática. Nessa posição, o cone tende a deslizar, o que provoca contração reflexa da musculatura do soalho pélvico. Os exercícios com cones vaginais são um método complementar para as pacientes submetidas aos exercícios de Kegel, fácil de executar e de baixo custo. Entretanto, os resultados do tratamento com esse método são incertos. 
Biofeedback: Trata-se do monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiológicos que a paciente é incapaz de distinguir por si só. Esses aparelhos amplificam as respostas fisiológicas e as convertem em informações visuais ou auditivas, facilitando assim a percepção, pela paciente, da ação da musculatura pélvica. O método é empregado para ensinar pacientes a contraírem os músculos pélvicos seletivamente, enquanto mantêm os músculos abdominais, das nádegas e das coxas relaxados. As pacientes que conseguem desenvolver a percepção dos diferentes grupos musculares por meio do biofeedback passam a dispor de controle voluntário dessas estruturas.
Eletroestimulação: É um método complementar à cinesioterapia. Sua aplicação objetiva provocar contrações da musculatura pélvica e/ou modular as contrações do músculo detrusor e são indicados para incontinência urinária refratária. Inclui os seguintes procedimentos: Estimulação intravaginal e intra-anal não invasiva • Estimulação sacral • Estimulação percutânea do nervo tibial • Estimulação intravesical.
Os antimuscarínicos bloqueiam os receptores muscarínicos no músculo detrusor, consequentemente, diminuem a contratilidade vesical, aumentam a sua capacidade e amenizam a sensação de urgência. Os efeitos colaterais mais frequentes são: redução de secreção de saliva, borramento visual, taquicardia, redução da função cognitiva e inibição da motilidade intestinal. Os principais fármacos desse grupo utilizados na atualidade são: 
► Oxibutinina. É uma amina terciária não seletiva para os receptores muscarínicos vesicais, com potente ação antimuscarínica e discreta ação relaxante direta sobre a musculatura lisa vesical. ► Tolterodina. É uma amina terciária também não seletiva, com maior atividade sobre os receptores muscarínicos vesicais em comparação aos salivares. ► Fesoterodina. Funciona como um pró-fármaco ativo que é convertido em 5-hidroximetiltolterodina, metabólito ativo quimicamente idêntico ao metabólito da tolterodina. ► Trospium. O cloreto de trospium é um composto de amônio quaternário, não seletivo para os receptores muscarínicos vesicais. ► Solifenacina e darifenacina. São bastante seletivos para os receptores muscarínicos vesicais M3.
Os agonistas alfa-adrenérgicos (efedrina, pseudoefedrina) estimulam a contração da musculatura uretral e, por isso, têm sido indicados para tratamento da incontinência de esforço na mulher. Na prática, a sua eficácia é apenas discretamente superior à do placebo, sendo que seus efeitos colaterais são significativos, principalmente em pacientes idosos. Portanto, não devem ser prescritos para essa população.
Os antagonistas alfa-adrenérgicos, terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina e silodosina, são indicados para homens com bexiga hiperativa associada a hiperplasia prostática benigna. São menos eficazes na mulher. Têm eficácia terapêutica semelhante entre si, mas diferem quanto aos efeitos colaterais (hipotensão postural e tontura), proeminentes sobretudo com a terazosina e a doxazosina.
► Duloxetina. A duloxetina, um antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina estimula o neurônio motor alfa-adrenérgico pudendo e com isso aumenta a atividade neural do esfíncter estriado uretral (esfíncter externo) durante a estocagem da urina. 
BARREIRAS EXISTENTES ENTRE OS IDOSOS E O TRATAMENTO PARA IU: Desvalorização da queixa pelos profissionais de saúde, Maior parte dos idosos não procura ou solicita qualquer tipo de atendimento e/ou ajuda de profissionais; Acreditam que a perda urinária é inerente ao processo de envelhecer; Não é um problema importante, não podem priorizar; Não precisa tratar porque existem problemas piores; Medo da cirurgia - desistência do tratamento.
 
 
RISCO DE QUEDA PORQUE A PESSOA TA PREOCUPADA EM IR AO BANHEIRO, INFECÇÃO URINARIA PORQUE USA FRALDA, DISFUNÇÃO SEXUAL, DISTURBIO DO SONO, RESTRIÇÃO SOCIAL, BAIXA AUTOESTIMA, CURSO FINANCEIRO ALTO, INSTITUCIONALIZAÇÃO.
 
 
 
2-Entender o que é iatrogenia (definição, tipos, causas, e relacionar com o caso descrito)
Consideram-se como afecções iatrogênicas aquelas decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus auxiliares, seja ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais para a saúde do paciente.
As iatrogenias de comunicação podem resultar de deficiências comunicativas por parte do paciente e do profissional, do conteúdo e da forma de se comunicar más notícias e até mesmo da grafia do profissional. A de ação e omissão pode ser causada por diagnóstico, tratamento e prevenção.
As reações medicamentosas são a principal causa de manifestações iatrogênicas em todas as faixas etárias.
 
 
 
FATORES PREDISPONENTES
- Modificações determinadas pelo envelhecimento = perda da capacidade de adaptação ao meio ambiente e maior vulnerabilidade do individuo as diversas formas de agressão como, por exemplo, as intervenções diagnosticas e terapêuticas. 
- Maior incidência de processos patológicos = afecções mais frequentes e necessitam de manuseio diagnostico e terapêutico, aumentando a probabilidade de iatrogenia.
- Associação de afecções = diagnósticos múltiplos, múltiplos exames, polifarmacia
- Procedimentos diagnósticos mais invasivos e frequentes = aumento de cateterismo, dialise, cirurgias, radio, quimio.
-Modificações da farmacocinética e farmacodinâmica = polifarmacia. Alterações anatômicas e funcionais determinam o comprometimento da absorção, distribuição, metabolismo e da eliminação dos medicamentos.
CAUSAS
- conduta do médico ou de outro membro da equipe = a falta de segurança do paciente, quanto as medidas que estão sendo tomadas para o diagnostico e tratamento de sua afecção, pode causar manifestações sem base orgânica evidente como cefaleia, tontura, dispneia, palpitação, distúrbios digestivos, astenia e depressão. É preciso explicar de maneira clara e compreensível.
-manipulação do paciente com finalidade diagnostica = preparo para determinados exames por exemplo colonoscopia inclui o emprego de laxativos e clisteres que em idosos causam hipovolemia e hipotensão, podendo causar queda. Necessidade de sedação para exames de endoscopia pode ocorrer depressão respiratória ou parada cardiorrespiratória. 
Exames radiológicos = exposição a radiação, constrastes radiológicos sulfato de bário pode causar obstrução brônquica e vascular por ser insolúvel. Contraste intravenoso iodato pode causar reação de hipersensibilidade, disfunção renal.
Exame endoscópico = perfuração durante a introdução do aparelho, hemorragia.
- medidas terapêuticas = repouso e atividade física. O repouso prolongado atrofia o musculo, osteopenia, perda dos reflexos vasomotores posturais, constipação intestinal, retenção urinaria. O exercício problemas cardiocirculatório e locomotor. 
Restrição dietética = alimentação deficiente qualitativo. Influenciado por isolamento social, dinheiro, doenças associadas, incapacidade com vários graus de dependência, efeitos de drogas que interferem no snc e no aparelho digestivo. Pacientes cardíacos e hipertensos restrição de sal podem apresentar comprometimento do estado nutritivo, surgindo estado carencial que torna o organismo mais suscetível a infecções.
Alimentação por sonda nasogástrica ou nasoenterica= processo irritativo brônquico com espasmo secundário e infecção que evolui para broncopneumonia. Bactérias. 
Farmacológica = reações adversas. Reações farmacológicas são dose dependente e representam uma acentuação das ações farmacológicas da droga. Pode reverter com a redução da dose ou com a suspensão do medicamento. Reação idiossincrásica são imprevisíveis, dependentes de uma hipersensibilidade individual e geralmente independem da dose do medicamento.
Omissão = omissão de uma conduta que seria indicada por representar o mínimo a se fazer em uma determinada situação.
Os efeitos indesejados dos medicamentos podem ser considerados como iatrogenia somente se o médico não tiver conhecimento desta possibilidade na avaliação do risco sendo que outra droga menos tóxica poderia ter sido usada. Também será considerado iatrogenia se, além da falha em se reconhecer os efeitos colaterais, o profissional insistir na terapêutica já demonstrada como ineficiente.
Podemos considerar dois tipos de iatrogenias: 
1) iatrogenia de ação: aquela que ocorre pela ação médica, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, terapêutica, até a prevenção. Caracteriza imprudência ou imperícia médica; A iatrogenia de ação médica ocorre em sua relação com o paciente, nos riscos gerados pelos fármacos, procedimentos, cirurgias na má interpretação de informações clínicas e dos exames subsidiários.
2) iatrogenia de omissão: aquela que ocorre pela falta de ação do médico, quer no diagnóstico, quer no tratamento, portanto, ato negligente. A omissão ocorre, geralmente, pela má avaliação do risco da ação. 
OBS: MENOR PRODUÇÃO DE RENINA E DE ALDOSTERONA PROMOVEM MAIOR RESPOSTA A DIURETICOS E MENOR A IECA. DIURETICO PRIMEIRA LINHA DE ESCOLHA PARA IDOSOS SEM COMORBIDADE.
PREVENÇÃO = DIAGNOSTICO CORRETO PARA PRESCREVER APENAS MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS, AVALIAR O ESTADO DE NUTRIÇÃO, DAS FUNÇÕES HEPATICA E RENAL, UTILIZAR MENOR NUMERO DE MEDICAMENTOS, MENOR DOSE NECESSARIA, REVISÃO PERIODICA DA PRESCRIÇÃO E SUSPENSÃO DOS MEDICAMENTOS DESNECESSARIOS, INSTRUÇÃO AOS FAMILIARES E CUIDADOES PARA O MELHOR CONTROLE DA OBEDIENCIA A PRESCRIÇÃO.