Cicatrização, queimaduras e REMIT

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CICATRIZAÇÃO, QUEIMADURAS E REMIT 
RESPOSTA ENDÓCRINO METABÓLICA E 
IMUNOLÓGICA AO TRAUMA 
Mecanismo de luta ou fuga – metabolismo 
intermediário  catabolismo que é maior quanto 
maior a agressão. 
No metabolismo celular (sem exposição ao trauma) o 
grande hormônio anabólico é a Insulina, que faz a 
construção de estoque de duas formas: 
 Mobilização rápida (Glicogenogênese) – 
glicogênio no fígado e músculo 
 Mobilização lenta (Lipogênese) – gordura 
 
A resposta ao trauma é análoga ao jejum: 
 Queda da glicemia  queda da insulina e 
aumento de hormônios contra insulínico  
catabolismo, destruição de estoque de duas 
formas: 
o Glicogenólise: mantém glicemia 
estável por 12-24 horas em jejum, 
sendo que quanto maior o trauma 
mais rápido vai ser o consumo dessa 
glicose 
o Gliconeogênese: proteólise e lipólise 
 glutamina, alanina, lactato, glicerol 
e ácidos graxos 
 No fígado a glutamina, alanina 
(Ciclo de Felig), lactato (Ciclo 
de Cori) e glicerol se 
transformam em glicose 
 Ácido graxo serve de fonte 
primária de energia para o 
músculo e quando passa pelo 
fígado se transforma em corpo 
cetônico 
 
Adaptações do Jejum/ Trauma: mesmo que do ponto 
de vista energético seja melhor quebrar músculo 
(proteólise) o organismo reduz esse processo e 
aumenta a lipólise porque o músculo é importante para 
“correr ou lutar”. 
 Reduz a proteólise 
 Prioriza a lipólise 
 Redução do consumo de glicose pelo cérebro, 
que começa a consumir corpos cetônicos 
 
Na prática: 
 Fornecer 400kcal = 100g Glicose = 2000ml SG 
5%  fornecer a quantidade basal de glicose 
necessária para o corpo não entrar em 
catabolismo 
Hormônios contra insulínicos são: 
 Adrenal  Cortisol 
o Gliconeogênese 
o Permite ação das catecolaminas 
 Adrenal  Catecolaminas 
o Bronco/pupilodilatação 
o Aumento ino/cronotropismo 
o Vasoconstrição periférica 
o Atonia intestinal 
 Adrenal  Aldosterona 
o Retém Na e H20 e libera K e H – pode 
ter uma alcalose mista 
 Hipotálamo  ADH 
o Oligúria 
 Pâncreas  reduz insulina e aumenta glucagon 
 
Resposta imunológica: 
 Liberação de: 
o IL-1, IL-2: ↑ temperatura – otimiza 
hemostasia 
o TNF-alfa: anorexia 
 
Como modular a REMIT? 
 Trauma acidental  tratamento rápido 
 Trauma programado (Cirurgia): 
o Catabolismo no trauma é 
desencadeado por Dor + Lesão 
o ↓ Dor: Anestesia epidural: ↓ 
resposta endócrina 
o ↓ Lesão: Cirurgia laparoscópica: ↓ 
resposta imune 
 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
 
Fases da cicatrização: elas podem acontecer de forma 
simultânea e interdependente, não é necessário uma 
terminar para outra começar 
 Inflamação: exsudato da ferida 
o Vasoconstrição e início da hemostasia 
o Aumento da permeabilidade vascular 
– histamina 
o Neutrófilos – limpeza do local por 24-
48 horas 
o Macrófago – liberar fator de 
crescimento e transformação beta 
(TGF-B) 
o Linfócito T – libera IFN-γ para estimular 
o Fibroblasto (célula mais importante 
da 2ª fase) 
IL-4, IL-10, IL-13 são principalmente anti-inflamatórias 
 
CICATRIZAÇÃO, QUEIMADURAS E REMIT 
 Proliferação: tecido de granulação - 
Fibroblasto é a célula principal desta fase  
liberação de colágeno 
o Fibroplasia: deposição de colágeno 
tipo III (frouxo) 
o Angiogênese/ neovascularização 
o Epitelização: queratinócitos 
 Maturação: bordas “contraindo” – 
Miofibroblasto é a célula principal desta fase 
o Faz a contração da ferida 
o Troca do colágeno tipo III pelo tipo I 
 
Fatores que prejudicam a cicatrização: 
 Infecção é o mais comum 
 Idade avançada – menor produção de 
colágeno 
 Hipóxia – ex: doença vascular, tabagismo, Ht 
<15% 
 Diabetes – prejudica todas as fases 
 Hipoalbuminemia - < 2g/dl 
 Diminuição de vitaminas e minerais: Vitamina 
A, C e K e Zinco 
 
Cicatrização anormal: geralmente por excesso de 
deposição de colágenos 
 
 
QUELOIDE 
CICATRIZ 
HIPERTRÓFICA 
Causa: EXCESSO DE COLÁGENO (↑ 
produção local de fibronectina, 
elastina e proteoglicanos) 
LIMITES 
Ultrapassa os 
limites da 
cicatriz 
Não ultrapassa 
APARECIMENTO ˃ 3 meses Precoce 
LOCAL 
Acima das 
clavículas e 
dorso 
Área de tensão/ 
superfícies 
flexoras 
CLÍNICA Dor e prurido 
Pode ter dor/ 
prurido 
REGRESSÃO 
Rara, refratária 
ao tratamento 
Espontânea ou 
passível de 
tratamento 
 
QUEIMADURAS 
 
Atendimento pré-hospitalar: 
 Igual a todo atendimento pré-hospitalar a 
primeira medida é segurança da cena e ABCDE 
 
1. Afastar o paciente da fonte de calor e retirar as 
roupas e joalheria 
2. Resfriar a lesão: 
o Jogar água só até 15-30 minutos após 
o trauma – em temperatura ambiente 
(ou resfriada ≥ 12°C) ou morna se 
queimadura química 
3. Prevenção da hipotermia: envolver o paciente 
em lençóis ou cobertores secos 
4. Decidir se precisa de centro especializado em 
tratamento de queimados (CETQ): 
 Estimar a SCQ – superfície corporal queimada: 
nunca contar queimadura de primeiro grau 
o Adultos – regra dos nove (Regra de 
Wallace) 
 Cabeça e mmss – 9% cada 
 Mmii – 18% cada 
 Tronco – 36% 
 Genital e mãos – 1% cada 
o Crianças – régua de Berkow (cada 
superfície corporal tem um percentual 
de acordo com a idade) 
 Definir grande queimado  CETQ 
o Segundo grau: > 10 SCQ 
o Terceiro grau: qualquer % segundo o 
ATLS 
 CETQ: 
o Grande queimado 
o Face, mão/pé, grandes articulações, 
olhos, períneo/genitália 
o Lesões por inalação 
o Química ou elétrica grave (> 1000Wz) 
o Comorbidade que pode piorar pela 
queimadura 
 
Atendimento hospitalar - ABCDE: 
A. Coluna e Via aérea 
B. Complicações respiratórias: 
 Cenário 1: queimadura em face e pescoço – 
fumaça quente só queima via aérea superior, 
ao passar pela via aérea perde calor 
o Lesão térmica das VAS – fumaça 
quente 
 
CICATRIZAÇÃO, QUEIMADURAS E REMIT 
 Clínica: hiperemia de 
orofaringe, rouquidão, 
estridor. Pode evoluir com 
insuficiência respiratória 
imediata 
 Diagnóstico: clínica, 
laringoscopia 
 Tratamento: suporte 
ventilatório – IOT precoce 
 ATLS: SCQ > 40-50% - 
IOT 
o Lesão pulmonar por inalação – fumaça 
suja 
 Clínica: sibilos, escarro 
carbonáceo, pode ter 
insuficiência respiratória em ± 
24 horas 
 Diagnóstico: broncoscopia ou 
cintilografia com Xe133 
 Tratamento: nebulização com 
broncodilatadores ± 
nebulização com heparina ou 
N-acetilcisteina 
 Pode ser feita 
broncoscopia 
terapêutica 
 Cenário 2: incêndio em recintos fechados: 
o Intoxicação por monóxido de carbono 
(CO): 
 Clínica: cefaleia, redução de 
nível de consciência 
 Diagnóstico: dosar 
carboxihemoglobina 
 Tratamento: ↑ FiO2, medicina 
hiperbárica 
o Intoxicação por Cianeto: 
 Clínica: redução do nível de 
consciência 
 Diagnóstico: ↑lactato e 
↑cianeto 
 Tratamento: 
hidroxicobalamina em altas 
concentrações – 
cianocobalamina ± Tiosulfato 
de sódio 
C. Acesso e reanimação volêmica 
 Acesso periférico 
 Solução cristaloide aquecida – recomendado 
Ringer lactato (ATLS) 
o Primeiras 24 horas: 4mL (Parkland) ou 
2ml (ATLS) de Ringer x Peso x SCQ 
sendo: 
 ½ nas primeiras 8 horas (a 
partir do momento da 
queimadura) e a outra ½ nas 
próximas 16 horas 
 Avaliar através da diurese: > 0,5ml/kg/hora 
D. Disfunção neurológica 
E. Exposição 
 
Analgesia – Opioide IV 
Profilaxias Tétano e TVP 
 
Classificando a queimadura: 
 Primeiro grau: 
o Profundidade: epiderme 
o Coloração: eritema 
o Sensibilidade: dor / ardência 
o Detalhes: não entra no cálculo da SCQ 
o Tratamento: limpeza, analgesia, 
hidratantes 
 Segundo grau/ espessura parcial: 
o Profundidade: derme 
 Superficial: papilas dérmicas 
 Profunda: reticular da derme 
(onde tem estruturas 
importantes para 
reepitelização da pele) 
o Coloração: 
 Superficial: eritema e bolhas 
 Profunda: rósea e bolhas 
oSensibilidade: superficial muito 
dolorosas e profunda com dor 
moderada 
o Tratamento: 
 Limpeza, curativo oclusivo + 
ATB tópico 
 Se for usado sulfadiazina de 
prata (ATB tópico) ou bolha 
rompida  retirar a bolha 
 Se profunda pode ser 
necessário enxerto cutâneo 
 Terceiro grau/ espessura total: 
o Profundidade: gordura subcutânea 
 
CICATRIZAÇÃO, QUEIMADURAS E REMIT 
o Coloração: marrom 
o Sensibilidade: dor ao redor, mas não 
no local 
o Detalhes: pode ter retração e se for 
circunferencial constrição vascular 
o Tratamento: enxertia precoce 
 Atenção: retração da “pele 
dura” ou “escara” 
 Conduta: escaratomia 
 Quarto grau = queimadura elétrica grave: 
o Rabdomiólise (urina escura, ↑CPK) 
 Conduta: forçar diurese com 
1-1,5ml/kg/h com 4ml x kg x 
SCQ até urina clarear 
 Alcalinização da urina 
com bicarbonato de 
sódio se: ↑↑ CPK, pH 
< 7,5, HCO3 < 30, sem 
hipocalcemia 
o Síndrome compartimental: 
 Clínica: dor desproporcional 
ao estiramento passivo do 
músculo 
 Conduta: fasciotomia 
 
Queimaduras químicas: 
 Conduta: álcali é pior que ácido 
o Não neutralizar porque é uma reação 
exotérmica 
o Irrigação com água morna sob baixa 
pressão: 
 15-20L ou ± 30 minutos 
 Manter até pH da pele: 7-7,5 
 
Complicações das queimaduras: 
 TGI: HDA com úlcera de Curling 
 Cutânea: 3º grau pode ter degeneração para 
Carcinoma escamoso – lesão de Marjolin