Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – UE III DEFINIÇÕES • A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, obstrução variável do fluxo aéreo e hiper responsividade das vias aéreas. Em geral, é REVERSÍVEL, mas pode ser grave e até mesmo fatal • Exacerbação da asma: crise de asma que requer tratamento de urgência ou emergência • 10% da população possui história de ataque agudo de asma EPIDEMIOLOGIA • BRASIL: 4,5 – 8,5% da população tem asma • Aproximadamente 115000 internações ao ano • 4a causa de internação hospitalar no país • > 500 mortes ao ano no país (pouco) FATORES PRECIPITANTES • Infecções virais (80%) • Infecções bacterianas • Sinusopatia • Exposição a aeroalérgenos • Exercício físico • Medicações • Estresse emocional • Refluxo gastresofágico AVALIAÇÃO • Realizar história e exame físico dirigidos e rápidos • Tentar estimar a gravidade dos sintomas e a limitação em atividades • Avaliar se existem sinais de anafilaxia • Verificar se existe a presença de fatores preditores para a exacerbação aguda grave • Verificar medicações em uso • Avaliar sinais vitais, nível de consciência, presença de cianose, capacidade de falar e esforço respiratório • Verificar se existe a presença de condições complicadoras como pneumonia, atelectasia e pneumotórax, entre outras ACHADOS CLÍNICOS • TRÍADE: dispneia, opressão torácica e sibilância (há ao menos um desses três em 90% dos casos) • Tosse (>90%) • EXAME FÍSICO: sibilos, roncos, uso da musculatura acessória, pulso paradoxal >15mmHg, hiper ressonância e/ou tempo de expiração forçada DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • ICC (congestão) • DPOC • TEP • Pneumonia • Pneumotórax • Traqueobronquite • Aspiração de corpo estranho (principalmente se o paciente for uma criança e houver sibilo localizado) Obs.: Na presença de sibilo localizado em adultos deve-se suspeitar de tumor • Disfunção de cordas vocais • IVAS (infecção de via aérea superior) QUAIS EXAMES SOLICITAR? • OBJETIVO: os exames escolhidos devem ter como finalidade avaliar a gravidade, necessidade de tratamento rápido e qual tipo de tratamento mais adequado • Espirometria (geralmente indisponível em pronto socorro - PS) ou Peak Flow (maior disponibilidade no PS – avalia o VEF1; ajuda a descobrir a gravidade, logo, auxilia na escolha de tratamento e serve para acompanhar evolução) • Oximetria de pulso (paciente com asma dificilmente tem hipóxia) QUANDO DEVO SOLICITAR RAIO-X DE TÓRAX? Em casos nos quais há: • Febre persistente (sugerindo infecção bacteriana) • Dor torácica • Leucocitose • Hipoxemia • Comorbidades Exacerbação aguda da asma Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – UE III OUTROS EXAMES • GASOMETRIA ARTERIAL VEF1 <50 ou PEAK FLOW <50% do predito • Hemograma • Eletrólitos • Glicemia CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA GRAVE Fala em frases Fala em palavras Permanece sentado Senta-se inclinado Não está agitado Agitado FR aumentada FR >30 irpm Sem uso de musculatura acessória Uso de musculatura acessória FC 100-120 bpm FC>120bpm SatO2 90-95% SatO2<90% PEF>50% PEF<50% CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DE ASMA MUITO GRAVE: risco iminente de PCR (precisa de intubação orotraqueal - IOT) *SONOLÊNCIA * CONFUSÃO MENTAL * TÓRAX SILENTE CASO CLÍNICO Paciente de 47 anos, com antecedente de asma e relato de internação previa em UTI com IOT, faz uso apenas de beta 2 agonista de demanda. Quadro de coriza e tosse há 4 dias com piora da dispneia há 2 dias. Na ausculta apresenta sibilos difusos, FR 32 irpm, FC 110 bpm, SatO2 92% em ar ambiente. Realizada gasometria que indicou: pH 7,29; PaO2 61; PCO2 46,1 COMO DEVO UTILIZAR O2 NESSE PACIENTE? OBJETIVO: manter SO2 93-95% (gestante ou criança > 95%) 1-3 litros de fluxo geralmente são suficientes Monitorização baseada na saturação de O2 BETA 2 AGONISTA INALATÓRIO • Esteio da terapêutica na exacerbação aguda de asma • Fenoterol ou salbutamol 10-20 gotas em SF 0,9% 3-5ml ou 4-8 puffs bombinha com espaçador • Inalação a cada 20 min na primeira hora do tratamento • Sem vantagem no uso contínuo • Se administrado para paciente intubado, dobrar ou triplicar a dose, pois parte fica no circuito IPRATRÓPIO • Outra via de broncodilatação – via muscarínica • Diminui taxas de admissão hospitalar em casos de asma moderada (VEF<50) a grave • Dose única de anticolinérgico associado a beta 2 agonista não teve benefício • Diminuição dos custos associados ao uso de brometo de ipratrópio • Não tem benefício manter se o paciente necessitar de permanência na internação CORTICOIDE • Dose 40-60mg de PREDNISONA ou equivalente é suficiente na maioria dos casos • Considerar EV em casos graves (20-40 de METILPREDNISOLONA 6-6horas) • Curso 5-7 dias • Corticoide inalatório pode ser considerado na alta hospitalar XANTINA • AUMENTO DOS EFEITOS COLATERAIS • NÃO É RECOMENDADO!! SULFATO DE MAGNESIO • Sulfato de magnésio é útil em asma com crise grave ?g EV em 20 min • Uso inalatório é controverso – geralmente não é feito EPINEFRINA • Maior broncodilatador, mas possui muito mais efeitos adversos Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – UE III • Indicado se houver anafilaxia associada BETA 2 AGONISTA PARENTERAL (SC, IM, EV) • TERBUTALINA • 1 AMPOLA SC • Quando a VIA INALATÓRIA NÃO FOR POSSÍVEL: paciente confuso, sonolento, necessidade de IOT OUTRAS MEDICAÇÕES • Antibioticoterapia empírica – sem beneficio • Antagonista de leucotrieno – sem beneficio OBS.: lembrando que se trata da EXACERBAÇÃO AGUDA DE ASMA e não do tratamento da asma em si – não possui benefício na exacerbação! • Heliox – controverso • Halotano – controverso HISTÓRIA -> EXAME FÍSICO (qual a gravidade da crise?) -> SatO2 -> VEF1 ou PEAK FLOW (fornecer tratamento inicial) -> coletar gasometria arterial, se VEF1 < 30-50% ou exacerbações mais graves TRATAMENTO INICIAL • 3 INALAÇÕES DE 20-20MIN – salbutamol 10-20 gotas em 3-5ml • Oxigênio inalatório 1-3 litros para manter SatO2 93-95% • Corticoide sistêmico EXACERBAÇÃO LEVE A MODERADA • VEF1 ou PEF >50% • Exame físico: sintomas leves a moderados • Beta 2 agonista 1-1h • Corticoide EXACERBAÇÃO GRAVE • VEF1 ou PEF < ou igual 50% • Exame físico: sintomas graves-intensos • Beta 2 agonista 1-1h • Anticolinérgico inalatório • Corticoide sistêmico • Considerar sulfato de magnésio EV (após 1h manter VEF1 ou PEF <50) • Considerar corticoide inalatório em altas doses (4x a dose habitual) RESPOSTA INCOMPLETA – MANTER INTERNADO • Falta de resposta clínica satisfatória • VEF1 ou PEF<60% do predito ou da melhor resposta do paciente • SatO2<90 ou muda para <93% • Beta 2 agonista 1-1h • Anticolinérgico inalatório • Corticoide sistêmico • Oxigênio se necessário • Monitorar 1-1h VEF1 ou PEF, SatO2, FC e FR PACIENTE DETERIORANDO – INTERNAR EM UTI • Paciente continua a piorar mesmo com tratamento • Exame físico: sintomas intensos, piorando ou paciente evolui com sonolência, confusão mental ou tórax silente • VEF1 ou PEF<30% • PCO2 > 45mmHg ou PO2<60mmHg • Oxigênio • Beta 2 agonista inalatório + ipratrópio • Corticoide EV • Sulfato de magnésio • IOT + ventilação mecânica RESPOSTA SATISFATÓRIA • Resposta sustentada por 60min • Exame físico sem alterações • VEF1 ou PEF>60 % do predito • SEM DISPNEIA • SatO2>90% FLUXOGRAMA – FOTO CEL INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO • VEF1 ou PEF<40% • Sintomas graves intensos • Condições psicossociais ruins • Uso recente ou atual de corticoide IOT • Pré oxigenação – alto fluxo de O2 mas sem ambuzar o pcte se possível • Quetamina+ succinilcolina são as drogas de escolha p IOT sequência rápida Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – UE III • Propofol (broncodilatador) pode ser usado se não houver a quetamina e o paciente não tiver instabilidade hemodinâmica • Vecurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha para a manutenção (se houver necessidade) • Cuidado com a ventilação ao intubar VENTILAÇÃO MECÂNICA • FR 6-12 irpm • Tempo inspiratório curto • Baixo volume corrente • Volume controlado • FiO2 manter Sat O2>90% PREDITORES DE PIOR PROGNÓSTICO, FATORES DE ALTA LETALIDADE – ASMA QUASE FATAL Paciente com história de IOT por asma Crises graves prévias Mais de 3 visitas ao departamento de emergência no último ano (devido a asma) Uso crônico de corticoide Uso de beta 2 agonista em grande quantidade Progressão rápida dos sintomas Percepção alterada da dispneia Comorbidades cardiovasculares associadas Acesso inadequado aos recursos médicos Má aderência CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR • PEF>60% • Necessidade de inalação maior que 3-4 horas • Ausência de necessidade de drogas parenterais • Capacidade de deambular sem dispneia • Compreensão das medicações das quais fará uso TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO • CLASSIFICAR A GRAVIDADE DE ASMA – resposta de questionários GINA 2021 – em anexo na última página CONCLUSÕES • A asma é uma doença inflamatória crônica e intermitente das vias aéreas, caracterizada por exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, obstrução variável ao fluxo aéreo e hiper responsividade das vias aéreas. Em geral é reversível, mas pode ser grave e fatal • Exacerbações de asma são caracterizadas por piora progressiva dos sintomas, principalmente dispneia, opressão torácica e sibilância, além das variações usuais. Exigem uma mudança de tratamento e, frequentemente, há a necessidade de visita ao departamento de emergência • Infecções virais são responsáveis por cerca de 80% das exacerbações. Sendo rinovírus, influenza e vírus sincicial respiratório, os agentes causadores mais frequentes • Sibilância é um fator preditor de obstrução de vias aéreas, mas sua ausência, principalmente se tórax silente, é sugestiva de insuficiência respiratória aguda • Alteração de estado mental, com confusão ou sonolência, bradicardia, incapacidade de fala e tórax silente indicam parada cardíaca eminente, sendo, nesse caso, necessário proceder com IOT de imediato • Avaliação com prova de função pulmonar ou Peak Flow é fundamental no departamento de emergência • Radiografia de tórax não é rotineiramente indicada para os pacientes com exacerbação aguda de asma • Beta 2 agonista inalatório é o esteio do tratamento da exacerbação e deve ser acrescido de anticolinérgicos em casos moderados e graves • Glicocorticoides devem ser utilizados em praticamente todas as exacerbações agudas de asma por 5 a 7 dias. Já as metilxantinas não apresentam benefício • Sulfato de magnésio deve ser considerado em exacerbações graves • O objetivo da suplementação de oxigênio é manter a saturação maior do que 92%. Em crianças e gestantes o alvo de saturação é acima de 95% • A IOT, uma vez indicada, deve ser realizada prontamente. Quetamina é o sedativo de escolha. • Modo de ventilação controlado, com baixos volumes correntes, FR entre 6-12 irpm e tempo inspiratório curto ajudam a diminuir a hiperinsuflação pulmonar, mesmo à custa de aumentos aceitáveis da PaCo2 Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – UE III
Compartilhar