Assistência Pré-Natal

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Assistência Pré-Natal
A assistência pré-natal consiste no conjunto de medidas e protocolos de conduta que tem por
objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Por se tratar de evento fisiológico, cerca de 90% das gestações evoluem sem maiores complicações, sendo consideradas de baixo risco.
Leticia Morais
Introdução
Podem-se resumir os objetivos do pré-natal em:
Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas;
Diagnosticar doenças maternas preexistentes, tratando-as de forma a reduzir seu impacto nos resultados obstétricos;
Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares, quanto aos eventos relacionados à gravidez e à importância do acompanhamento pré-natal;
Identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez;
Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados.
O pré-natal deve-se iniciar o mais rapidamente possível, preferencialmente nos primeiros 120 dias de gestação. Isto permite que doenças identificadas sejam tratadas imediatamente, minimizando os riscos e consequências tanto para a mãe como para o feto. O Ministério da Saúde considera um mínimo de seis consultas.
Em cada consulta, o obstetra deverá seguir um protocolo mínimo, compreendendo anamnese atual e sucinta, exame físico direcionado, verificação do calendário de vacinação, avaliação do resultado de exames complementares, revisando e atualizando o cartão da gestante e a ficha de pré-natal.
Controles maternos
1. Calculo e anotação da idade gestacional;
2. Determinação do peso e Índice de Massa Corporal (IMC), realizando monitorização do ganho de peso;
3. Medida da PA;
4. Pesquisa de edema;
5. Exame ginecológico, incluindo mamas, para observação de mamilo.
Controles fetais
1. Ausculta dos batimentos cardiofetais;
2. Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos movimentos fetais.
Rotina de exames
A agenda mínima de pré-natal deve ser realizada da seguinte forma:
Uma consulta no primeiro trimestre;
Duas consultas no segundo trimestre;
Três consultas no terceiro trimestre da gestação.
O ultimo manual de pré-natal do Ministério da Saúde (2012) recomenda que, sempre que possível, as consultas sejam realizadas da seguinte forma:
Até 28° semana – mensalmente;
Da 28° até 36° semana – quinzenalmente;
 Da 36° até a 41° semana – semanalmente.
Exames recomendados pelo Ministério da Saúde, que constam como rotina laboratorial no pré-natal são:
Tipagem sanguínea e fator Rh (1° consulta);
 Coombs indireto (exame que avalia a presença de anticorpo específicos que atacam as células vermelhas do sangue e deve ser repetido com 28, 32, 36 e 40 semanas, se a paciente for Rh negativo);
Hemograma (1° consulta e 3° trimestre);
Glicemia de jejum (1° consulta e 3° trimestre);
Teste de tolerância para glicose com 75g entre 24 e 28 semanas;
Urinocultura e urina tipo 1 (ambos na 1° consulta e no 3° trimestre);
Sorologia para Hepatite B (HbsAg) (1° consulta e 3° trimestre);
Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG (a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível);
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR (1° consulta) e VDRL (3° trimestre);
 Teste rápido diagnóstico anti-HIV (1° consulta);
Anti-HIV (1° consulta e 3°trimestre).
EPF – segundo MS (2012), só deve ser realizado no pré-natal se houver indicação clínica como, por exemplo, anemia (Hb <11g/dl);
USG – não é exame obrigatório, pois não existe comprovação cientifica de que, rotineiramente realizada, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Quando houver disponibilidade, deve-se realiza-la, pois permite a confirmação da idade gestacional, do número de fetos, acompanhamento do crescimento fetal, detecção de patologias do líquido amniótico e malformações fetais.
Só são obrigatórios, segundo o MS, exames cuja doença possa sofrer intervenções e seu prognóstico alterado. Desta forma, sorologia para rubéola, hepatite C, herpes, citomegalovírus não devem ser solicitados rotineiramente.
Ganho de peso
Uma avaliação antropométrica é necessária durante o pré-natal. O método rápido e simples é o Índice de Massa Corpórea (IMC), obtido dividindo-se o peso pré-gestacional (em kg) pelo quadrado da altura (em m²). Um valor entre 25 e 26 kg/m² caracteriza sobrepeso e maior ou igual a 30 kg/m² define obesidade; entre 18,5 e 24,9 kg/m², a gestante é considerada com peso adequado, e com menos de 18,5 kg/m² apresenta baixo peso.
Para as grávidas com peso adequado, espera-se um ganho ponderal em torno de 11,5 até 16 kg durante a gestação. Para as obesas, o ganho ponderal deve ser entre 5 a 9 kg, as pacientes com sobrepeso devem apresentar ganho entre 7 e 11,5 kg e as com baixo peso entre 12,5 e 18 kg.
O ganho de peso no primeiro trimestre deve ser entre 0,5 e 2 kg para todas as gestantes. No segundo e no terceiro trimestres, recomenda-se um ganho de peso semanal de 0,5 kg para gestantes com baixo peso, 0,4 kg para mulheres com peso adequado, 0,3 kg para pacientes com sobrepeso e 0,2 kg nos casos gestantes com obesidade.
Ácido fólico, ferro e outras vitaminas
A suplementação de ferro deve ser prescrita para a gestante e mantida durante o período de amamentação. O ferro é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas de forma satisfatória apenas pela dieta. Se o ferro não for reposto, praticamente todas as gestantes terão depleção de suas reservas e grande parte desenvolverá anemia ferropriva, que é a anemia patológica mais frequente em grávidas. Além disso, a depleção de ferro pode levar a alterações imunológicas, alterações no metabolismo dos hormônios tireoidianos e na função dos músculos lisos e/ou estriados.
Recomenda-se uma reposição de 30 a 60 mg de ferro elementar por dia, de 20 semanas gestacionais ao término da lactação ou até o 2°-3° mês pós-parto, para as não lactantes. A reposição de ferro não é indicada caso a paciente possua hemoglobina maior que 11 g/dl e não apresente fatores de risco para anemia. O ferro precisa ser administrado na forma de sulfato ferroso para que possa ter adequada absorção intestinal. Assim, as doses de sulfato ferroso se relacionam com ferro elementar da seguinte forma:
● 30 mg de ferro elementar equivale a 150 mg de sulfato ferroso;
● 40 mg de ferro elementar equivale a 200 mg de sulfato ferroso;
● 60 mg de ferro elementar equivale a 300 mg de sulfato ferroso.
De acordo com o Ministério da Saúde, a suplementação de ferro deve ser orientada pelos níveis de hemoglobina durante a gravidez:
Hemoglobina 11 g/dl – ausência de anemia: manter a suplementação de uma drágea de 200 mg de sulfato ferroso/dia (40 mg/dia de ferro elementar), a partir da 20ª semana devido à maior intolerância digestiva no início da gravidez. Recomenda-se ingestão antes das refeições.
Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl – diagnóstico de anemia leve a moderada: solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), normalmente cinco drágeas de sulfato ferroso (200 mg) por dia, por via oral: duas pela manhã, duas à tarde e uma à noite, uma hora antes das principais refeições;
Uma nova dosagem de hemoglobina deve ser feita entre 30 e 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (uma drágea ao dia) e repetir o exame no terceiro trimestre. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré-natal de alto risco;
Hemoglobina < 8 g/dl – diagnóstico de anemia grave: a gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.
Durante a gravidez ocorre uma queda dos níveis de ácido fólico, porém raramente uma anemia megaloblástica se instala. Mesmo assim, a reposição desta vitamina é recomendada, pois a sua deficiênciaestá comprovadamente associada a defeitos do tubo neural, como espinha bífida, encefalocele e anencefalia. Na população geral, a reposição de 0,4 mg/dia três meses antes da concepção é capaz de reduzir a incidência de defeitos do tubo neural e abortamento, enquanto para grupos de alto risco, como usuárias de anticonvulsivantes ou pacientes com história prévia deste tipo de defeito, a dose necessária é dez vezes maior (4 mg/dia). Estas dosagens, no entanto, dificilmente são encontradas comercialmente e o Ministério da Saúde recomenda iniciar a dose de 5 mg/dia três meses antes da gestação, mantendo a reposição até o fim do primeiro trimestre. Alguns autores recomendam a manutenção da reposição durante toda a gravidez.
A suplementação de complexos vitamínicos, no período pré-gestacional ou no primeiro trimestre, não previne abortamentos precoces, tardios ou perdas fetais. Não há evidências capazes de recomendar a suplementação rotineira de vitaminas C, D ou E na gestação. A vitamina A, quando utilizada em altas doses (> 10.000 U/dia) é teratogênica e a suplementação não deve ser rotineira. A alimentação já supre as necessidades diárias e a dose não deve exceder 5.000- 8.000 U/dia.
Cálcio
A demanda deste elemento aumenta cerca de 50% durante a gravidez devido à mineralização do esqueleto fetal. Durante a gestação, as necessidades passam a ser de 1,4 g/dia. Sendo assim, a ingesta de alimentos ricos em cálcio (leite principalmente) deve ser estimulada. A reposição de cálcio parece ser benéfica para prevenção de distúrbios hipertensivos da gravidez em pacientes com baixa ingesta, mas não apresenta efeito na população geral.
Proteína
A placenta e o feto consomem aproximadamente 1 kg de proteína durante a gravidez, sendo que a maioria desse consumo ocorre nos últimos seis meses da gestação. Assim, é necessário aumentar a ingesta proteica da grávida em 5 a 6 g por dia, em relação à sua dieta pré-gestacional.