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Aula de exacerbação aguda da Asma, Prof Juliana - UE III

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Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – UE III 
DEFINIÇÕES 
• A asma é uma doença inflamatória crônica e 
intermitente das vias aéreas, caracterizada por 
exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, 
obstrução variável do fluxo aéreo e hiper 
responsividade das vias aéreas. Em geral, é 
REVERSÍVEL, mas pode ser grave e até mesmo 
fatal 
• Exacerbação da asma: crise de asma que requer 
tratamento de urgência ou emergência 
• 10% da população possui história de ataque agudo 
de asma 
EPIDEMIOLOGIA 
• BRASIL: 4,5 – 8,5% da população tem asma 
• Aproximadamente 115000 internações ao ano 
• 4a causa de internação hospitalar no país 
• > 500 mortes ao ano no país (pouco) 
FATORES PRECIPITANTES 
• Infecções virais (80%) 
• Infecções bacterianas 
• Sinusopatia 
• Exposição a aeroalérgenos 
• Exercício físico 
• Medicações 
• Estresse emocional 
• Refluxo gastresofágico 
AVALIAÇÃO 
• Realizar história e exame físico dirigidos e rápidos 
• Tentar estimar a gravidade dos sintomas e a 
limitação em atividades 
• Avaliar se existem sinais de anafilaxia 
• Verificar se existe a presença de fatores preditores 
para a exacerbação aguda grave 
• Verificar medicações em uso 
• Avaliar sinais vitais, nível de consciência, 
presença de cianose, capacidade de falar e 
esforço respiratório 
• Verificar se existe a presença de condições 
complicadoras como pneumonia, atelectasia e 
pneumotórax, entre outras 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
• TRÍADE: dispneia, opressão torácica e sibilância 
(há ao menos um desses três em 90% dos casos) 
• Tosse (>90%) 
• EXAME FÍSICO: sibilos, roncos, uso da musculatura 
acessória, pulso paradoxal >15mmHg, hiper 
ressonância e/ou tempo de expiração forçada 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• ICC (congestão) 
• DPOC 
• TEP 
• Pneumonia 
• Pneumotórax 
• Traqueobronquite 
• Aspiração de corpo estranho (principalmente se o 
paciente for uma criança e houver sibilo localizado) 
Obs.: Na presença de sibilo localizado em adultos 
deve-se suspeitar de tumor 
• Disfunção de cordas vocais 
• IVAS (infecção de via aérea superior) 
QUAIS EXAMES SOLICITAR? 
• OBJETIVO: os exames escolhidos devem ter como 
finalidade avaliar a gravidade, necessidade de 
tratamento rápido e qual tipo de tratamento mais 
adequado 
• Espirometria (geralmente indisponível em pronto 
socorro - PS) ou Peak Flow (maior disponibilidade 
no PS – avalia o VEF1; ajuda a descobrir a 
gravidade, logo, auxilia na escolha de tratamento e 
serve para acompanhar evolução) 
• Oximetria de pulso (paciente com asma dificilmente 
tem hipóxia) 
QUANDO DEVO SOLICITAR RAIO-X DE TÓRAX? 
Em casos nos quais há: 
• Febre persistente (sugerindo infecção bacteriana) 
• Dor torácica 
• Leucocitose 
• Hipoxemia 
• Comorbidades 
 
Exacerbação aguda da asma 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – UE III 
OUTROS EXAMES 
• GASOMETRIA ARTERIAL VEF1 <50 ou PEAK 
FLOW <50% do predito 
• Hemograma 
• Eletrólitos 
• Glicemia 
CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA 
DE ASMA 
LEVE A MODERADA GRAVE 
Fala em frases Fala em palavras 
Permanece sentado Senta-se inclinado 
Não está agitado Agitado 
FR aumentada FR >30 irpm 
Sem uso de musculatura 
acessória 
Uso de musculatura 
acessória 
FC 100-120 bpm FC>120bpm 
SatO2 90-95% SatO2<90% 
PEF>50% PEF<50% 
 
CLASSIFICAÇÃO DA EXACERBAÇÃO AGUDA DE 
ASMA 
MUITO GRAVE: risco iminente de PCR (precisa de 
intubação orotraqueal - IOT) 
*SONOLÊNCIA 
* CONFUSÃO MENTAL 
* TÓRAX SILENTE 
CASO CLÍNICO 
Paciente de 47 anos, com antecedente de asma e relato 
de internação previa em UTI com IOT, faz uso apenas de 
beta 2 agonista de demanda. 
Quadro de coriza e tosse há 4 dias com piora da dispneia 
há 2 dias. 
Na ausculta apresenta sibilos difusos, FR 32 irpm, FC 110 
bpm, SatO2 92% em ar ambiente. 
Realizada gasometria que indicou: pH 7,29; PaO2 61; 
PCO2 46,1 
COMO DEVO UTILIZAR O2 NESSE PACIENTE? 
OBJETIVO: manter SO2 93-95% (gestante ou criança > 
95%) 
1-3 litros de fluxo geralmente são suficientes 
Monitorização baseada na saturação de O2 
BETA 2 AGONISTA INALATÓRIO 
• Esteio da terapêutica na exacerbação aguda de 
asma 
• Fenoterol ou salbutamol 10-20 gotas em SF 0,9% 
3-5ml ou 4-8 puffs bombinha com espaçador 
• Inalação a cada 20 min na primeira hora do 
tratamento 
• Sem vantagem no uso contínuo 
• Se administrado para paciente intubado, dobrar ou 
triplicar a dose, pois parte fica no circuito 
IPRATRÓPIO 
• Outra via de broncodilatação – via muscarínica 
• Diminui taxas de admissão hospitalar em casos de 
asma moderada (VEF<50) a grave 
• Dose única de anticolinérgico associado a beta 2 
agonista não teve benefício 
• Diminuição dos custos associados ao uso de 
brometo de ipratrópio 
• Não tem benefício manter se o paciente necessitar 
de permanência na internação 
CORTICOIDE 
• Dose 40-60mg de PREDNISONA ou equivalente é 
suficiente na maioria dos casos 
• Considerar EV em casos graves (20-40 de 
METILPREDNISOLONA 6-6horas) 
• Curso 5-7 dias 
• Corticoide inalatório pode ser considerado na alta 
hospitalar 
XANTINA 
• AUMENTO DOS EFEITOS COLATERAIS 
• NÃO É RECOMENDADO!! 
SULFATO DE MAGNESIO 
• Sulfato de magnésio é útil em asma com crise grave 
?g EV em 20 min 
• Uso inalatório é controverso – geralmente não é feito 
EPINEFRINA 
• Maior broncodilatador, mas possui muito mais 
efeitos adversos 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – UE III 
• Indicado se houver anafilaxia associada 
BETA 2 AGONISTA PARENTERAL (SC, IM, EV) 
• TERBUTALINA 
• 1 AMPOLA SC 
• Quando a VIA INALATÓRIA NÃO FOR POSSÍVEL: 
paciente confuso, sonolento, necessidade de IOT 
OUTRAS MEDICAÇÕES 
• Antibioticoterapia empírica – sem beneficio 
• Antagonista de leucotrieno – sem beneficio 
OBS.: lembrando que se trata da EXACERBAÇÃO AGUDA 
DE ASMA e não do tratamento da asma em si – não possui 
benefício na exacerbação! 
• Heliox – controverso 
• Halotano – controverso 
HISTÓRIA -> EXAME FÍSICO (qual a gravidade da 
crise?) -> SatO2 -> VEF1 ou PEAK FLOW (fornecer 
tratamento inicial) -> coletar gasometria arterial, se 
VEF1 < 30-50% ou exacerbações mais graves 
TRATAMENTO 
INICIAL 
• 3 INALAÇÕES DE 20-20MIN – salbutamol 10-20 
gotas em 3-5ml 
• Oxigênio inalatório 1-3 litros para manter SatO2 
93-95% 
• Corticoide sistêmico 
EXACERBAÇÃO LEVE A MODERADA 
• VEF1 ou PEF >50% 
• Exame físico: sintomas leves a moderados 
• Beta 2 agonista 1-1h 
• Corticoide 
EXACERBAÇÃO GRAVE 
• VEF1 ou PEF < ou igual 50% 
• Exame físico: sintomas graves-intensos 
• Beta 2 agonista 1-1h 
• Anticolinérgico inalatório 
• Corticoide sistêmico 
• Considerar sulfato de magnésio EV (após 1h 
manter VEF1 ou PEF <50) 
• Considerar corticoide inalatório em altas doses (4x a 
dose habitual) 
RESPOSTA INCOMPLETA – MANTER INTERNADO 
• Falta de resposta clínica satisfatória 
• VEF1 ou PEF<60% do predito ou da melhor resposta 
do paciente 
• SatO2<90 ou muda para <93% 
• Beta 2 agonista 1-1h 
• Anticolinérgico inalatório 
• Corticoide sistêmico 
• Oxigênio se necessário 
• Monitorar 1-1h VEF1 ou PEF, SatO2, FC e FR 
PACIENTE DETERIORANDO – INTERNAR EM UTI 
• Paciente continua a piorar mesmo com tratamento 
• Exame físico: sintomas intensos, piorando ou 
paciente evolui com sonolência, confusão mental 
ou tórax silente 
• VEF1 ou PEF<30% 
• PCO2 > 45mmHg ou PO2<60mmHg 
• Oxigênio 
• Beta 2 agonista inalatório + ipratrópio 
• Corticoide EV 
• Sulfato de magnésio 
• IOT + ventilação mecânica 
RESPOSTA SATISFATÓRIA 
• Resposta sustentada por 60min 
• Exame físico sem alterações 
• VEF1 ou PEF>60 % do predito 
• SEM DISPNEIA 
• SatO2>90% 
FLUXOGRAMA – FOTO CEL 
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO 
• VEF1 ou PEF<40% 
• Sintomas graves intensos 
• Condições psicossociais ruins 
• Uso recente ou atual de corticoide 
IOT 
• Pré oxigenação – alto fluxo de O2 mas sem 
ambuzar o pcte se possível 
• Quetamina+ succinilcolina são as drogas de 
escolha p IOT sequência rápida 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – UE III 
• Propofol (broncodilatador) pode ser usado se não 
houver a quetamina e o paciente não tiver 
instabilidade hemodinâmica 
• Vecurônio é o bloqueador neuromuscular de 
escolha para a manutenção (se houver necessidade) 
• Cuidado com a ventilação ao intubar 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
• FR 6-12 irpm 
• Tempo inspiratório curto 
• Baixo volume corrente 
• Volume controlado 
• FiO2 manter Sat O2>90% 
PREDITORES DE PIOR PROGNÓSTICO, FATORES DE 
ALTA LETALIDADE – ASMA QUASE FATAL 
Paciente com história de IOT por asma 
Crises graves prévias 
Mais de 3 visitas ao departamento de emergência no 
último ano (devido a asma) 
Uso crônico de corticoide 
Uso de beta 2 agonista em grande quantidade 
 Progressão rápida dos sintomas 
Percepção alterada da dispneia 
Comorbidades cardiovasculares associadas 
Acesso inadequado aos recursos médicos 
Má aderência 
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR 
• PEF>60% 
• Necessidade de inalação maior que 3-4 horas 
• Ausência de necessidade de drogas parenterais 
• Capacidade de deambular sem dispneia 
• Compreensão das medicações das quais fará uso 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
• CLASSIFICAR A GRAVIDADE DE ASMA – 
resposta de questionários 
GINA 2021 – em anexo na última página 
CONCLUSÕES 
• A asma é uma doença inflamatória crônica e 
intermitente das vias aéreas, caracterizada por 
exacerbações de dispneia, tosse, sibilos, obstrução 
variável ao fluxo aéreo e hiper responsividade das 
vias aéreas. Em geral é reversível, mas pode ser 
grave e fatal 
• Exacerbações de asma são caracterizadas por piora 
progressiva dos sintomas, principalmente dispneia, 
opressão torácica e sibilância, além das variações 
usuais. Exigem uma mudança de tratamento e, 
frequentemente, há a necessidade de visita ao 
departamento de emergência 
• Infecções virais são responsáveis por cerca de 80% 
das exacerbações. Sendo rinovírus, influenza e vírus 
sincicial respiratório, os agentes causadores mais 
frequentes 
• Sibilância é um fator preditor de obstrução de vias 
aéreas, mas sua ausência, principalmente se tórax 
silente, é sugestiva de insuficiência respiratória 
aguda 
• Alteração de estado mental, com confusão ou 
sonolência, bradicardia, incapacidade de fala e tórax 
silente indicam parada cardíaca eminente, sendo, 
nesse caso, necessário proceder com IOT de 
imediato 
• Avaliação com prova de função pulmonar ou Peak 
Flow é fundamental no departamento de emergência 
• Radiografia de tórax não é rotineiramente indicada 
para os pacientes com exacerbação aguda de asma 
• Beta 2 agonista inalatório é o esteio do tratamento da 
exacerbação e deve ser acrescido de 
anticolinérgicos em casos moderados e graves 
• Glicocorticoides devem ser utilizados em 
praticamente todas as exacerbações agudas de 
asma por 5 a 7 dias. Já as metilxantinas não 
apresentam benefício 
• Sulfato de magnésio deve ser considerado em 
exacerbações graves 
• O objetivo da suplementação de oxigênio é manter a 
saturação maior do que 92%. Em crianças e 
gestantes o alvo de saturação é acima de 95% 
• A IOT, uma vez indicada, deve ser realizada 
prontamente. Quetamina é o sedativo de escolha. 
• Modo de ventilação controlado, com baixos volumes 
correntes, FR entre 6-12 irpm e tempo inspiratório 
curto ajudam a diminuir a hiperinsuflação pulmonar, 
mesmo à custa de aumentos aceitáveis da PaCo2 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – UE III

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