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Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III DEFINIÇÕES • A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por uma obstrução fixa da via aérea (VA) causada por enfisema, bronquite crônica ou ambos. • É um problema clínico comum e crescente • Funcionalmente é caracterizada por redução no volume expiratório forçado de primeiro segundo (VEF1) <80% do predito após uso de broncodilatador ou uma relação do VEF1 sobre a capacidade vital forcada (CVF) <70% • Os pacientes podem ser classificados em relação à DPOC de acordo com a classificação GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), que utiliza critérios espirométricos FISIOPATOLOGIA ESPIROMETRIA GRÁFICOS DEFINIÇÕES BRONQUITE CRÔNICA Tosse produtiva por mais de 3 meses em 2 anos consecutivos sem outra causa. Aspecto do paciente: BLUE BLOATER (azul inchado) ENFISEMA PULMONAR (definição anatomopatológica): destruição dos espaços distais aos bronquíolos terminais, sem fibrose importante associada. Aspecto do paciente: PINK PUFFER (soprador rosado) - Fibrose indica componente restritivo associado EXACERBAÇÃO DE DPOC • “Evento agudo caracterizado por um agravamento dos sintomas respiratórios do paciente que está além das variações normais do dia a dia e que leva a uma mudança na medicação” • Geralmente inclui uma mudança aguda em um ou mais dos seguintes sintomas cardinais: 1. Aumento da dispneia 2. Aumento do volume de expectoração 3. Mudanças nas características do escarro – mudança de coloração (branco → amarelado) Exacerbação aguda da DPOC Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III ESCALA MRC MODIFICADA TESTE DE AVALIAÇÃO DA DPOC – CAT - Questionário preenchido pelo paciente – 8 questões – sintomas da DPOC que incomodam - Avalia o estado de saúde de pacientes com DPOC – quantifica o impacto de sintomas comuns na DPOC: tosse, catarro, aperto no peito, falta de ar ao subir ladeiras/escadas, limitação das atividades domésticas, confiança ao sair de casa, sono e energia] - A pontuação de cada item varia de 0 a 5 (0: nunca e 5: sempre) - Quanto maior a pontuação obtida no CAT, pior o estado de saúde - O ponto de corte ≥ 10 indica estado de saúde comprometido. O impacto dos sintomas da DPOC na vida dos pacientes pode ser dividido em quatro categorias, com base na pontuação obtida no CAT: PEQUENO (pontuação no CAT = 1-10) MÉDIO (pontuação no CAT = 11-20) GRANDE (pontuação no CAT = 21-30) MUITO GRANDE (pontuação no CAT = 31-40) GOLD – FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO Serve para a escolha do tratamento ideal para cada paciente - mais importante para a DPOC crônica do que para a exacerbação aguda CLASSIFICAÇÃO EM GRUPOS GRUPO A – baixo risco, menos sintomas: 0 a 1 exacerbações por ano e nenhuma hospitalização prévia por exacerbação; pontuação CAT <10 ou grau mMRC de 0 a 1 GRUPO B – baixo risco, mais sintomas: 0 a 1 exacerbações por ano e nenhuma hospitalização prévia por exacerbação; pontuação CAT ≥10 ou grau mMRC ≥2 GRUPO C – alto risco, menos sintomas: ≥2 exacerbações por ano ou ≥1 hospitalizações por exacerbação; pontuação CAT <10 ou mMRC de 0 a 1 Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III GRUPO D – alto risco, mais sintomas: ≥2 exacerbações por ano ou ≥1 hospitalizações por exacerbação; pontuação CAT≥10 ou grau de mMRC ≥2 EPIDEMIOLOGIA • Terceira causa de morte nos EUA • > 500000 mortes no mundo por DPOC • 7 milhões de brasileiros com DPOC • 107000 internações hospitalares/ano • Prevalência 15% em tabagistas de longa data • Custo médio de tratamento 6000 de dólares ao ano – 2/3 no Departamento de Emergência (DE) • Brasil – 35000 mortes/ano SINTOMAS • Dispneia progressiva • Tosse crônica – pode ser intermitente e não produtiva • Chiado recorrente (sibilo à ausculta) • Produção de escarro crônica • Infecções recorrentes de trato respiratório inferior • Epidemiologia positiva - Tabagismo atual ou pregresso com alta carga tabágica - Exposição a queima de biomassa (fogão a lenha, exposições ocupacionais) - Deficiência de alfa 1 antitripsina (raro) - Baixo peso ao nascer - Infecções respiratórias na infância FATORES DE RISCO PINK PUFFER BLUE BLOATER DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS – outras causas de tosse crônica INTRATORÁCICAS • Asma, CA de pulmão, tuberculose, bronquiectasias, IC E, doença intersticial pulmonar, fibrose cística e tosse idiopática Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III EXTRATORÁCICAS • Rinite alérgica crônica, síndrome de gotejamento pós nasal, síndrome da tosse de vias aéreas superiores, DRGE, medicamentos (IECA) SINAIS E SINTOMAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA • Tabagismo (quanto maio a exposição maior a chance de ter DPOC) • >70 maços/ano • História de sibilância • Expectoração • Sibilos • Roncos • Murmúrio vesicular • Dispneia aos esforços O QUE AVALIAR NO PACIENTE COM EXARCEBAÇÃO? - Severidade da exacerbação (sinais clínicos de gravidade) - Duração dos sintomas - Número de exacerbações previas - Comorbidades associadas - Características da expectoração (aumento, mudança de característica) - Dor torácica - Sintomas constitucionais - Tratamento atual ACHADOS DE MAIOR GRAVIDADE - Uso de musculatura acessória - Movimentos paradoxais da parede torácica - Aparecimento ou piora da cianose - Presença de edema periférico - Instabilidade hemodinâmica - Sinais de IC direita (cor pulmonale) - Alterações sensoriais → confusão mental, agitação, sonolência - Acidose respiratória QUAIS OS POTENCIAIS FATORES PRECIPITANTES? INTRAPULMONARES - Bronquite aguda (traqueobronquites – infecciosas) - Pneumonia - Broncoespasmo - Edema pulmonar - TEP - Hipertensão pulmonar EXTRAPULMONARES - Diminuição do drive respiratório - Diminuição da força muscular respiratória - Aumento da demanda metabólica - Diminuição da tensão atmosférica de O2 - Arritmia cardíaca - Isquemia miocárdica QUAIS EXAMES SOLICITAR DO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA? • Oximetria de pulso • RX de tórax • Hemograma – tem leucocitose? Tem Policitemia? • Eletrólitos – é comum precisar fazer beta 2 agonistas, paciente pode estar desidratado • Glicemia – hipoglicemia pode ser a causa de uma descompensação • Prova de função pulmonar? – espirometria NÃO É FEITA EM DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA, pois não determina conduta!!!!!!!!!! Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III RADIOGRAFIA DE TÓRAX – retificação do diafragma, aumento da distância entre as costelas, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax– o coração tende a retificar (coração em gota) → Achados no RX de tórax que podem mudar a conduta: pneumonia, pneumotórax, TEP TOMOGRAFIA DE TÓRAX - alguns casos específicos – causa da exacerbação não evidente *RX para todos, TC para alguns* ECG - alterações sugestivas de cor pulmonale: desvio de eixo para a DIREITA – D1 negativo e avF positivo; hipertrofia atrial DIREITA – aumento da amplitude de onda P GASOMETRIA ARTERIAL – indicada para TODOS os pacientes com necessidade de INTERNAÇÃO! PaO2 <60 e/ou PCO2>45 indicam insuficiência respiratória PaO2 <50 e/ou PCO2>70 e pH < 7,3 indicam episódio de grande gravidade MANEJO CASO CLÍNICO → Paciente de 68 anos, sexo masculino com antecedente de enfisema pulmonar fazendo uso de broncodilatador de demanda, tabagista 80 anos/maço. Procura o DE com quadro de piora da dispneia, tosse com expectoração. Ao chegar apresenta FR 30 irpm, FC 100 bpm, PA 110/702 mmHg. Ausculta respiratória com MV positivo e diminuído bilateralmente e roncos e sibilos difusos. Foi verificada a saturaçãode Oxigênio que se encontrava em 83%. Colhida gasometria arterial que demonstrou pH 7,3 PaO2 52 mmHg e PaCO2 de 57 mmHg COMO MANEJAR O PACIENTE? BETA 2 AGONISTAS INALATÓRIOS E ANTICOLINÉRGICOS • Nível A de evidência • Associação com anticolinérgicos aumenta VEF1 • Dose máxima de 2,5 mg de fenoterol ou albuterol (10 gotas) • 4 a 6 puffs de salbutamol • 3 inalações na primeira hora • Depois espaçar para hora em hora CORTICOESTEROIDES • Uso recomendado em praticamente todas as exacerbações agudas • Dose recomendada: 40mg de prednisona VO • Pode-se considerar metilprednisolona EV 20-60mg a cada hora durante as primeiras 72 horas em casos graves • Estudos demonstraram não haver diferença entre EV ou VO • Tempo de uso varia de 5-7 dias DEVO USAR ANTIBIÓTICOS? • Indicados nas exacerbações moderadas a graves (2 dos 3 sintomas cardinais) ou necessidade de ventilação invasiva • Etiologias principais: pneumococo, hemófilos, moraxela (mais distante), atípicos raros • Seleção do tipo de atb: GRUPO A: sem fatores de risco GRUPO B: presença de fatores de risco GRUPO C: risco de infecção por pseudomonas GRUPO A: amoxicilina/clavulanato GRUPO B E C: quinolona respiratória • Considerar antivirais se houverem sinais sugestivos de influenza Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III OXIGENOTERAPIA • OBJETIVO: manter SatO2 88-92% • Usar o menor fluxo possível para atingir esse objetivo TRATAMENTO QUANDO INTERNAR? Se houver sintomas graves, insuficiência respiratória – acidose principalmente, sinais novos como cianose ou edema periférico, falha de resposta ao tratamento inicial, condições associadas potencialmente sérias e situações nas quais o suporte no lar é insuficiente QUANDO INDICAR VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA? • Dispneia moderada a grave • Hipoxemia refrataria • pH < 7,35 e/ou PaCO2 > 45mmHg • Iniciar com pressão baixa: - P insp (IPAP): 8-12 cm H2O - P ex (EPAP): 3-5 cm H20 • Redução de 10% da mortalidade • Redução de 30% de necessidade de intubação INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO INVASIVA • Falência da VNI ou contraindicação • Pós PCR • Rebaixamento de nível de consciência • Períodos de pausa respiratória com rebaixamento de nível de consciência • Persistente inabilidade para remover secreções respiratórias ou aspiração • Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a cristaloide e droga vasopressora • Graves arritmias ventriculares MANEJO INICIAL DO VENTILADOR • Manter FIO2 para SO2 90-94% e PaO2 60-72mmHg • VC 5-6 ml/kg • FR 8-12 irpm • Pressão de pico <45 cm H2O e pressão de platô <30cm H2O • Relação I/E: 1/3 • PEEP inicial: 3-5 cm H2O QUANDO INDICAR INTERNAÇÃO EM UTI Casos de dispneia severa com pouca resposta ao tratamento, alterações do estado mental, hipoxemia com PaO2<40mmHg ou acidose respiratória importante (pH<7,45), necessidade de ventilação invasiva, instabilidade hemodinâmica OUTRAS MEDIDAS • Monitorar balanço hídrico • Considerar uso de profilaxia de TEV • Tratar condições associadas • Introduzir na alta hospitalar beta-2-agonistas de longa duração para os pacientes com indicação • Acetilcisteína – não tem benefício/casos selecionados • Fisioterapia respiratória – reabilitação respiratória durante a internação aumenta mortalidade • Sulfato de magnésio EV – não tem benefício • Metilxantinas – não recomendadas pois aumentam efeitos colaterais CONCLUSÕES • Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são frequentes em departamentos de emergência (DE) e apresentam taxas de mortalidade hospitalar de 10% e de re-hospitalização em 6 meses de 50% Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) Prof. Juliana – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA III • Exacerbação aguda de DPOC é a caracterizada pelos sintomas cardinais: piora da dispneia, aumento e/ou alteração da qualidade da expectoração • RX de tórax está indicada em todos os pacientes, porque frequentemente modifica o planejamento terapêutico • O esteio do tratamento das exacerbações agudas de DPOC são os beta-2-agonistas e os anticolinérgicos
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