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Aula de Exacerbação aguda da DPOC, Prof Juliana - UE III

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Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
DEFINIÇÕES 
• A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é 
caracterizada por uma obstrução fixa da via aérea (VA) 
causada por enfisema, bronquite crônica ou ambos. 
• É um problema clínico comum e crescente 
• Funcionalmente é caracterizada por redução no 
volume expiratório forçado de primeiro segundo 
(VEF1) <80% do predito após uso de broncodilatador 
ou uma relação do VEF1 sobre a capacidade vital 
forcada (CVF) <70% 
• Os pacientes podem ser classificados em relação à 
DPOC de acordo com a classificação GOLD (Global 
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que 
utiliza critérios espirométricos 
FISIOPATOLOGIA 
 
ESPIROMETRIA 
GRÁFICOS 
 
 
DEFINIÇÕES 
BRONQUITE CRÔNICA 
Tosse produtiva por mais de 3 meses em 2 anos 
consecutivos sem outra causa. Aspecto do paciente: BLUE 
BLOATER (azul inchado) 
ENFISEMA PULMONAR 
(definição anatomopatológica): destruição dos espaços 
distais aos bronquíolos terminais, sem fibrose importante 
associada. Aspecto do paciente: PINK PUFFER (soprador 
rosado) 
- Fibrose indica componente restritivo associado 
EXACERBAÇÃO DE DPOC 
• “Evento agudo caracterizado por um agravamento dos 
sintomas respiratórios do paciente que está além das 
variações normais do dia a dia e que leva a uma 
mudança na medicação” 
• Geralmente inclui uma mudança aguda em um ou mais 
dos seguintes sintomas cardinais: 
1. Aumento da dispneia 
2. Aumento do volume de expectoração 
3. Mudanças nas características do escarro – 
mudança de coloração (branco → amarelado) 
 
 
Exacerbação aguda da DPOC 
 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
ESCALA MRC MODIFICADA 
 
TESTE DE AVALIAÇÃO DA DPOC – CAT 
 - Questionário preenchido pelo paciente – 8 questões – 
sintomas da DPOC que incomodam 
- Avalia o estado de saúde de pacientes com DPOC – 
quantifica o impacto de sintomas comuns na DPOC: tosse, 
catarro, aperto no peito, falta de ar ao subir 
ladeiras/escadas, limitação das atividades domésticas, 
confiança ao sair de casa, sono e energia] 
- A pontuação de cada item varia de 0 a 5 (0: nunca e 5: 
sempre) 
- Quanto maior a pontuação obtida no CAT, pior o estado 
de saúde 
- O ponto de corte ≥ 10 indica estado de saúde 
comprometido. O impacto dos sintomas da DPOC na vida 
dos pacientes pode ser dividido em quatro categorias, com 
base na pontuação obtida no CAT: 
PEQUENO (pontuação no CAT = 1-10) 
MÉDIO (pontuação no CAT = 11-20) 
GRANDE (pontuação no CAT = 21-30) 
MUITO GRANDE (pontuação no CAT = 31-40) 
 
GOLD – FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO 
 
Serve para a escolha do tratamento ideal para cada 
paciente - mais importante para a DPOC crônica do que 
para a exacerbação aguda 
CLASSIFICAÇÃO EM GRUPOS 
GRUPO A – baixo risco, menos sintomas: 0 a 1 
exacerbações por ano e nenhuma hospitalização prévia 
por exacerbação; pontuação CAT <10 ou grau mMRC de 
0 a 1 
GRUPO B – baixo risco, mais sintomas: 0 a 1 
exacerbações por ano e nenhuma hospitalização prévia 
por exacerbação; pontuação CAT ≥10 ou grau mMRC ≥2 
GRUPO C – alto risco, menos sintomas: ≥2 exacerbações 
por ano ou ≥1 hospitalizações por exacerbação; 
pontuação CAT <10 ou mMRC de 0 a 1 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
GRUPO D – alto risco, mais sintomas: ≥2 exacerbações 
por ano ou ≥1 hospitalizações por exacerbação; 
pontuação CAT≥10 ou grau de mMRC ≥2 
EPIDEMIOLOGIA 
• Terceira causa de morte nos EUA 
• > 500000 mortes no mundo por DPOC 
• 7 milhões de brasileiros com DPOC 
• 107000 internações hospitalares/ano 
• Prevalência 15% em tabagistas de longa data 
• Custo médio de tratamento 6000 de dólares ao ano – 
2/3 no Departamento de Emergência (DE) 
• Brasil – 35000 mortes/ano 
SINTOMAS 
• Dispneia progressiva 
• Tosse crônica – pode ser intermitente e não produtiva 
• Chiado recorrente (sibilo à ausculta) 
• Produção de escarro crônica 
• Infecções recorrentes de trato respiratório inferior 
• Epidemiologia positiva 
- Tabagismo atual ou pregresso com alta carga 
tabágica 
- Exposição a queima de biomassa (fogão a lenha, 
exposições ocupacionais) 
- Deficiência de alfa 1 antitripsina (raro) 
- Baixo peso ao nascer 
- Infecções respiratórias na infância 
FATORES DE RISCO 
 
 
PINK PUFFER 
 
BLUE BLOATER 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS – outras 
causas de tosse crônica 
INTRATORÁCICAS 
• Asma, CA de pulmão, tuberculose, bronquiectasias, IC 
E, doença intersticial pulmonar, fibrose cística e tosse 
idiopática 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
EXTRATORÁCICAS 
• Rinite alérgica crônica, síndrome de gotejamento pós 
nasal, síndrome da tosse de vias aéreas superiores, 
DRGE, medicamentos (IECA) 
SINAIS E SINTOMAS NO DEPARTAMENTO DE 
EMERGÊNCIA 
• Tabagismo (quanto maio a exposição maior a chance 
de ter DPOC) 
• >70 maços/ano 
• História de sibilância 
• Expectoração 
• Sibilos 
• Roncos 
• Murmúrio vesicular 
• Dispneia aos esforços 
 
O QUE AVALIAR NO PACIENTE COM 
EXARCEBAÇÃO? 
- Severidade da exacerbação (sinais clínicos de gravidade) 
- Duração dos sintomas 
- Número de exacerbações previas 
- Comorbidades associadas 
- Características da expectoração (aumento, mudança de 
característica) 
- Dor torácica 
- Sintomas constitucionais 
- Tratamento atual 
ACHADOS DE MAIOR GRAVIDADE 
- Uso de musculatura acessória 
- Movimentos paradoxais da parede torácica 
- Aparecimento ou piora da cianose 
- Presença de edema periférico 
- Instabilidade hemodinâmica 
- Sinais de IC direita (cor pulmonale) 
- Alterações sensoriais → confusão mental, agitação, 
sonolência 
- Acidose respiratória 
QUAIS OS POTENCIAIS FATORES PRECIPITANTES? 
INTRAPULMONARES 
- Bronquite aguda (traqueobronquites – infecciosas) 
- Pneumonia 
- Broncoespasmo 
- Edema pulmonar 
- TEP 
- Hipertensão pulmonar 
EXTRAPULMONARES 
- Diminuição do drive respiratório 
- Diminuição da força muscular respiratória 
- Aumento da demanda metabólica 
- Diminuição da tensão atmosférica de O2 
- Arritmia cardíaca 
- Isquemia miocárdica 
QUAIS EXAMES SOLICITAR DO 
DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA? 
• Oximetria de pulso 
• RX de tórax 
• Hemograma – tem leucocitose? Tem Policitemia? 
• Eletrólitos – é comum precisar fazer beta 2 agonistas, 
paciente pode estar desidratado 
• Glicemia – hipoglicemia pode ser a causa de uma 
descompensação 
• Prova de função pulmonar? – espirometria NÃO É 
FEITA EM DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA, 
pois não determina conduta!!!!!!!!!! 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX – retificação do diafragma, 
aumento da distância entre as costelas, aumento do 
diâmetro anteroposterior do tórax– o coração tende a 
retificar (coração em gota) 
 
→ Achados no RX de tórax que podem mudar a conduta: 
pneumonia, pneumotórax, TEP 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX - alguns casos específicos – 
causa da exacerbação não evidente 
 
*RX para todos, TC para alguns* 
ECG - alterações sugestivas de cor pulmonale: desvio de 
eixo para a DIREITA – D1 negativo e avF positivo; 
hipertrofia atrial DIREITA – aumento da amplitude de onda 
P 
 
GASOMETRIA ARTERIAL – indicada para TODOS os 
pacientes com necessidade de INTERNAÇÃO! 
PaO2 <60 e/ou PCO2>45 indicam insuficiência respiratória 
PaO2 <50 e/ou PCO2>70 e pH < 7,3 indicam episódio de 
grande gravidade 
 
 
MANEJO 
CASO CLÍNICO → Paciente de 68 anos, sexo masculino 
com antecedente de enfisema pulmonar fazendo uso de 
broncodilatador de demanda, tabagista 80 anos/maço. 
Procura o DE com quadro de piora da dispneia, tosse com 
expectoração. Ao chegar apresenta FR 30 irpm, FC 100 
bpm, PA 110/702 mmHg. Ausculta respiratória com MV 
positivo e diminuído bilateralmente e roncos e sibilos 
difusos. Foi verificada a saturaçãode Oxigênio que se 
encontrava em 83%. Colhida gasometria arterial que 
demonstrou pH 7,3 PaO2 52 mmHg e PaCO2 de 57 mmHg 
COMO MANEJAR O PACIENTE? 
BETA 2 AGONISTAS INALATÓRIOS E 
ANTICOLINÉRGICOS 
• Nível A de evidência 
• Associação com anticolinérgicos aumenta VEF1 
• Dose máxima de 2,5 mg de fenoterol ou albuterol (10 
gotas) 
• 4 a 6 puffs de salbutamol 
• 3 inalações na primeira hora 
• Depois espaçar para hora em hora 
CORTICOESTEROIDES 
• Uso recomendado em praticamente todas as 
exacerbações agudas 
• Dose recomendada: 40mg de prednisona VO 
• Pode-se considerar metilprednisolona EV 20-60mg a 
cada hora durante as primeiras 72 horas em casos 
graves 
• Estudos demonstraram não haver diferença entre EV 
ou VO 
• Tempo de uso varia de 5-7 dias 
DEVO USAR ANTIBIÓTICOS? 
• Indicados nas exacerbações moderadas a graves (2 
dos 3 sintomas cardinais) ou necessidade de 
ventilação invasiva 
• Etiologias principais: pneumococo, hemófilos, 
moraxela (mais distante), atípicos raros 
• Seleção do tipo de atb: 
GRUPO A: sem fatores de risco 
GRUPO B: presença de fatores de risco 
GRUPO C: risco de infecção por pseudomonas 
GRUPO A: amoxicilina/clavulanato 
GRUPO B E C: quinolona respiratória 
• Considerar antivirais se houverem sinais sugestivos de 
influenza 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
OXIGENOTERAPIA 
• OBJETIVO: manter SatO2 88-92% 
• Usar o menor fluxo possível para atingir esse objetivo 
TRATAMENTO 
 
 
QUANDO INTERNAR? 
Se houver sintomas graves, insuficiência respiratória – 
acidose principalmente, sinais novos como cianose ou 
edema periférico, falha de resposta ao tratamento inicial, 
condições associadas potencialmente sérias e situações 
nas quais o suporte no lar é insuficiente 
QUANDO INDICAR VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA? 
• Dispneia moderada a grave 
• Hipoxemia refrataria 
• pH < 7,35 e/ou PaCO2 > 45mmHg 
• Iniciar com pressão baixa: 
- P insp (IPAP): 8-12 cm H2O 
- P ex (EPAP): 3-5 cm H20 
• Redução de 10% da mortalidade 
• Redução de 30% de necessidade de intubação 
INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO INVASIVA 
• Falência da VNI ou contraindicação 
• Pós PCR 
• Rebaixamento de nível de consciência 
• Períodos de pausa respiratória com rebaixamento de 
nível de consciência 
• Persistente inabilidade para remover secreções 
respiratórias ou aspiração 
• Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a 
cristaloide e droga vasopressora 
• Graves arritmias ventriculares 
MANEJO INICIAL DO VENTILADOR 
• Manter FIO2 para SO2 90-94% e PaO2 60-72mmHg 
• VC 5-6 ml/kg 
• FR 8-12 irpm 
• Pressão de pico <45 cm H2O e pressão de platô 
<30cm H2O 
• Relação I/E: 1/3 
• PEEP inicial: 3-5 cm H2O 
QUANDO INDICAR INTERNAÇÃO EM UTI 
Casos de dispneia severa com pouca resposta ao 
tratamento, alterações do estado mental, hipoxemia com 
PaO2<40mmHg ou acidose respiratória importante 
(pH<7,45), necessidade de ventilação invasiva, 
instabilidade hemodinâmica 
OUTRAS MEDIDAS 
• Monitorar balanço hídrico 
• Considerar uso de profilaxia de TEV 
• Tratar condições associadas 
• Introduzir na alta hospitalar beta-2-agonistas de longa 
duração para os pacientes com indicação 
• Acetilcisteína – não tem benefício/casos selecionados 
• Fisioterapia respiratória – reabilitação respiratória 
durante a internação aumenta mortalidade 
• Sulfato de magnésio EV – não tem benefício 
• Metilxantinas – não recomendadas pois aumentam 
efeitos colaterais 
CONCLUSÕES 
• Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) são frequentes em departamentos de 
emergência (DE) e apresentam taxas de mortalidade 
hospitalar de 10% e de re-hospitalização em 6 meses 
de 50% 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III 
• Exacerbação aguda de DPOC é a caracterizada pelos 
sintomas cardinais: piora da dispneia, aumento e/ou 
alteração da qualidade da expectoração 
• RX de tórax está indicada em todos os pacientes, 
porque frequentemente modifica o planejamento 
terapêutico 
• O esteio do tratamento das exacerbações agudas de 
DPOC são os beta-2-agonistas e os anticolinérgicos

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