Anti-isquêmicos

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Medicina Unigranrio • Lucas Albernaz 
BASES II • ANTI-ISQUÊMICOS 
As principais cardiopatias isquêmicas são angina e infarto. Elas ocorrem devido a diminuição da oferta de oxigênio para 
o músculo devido obstrução e, ao mesmo tempo, um aumento do consumo de oxigênio pelas demais células do tecido 
que sofrem uma sobrecarga de suas funções porque uma parte do tecido se encontra isquemiado. Esse desequilíbrio gera 
uma deficiência. 
O aumento da contratilidade e aumento da frequência cardíaca geram um aumento significativo no consumo de oxigênio 
e em contrapartida o diâmetro da artéria coronária está diminuído devido a uma obstrução, então o fluxo sanguíneo está 
diminuído e consequentemente a oferta de oxigênio. Essa deficiência na oferta de oxigênio e o aumento da demanda 
pelas células gera mais isquemia no tecido muscular cardíaco. 
Por isso que quando identificamos a isquemia temos que tentar paralisar de alguma forma, porque se não continua 
aumentando. Precisamos utilizar medicamentos para reverter a situação aumentando a oferta de oxigênio e diminuir o 
consumo de oxigênio (poupar o consumo de oxigênio) 
Doenças responsáveis por diminuir a oferta de 
oxigênio: 
• Aterosclerose 
• Espasmo coronário 
• Trombose 
Doenças responsáveis por aumentar o consumo de 
oxigênio: 
• Miocardites 
• Hipertrofia do miocárdio 
Tipos de Anginas: 
 
O tônus vascular regula o estresse a parede miocárdica: uma pressão alta na parede miocárdica pode gerar lesões e levar 
a isquemia, potencializando a lesão. Por esse motivo precisamos ter uma pressão controlada, tanto sistólica quanto 
diastólica, exatamente para não gerar lesão na parede tecidual e consequentemente aumentar a chance de isquemia. 
Antianginosos: são os medicamentos que aumentam a oferta de oxigênio e poupam o músculo cardíaco, ou seja, 
diminuindo o consumo de oxigênio pelas células musculares. Esses medicamentos são: 
• Nitratos: realizam mais dilatação venosa do que arteriolar aumentando a oferta de oxigênio 
• Betabloqueadores de Canais de Cálcio: dilatação arteriolar e efeito inotrópico e cronotrópico negativo 
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• Bloqueadores beta-adrenérgicos: efeito inotrópico e cronotrópico negativo – mais efetivo na diminuição da 
contração. 
Tratamento da angina: 
Bem direcionado para a melhoria da qualidade de vida através da MEV, prolongando a sobrevida, melhorando o fluxo 
coronariano e diminuir os requerimentos de oxigênio, ou seja, poupando o músculo cardíaco no consumo de oxigênio. 
Podemos lançar mão de angioplastia ou revascularização cirúrgica, dependendo do caso. 
Fisiologia da contração do músculo liso: 
• O cálcio entra na célula através de seus canais e através da via da calmodulina forma um complexo chamado 
Complexos Ca-calmodulina que vão ativar as cadeias de actina e miosina, promovendo a contração. Quando 
utilizamos um bloqueador do canal de cálcio, essa via é inativada e com isso não há contração muscular. 
 
• A via do GMPc é ativada para relaxamento do músculo. Quando fazemos administração do NO, ele vai ser 
metabolizado através da via do GMPc e com isso vai ter aumento do relaxamento muscular. 
 
Fármacos antianginosos: 
 
: possuem capacidade de realizar vasodilatação venosa (mais intensa) e vasodilatação 
arteriolar (menos intenso). Eles ativam via do GMPc e promovem um aumento na 
capacitância venosa (diminuindo a resistencia vascular), eles diminuem a pré-carga ventricular, diminuem o volume 
intracardíaco, diminuem a prssão intraventricular e diminuem a tensão na parede. Ou seja, todos esses mecanismos 
fazem com que haja uma menor demanda de oxigênio 
pelo musculo cardíaco porque há uma menor sobrecarga 
nos tecidos cardíaco e células cardíacas. 
Os nitratos orgânicos também geram uma vasodilatação 
arteriolar que vai promover um relaxamento da artéria 
coronária epicardial, vai aliviar o vasoespasmo 
coronariano ventricular e redistribuir o fluxo sanguíneo 
com mais facilidade. Esses mecanismos promovem um 
aumento na oferta de oxigênio porque vai haver uma 
melhor no fluxo sanguíneo na região. 
Os nitratos orgânicos são pró-drogas, ou seja, precisam 
ser metabolizados fora da célula e dentro da célula para 
promover a liberação de óxido nítrico (NO). O óxido 
nítrico que promove toda essa vasodilatação. 
Apresentações farmacológicas dos nitratos orgânicos: 
• Nitroglicerina 
• Dinitrato de isossorbida 
• Mononitrato de isossorbida 
Qual nitrato orgânico utilizado para Angina? 
controle de episódio agudos: paciente quando chega infartando ou com angina (SL ou IV nas crises) 
Dinitrato de isossorbida (isordil) (SL) – duração da ação: 10-60 minutos 
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Nitroglicerina (SL) – duração da ação 16-50 minutos 
Profilaxia da isquemia: prevenindo novos eventos (utilizar os nitratos de longa duração para controle (lembrando da 
tolerância, logo temos que tomar cuidado com o uso de nitrato prolongado) 
Dinitrato de isossorbida (2,5-10mg) (SL) – 1,5 – 2 horas 
Dinitrato de isossorbida, mastigável – 2 – 3 horas 
Mononitrato de isossorbida (oral) – 6 – 10 horas 
Mecanismo de ação dos nitratos: o nitrato entra na célula endotelial, é biotransformado, ocorre ativação do guanilato 
ciclase, aumento de GMPc e o relaxamento das fibras de miosina → relaxamento muscular 
Benefícios dos Nitratos na Angina: 
O benefício mais importante é na pré-carga porque gera bastante vasodilatação venosa fazendo com que tenha: 
• Aumento da capacitância venosa (diminuindo a resistência vascular) 
• Diminuição da pré-carga ventricular 
• Diminuição do volume intracardíaco 
• Diminuição da pressão intraventricular 
• Diminuição da tensão na parede 
Um outro benefício seria na pós-carga, gerando um equilíbrio na FC e na contratilidade, diminuindo a tensão da parede 
e consequentemente o trabalho cardíaco. 
Conclusão, a utilização dos nitratos orgânicos diminuem o consumo de oxigênio e aumentam a chegada de oxigênio 
para os tecidos isquêmicos, aumentando sua oferta. 
Outras ações: 
• Relaxamento do músculo liso bronquial, TGI, biliar e geniturinário – pode apresentar efeitos colaterais por conta 
disso. 
• Efeitos antiplaquetários: inibem a agregação plaquetária, dispersando os agregados plaquetários já formados, 
reduzem a adesão da plaqueta ao endotélio e prolongam o tempo de sangramento. Deixam a plaqueta inerte. 
Lembrar que: A plaqueta na maioria das vezes se encontra inerte. Elas apresentam receptores para prostaciclina e NO 
que são substâncias liberadas pelo endotélio que promovem essa inércia das plaquetas para que não ocorre uma 
agregação plaquetária sem necessidade. Quando há lesão do endotélio, essas substâncias (prostaciclina e NO) param de 
ser produzidas e com isso as plaquetas começam a ser ativadas e se agruparem. 
Efeitos Adversos dos Nitratos: 
• Hipotensão ortostática 
• Taquicardia reflexa 
• Cefaleia por conta da vasodilatação 
• Tolerância (taquifilaxia) – os mecanismos para tolerância dos nitratos são: depleção dos grupos -SH livres, ou 
seja, utiliza tanto NO que não existe mais grupo -SH livre; respostas compensatórias ativadas pelos 
barorreceptores 
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Doenças concomitantes e uso dos medicamentos: 
Lembrar que: 
• Infarto recente: Se o paciente teve um infarto 
recente não podemos utilizar bloqueador e canal de 
cálcio porque esse medicamento tem 2 ações 
importantes: ação de vasodilatação e ação do 
bloqueio do músculo cardíaco por conta do canal de 
cálcio bloqueado, ficando muito intenso para esses 
pacientes recém infartados. 
• Asma: Quando o paciente tem asma, a 
recomendação é usar nitrato ou bloqueador do 
canal de cálcio. Não usar betabloqueador por conta 
do efeito colateral (se for seletivo usar com cautela) 
• Hipertensão: Paciente hipertenso utilizar o nitrato com cautela porque pode causar hipotensão 
• Diabetes: Paciente diabético não usar betabloqueador 
• DRC: usar betabloqueadorcom cautela 
Uso clínico desses medicamentos: 
• Angina Clássica (De esforço) 
• Angina Instável 
• Angina variante (Prinzmetal) 
• Falência cardíaca congestiva 
• Infarto do miocárdio 
: Existem 3 classes, sendo que a Dihidropiridinas tem uma afinidade maior 
aos canais de cálcio do músculo liso enquanto as outras duas classes, 
Fenilalquilaminas e Benzotiazepinas possuem afinidade pelos bloqueadores 
de canais de cálcio do músculo cardíaco (inotropismo e cronotropismo negativo) 
 
 
Afinidade pelo músculo liso 
 
Afinidade pelo músculo cardíaco 
Mecanismo de ação desses fármacos: Eles bloqueiam os canais de cálcio impedindo a entrada de cálcio e toda a vida da 
calmodulina e consequentemente bloqueia a contração muscular. 
Uso clínico nas doenças isquêmicas: Não possuem formas farmacêuticas injetáveis acessíveis, então não são muito 
utilizados na emergência. São apresentados na maioria das vezes por VO. 
O benefício dos bloqueadores dos canais de cálcio acontecem mais na pós-
carga gerando uma diminuição do trabalho cardíaco, diminuição do consumo 
de oxigênio por conta da vasodilatação arteriolar, diminuição da FC e 
contratilidade diminuindo a tensão da parede (Verapamil e Diltiazem). Esses 
mecanismos diminuem o consumo de oxigênio e aumentam a oferta de 
oxigênio. 
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Os dihidropiridinas provocam mais taquicardia reflexa – principalmente Nifedipina de ação curta 
Contraindicado em pacientes com comprometimento de VE ou alguma alteração AV. Paciente com bradicardia sinusal, 
BAV e falência cardíaca 
Lembrar que eles promovem vasodilatação em músculo liso do organismo todo, como em bronquiolar, TGI, uterino, 
vênulas 
Eles são indicados para Hipertensão, arritmias e fenômenos de Raynaud 
O que acontece de diferente nos pacientes que tem Angina Variante ou de esforço e nos pacientes que tem IAM? 
A angina na maior parte das vezes não há uma reversibilidade muito grande como ocorre no IAM, mas a lesão causada 
pela angina é menos intensa do que no IAM. Não em relação a gravidade, mas em relação a intensidade difere. Todos 
os dois provocam dor precordial parecidas, mas a diferença é na duração onde na angina dura mais com uma intensidade 
menor. Na angina o fluxo também está reduzido, mas nem sempre é suficiente pra causar isquemia no músculo cardíaco. 
Nessas situações o uso desse medicamento se faz diferente. 
Na angina de esforço ou angina variante podemos utilizar o betabloqueador de canal de cálcio, mas na angina prinzmetal 
não deve ser utilizada porque esse tipo de angina está relacionado a espasmo. 
: Eles bloqueiam a atividade simpática do receptor beta e impedem a angina aguda. 
É bastante utilizado em emergência porque reduz a frequência e severidade dos 
episódios agudos da angina de esforço, uma maior tolerância ao exercício e uma 
melhora a sobrevida do paciente pós IAM (efeito cardioprotetor). É um medicamento que não pode faltar nem nos 
episódios agudos e nem para profilaxia de novos episódios. 
Existem vários betabloqueadores, porém existem alguns que possuem uma eficácia melhor: 
• Nadolol 
• Metoprolol 
• Atenolol 
• Propranolol 
Uso Clínico dos betabloqueadores na angina: 
Tem benefício de diminuir o consumo de oxigênio através de mecanismos de diminuição da FC, PA e contratilidade e 
aumentando a oferta cardíaca através do aumento do tempo da diástole, aumento do tempo de perfusão coronariana e 
aumento do fluxo sanguíneo coronariano. 
Reduz a mortalidade em pacientes pós-IAM, 
melhorando a sobrevida. Deve manter o 
betabloqueador em paciente pós infartado 
por 2 a 3 anos em todos os pacientes que 
toleram (geralmente não desenvolve 
tolerância) 
Os betabloqueadores diminuem os efeitos metabólicos porque 
diminui atividade simpática então diminui a capacidade de contração 
do músculo cardíaco, a FC e consequentemente a demanda de 
oxigênio também. 
Os benefícios dos betabloqueadores é em relação a pós-carga onde 
diminui o trabalho do músculo cardíaco, diminuindo o consumo de 
oxigênio porque diminui a FC, a contratilidade e mantem em níveis 
aceitáveis a tensão da parede. 
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Aumenta o tempo de diástole melhorando o fluxo sanguíneo coronariano endocárdico. 
Indicações Clínicas dos betabloqueadores: 
Doenças cardíacas isquêmicas como angina e pós 
IAM – metoprolol, atenolol, propranolol 
Lembrar que: a interrupção abrupta dos 
betabloqueadores em indivíduos com angina tem 
sido associada ao reaparecimento de angina, IAM ou 
morte devido ao súbito aumento do tônus simpático. 
Contraindicação: 
• Broncoespasmo 
• Bradicardia severa 
• Bloqueio AV 
• Falência ventricular 
Protocolo de atendimento para angina: 
1. Avaliar os fatores de risco: se o paciente tem hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade, hipertensão, 
hipertireoidismo, diabetes, ou seja, doenças de base que podem aumentar o risco de doença cardíaca. 
2. Escolha entre a terapia medicamentosa e a revascularização: a primeiro momento temos que priorizar a terapia 
medicamentosa, se possível. Se não for possível, então temos que partir para o procedimento invasivo mecânico. 
3. Para o tratamento da angina: 
• AAS (100-200mg/d 
• Antilipidêmicos – colesterol total > 210 mg/dl; LDL > 160 e HDL < 40 mg/dl – geralmente estatina 
• Durante a crise utilizar nitratos sublingual 
• Tratamento profilático: Nitrato de longa duração (lembrar que tem que usar com cautela em paciente 
hipertenso), betabloqueador (fármaco de escolha na angina pós-IAM e na angina induzida por exacerbação 
simpática) e os bloqueadores de canais de cálcio (principalmente na angina prinzmetal – que causa espasmo). 
• Lembrar que: sildenafil não deve ser usado em paciente que está fazendo uso de nitrato 
• Lembrar que: Nifedipina pode causar taquicardia reflexa – para diminuir essa taquicardia reflexa podemos 
utilizar as formas de liberação lenta e Amlodipina 
Combinação dos antianginosos: 
 
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• IAM com ST já sabemos que existe um trombo, então temos que 
utilizar o trombolítico. 
• Após rever o quadro agudo de IAM, O IECA ou BRA serve como 
proteção do músculo cardíaco por diminuir débito cardíaco, RVP 
diminuindo o risco de novos eventos cardiovasculares. 
 
 
 
Referências Bibliográficas: 
Brunton, Laurence L., Randa Hilal-Dandan, and Björn C. Knollmann. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de 
Goodman e Gilman-13. Artmed Editora, 2018.