SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

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PEDRO SANTOS – SAÚDE DA MULHER 
 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
 
DEFINIÇÃO 
A Anovulação Crônica Hiperandrogênica ou Síndrome 
Dos Ovários Policísticos ou Policistose Ovariana (PCO), 
é um conjunto de sinais e sintomas diversos, que 
incluem alterações reprodutivas, endócrinas e 
metabólicas cuja expressão clínica é variável. 
EPIDEMIOLOGIA 
É encontrada em aproximadamente 80% dos casos de 
hiperandrogenismo em mulheres. 
Afeta, em média, 5 a 10% das mulheres em idade 
reprodutiva. 
Pode ser identificada aproximadamente de 30 a 40% 
das pacientes com infertilidade. 
Pode ser identificada em cerca de 90% das pacientes 
com ciclos menstruais irregulares. 
ETIOLOGIA 
Etiologia desconhecida. 
Estudos apontam que a SOP seja consequência de uma 
origem genética multifatorial e poligênica. Em geral, os 
genes supostamente envolvidos estão relacionados 
com a síntese de androgênios e à resistência à insulina. 
FISIOPATOLOGIA 
Exata fisiopatologia não está esclarecida. Entretanto a 
base da fisiopatologia da SOP é o hiperandrogenismo. 
Alterações na liberação pulsátil de GnRH podem 
resultar em aumento relativo na biossíntese e na 
secreção de LH versus FSH. O LH estimula a produção 
androgênica ovariana, enquanto a escassez relativa de 
FSH evita a estimulação adequada da atividade da 
aromatase dentro das células da granulosa, reduzindo, 
consequentemente, a conversão de androgênio em 
estrogênio potente, o estradiol. 
Níveis elevados de androgênios intrafoliculares 
resultam em atresia folicular. Níveis circulantes 
elevados de androgênios contribuem para 
anormalidades nos perfis lipídicos das pacientes e para 
o desenvolvimento de hirsutismo e acne. O aumento 
de androgênios circulantes também pode ter origem 
na glândula adrenal. Os níveis séricos elevados de 
androgênios (principalmente androstenediona) são 
convertidos a estrogênios (principalmente estrona) na 
periferia. Como a conversão ocorre principalmente nas 
células estromais do tecido adiposo, a produção 
estrogênica será maior em pacientes obesas com SOP. 
Essa conversão resulta em retroalimentação crônica do 
hipotálamo e da hipófise, diferentemente das 
flutuações normais na retroalimentação observadas na 
presença de folículos em crescimento com níveis de 
estradiol variando rapidamente. A estimulação de 
endométrio por estrogênios sem oposição pode levar à 
hiperplasia endometrial. 
A resistência insulínica causada por anormalidades 
genéticas e/ou aumento do tecido adiposo contribui 
para a atresia folicular nos ovários e para o 
desenvolvimento da acantose nigricante na pele. 
A ausência de desenvolvimento folicular resulta em 
anovulação e subsequente oligomenorreia ou 
amenorreia. 
É importante observar que a SOP pode se desenvolver 
a partir de disfunção primária de qualquer órgão do 
sistema. Por exemplo, a produção elevada de 
androgênio ovariano pode ser causada por alguma 
anormalidade intrínseca na função enzimática e/ou 
estimulação hipotálamo-hipofisária anormal por LH ou 
FSH. 
ANORMALIDADES DOS COMPARTIMENTOS NA 
FISIOPATOLOGIA DA SOP 
COMPARTIMENTO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE 
Alterações na pulsatilidade do hormônio liberador de 
gonadotrofinas (GnRH) resultam na produção 
preferencial de hormônio luteinizante (LH) em 
detrimento do hormônio folículo estimulante (FSH). 
A hipersecreção de LH resultaria na hiperplasia do 
estroma ovariano e das células da teca, com produção 
aumentada de testosterona e androstenediona. Esses 
esteroides seriam também convertidos em estrogênio 
pela ação das aromatases, que explica o 
hiperestrogenismo presente. 
Pela mesma razão, há uma supressão nos níveis de FSH, 
que não estimularão adequadamente o crescimento de 
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novos folículos no ovário. A concentração de FSH é 
normal ou baixa, o que acarreta uma relação LH/FSH 
aumentada. A proporção LH:FSH aumenta e fica acima 
de 2. 
Resumo: Altera liberação de GnRH; Produz muito LH; 
Hiperplasia das células da Teca; Produz muita 
testosterona e androstenediona; Conversão em 
estrogênio; Hiperestrogenismo. 
COMPARTIMENTO OVARIANO 
Os ovários são as principais fontes de androgênios nas 
pacientes com SOP. No entanto, pode também ocorrer 
uma maior produção de androgênios adrenais. 
A desregulação da enzima formadora de androgênios 
nas adrenais e nos ovários (citocromo P450c17 ou 
CYP17) pode ser o mecanismo central subjacente ao 
hiperandrogenismo. Além disso, foram encontradas 
alterações na atividade tanto da 5 alfa-redutase 
quanto da aromatase. 
O efeito que os androgênios podem fazer é a inibição 
da secreção e pulsatilidade do FSH. Eles ainda, alteram 
os pulsos de GnRH, aumentam os níveis de LH, que 
estimulam as células da teca ovariana a produzirem 
mais androgênios. 
A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de 
estímulo adequado para o crescimento de novos 
folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à 
completa maturação e ovulação. Dessa forma, 
acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao 
ovário o aspecto policístico. 
Sob o estímulo constante do LH, as células da teca 
mantêm a produção de androstenediona e 
testosterona, o que resulta em um aumento da 
produção de andrógenos. 
Os androgênios, em excesso, não sofrem aromatização 
pela falta de FSH e promovem ações intra e 
extraovarianas. No ovário, eles levam ao 
espessamento da albugínea (por proliferação 
fibroblástica) e aceleração da atresia folicular. A nível 
sistêmico, observam-se as manifestações de 
hiperandrogenismo. Além disso, nestas pacientes, a 
seleção do folículo dominante está alterada. Inibidores 
da ação do FSH (como o sistema IGF) parecem ser os 
responsáveis pela diminuição da atividade da 
aromatase ovariana (enzima que transforma 
andrógenos em estrógenos) nas células da granulosa 
de folículos pequenos. Vale lembrar que os folículos 
atrésicos são ricos em inibina B a qual, por sua vez, 
também inibe a secreção hipofisária de FSH. 
Resumo: Androgênios inibem a secreção e 
pulsatilidade do FSH, alteram o pulso de GnRH, 
aumentam o nível de LH; LH estimula as células da teca 
a produzirem mais androgênio (androstenediona e 
testosterona); Baixo FSH resulta em pouca maturação 
folicular; folículos acumulam-se na albugínea; 
Androgênios em excesso não são aromatizados pela 
falta de FSH; Produzem efeito ovariano espessando a 
albugínea e aceleração da atresia folicular; Nível 
sistêmico produzem hiperandrogenismo. 
COMPARTIMENTO ADRENAL 
O compartimento adrenal também participa do 
desenvolvimento da SOP. Embora a enzima CYP17 
hiperfuncionante coexista nos dois ovários e nas 
glândulas suprarrenais, o SDHEA só está aumentado 
em aproximadamente 50% das pacientes com SOP. 
Resumo: leve aumento de SDHEA pela adrenal. 
COMPARTIMENTO PERIFÉRICO 
O componente periférico é constituído pela pele e pelo 
tecido adiposo. 
Além da maior produção de androgênios ovarianos e 
adrenais, a hiperandrogenemia na SOP pode se dever 
a alterações periféricas na sensibilidade, na 
disponibilidade e no clearance dos androgênios. Foram 
encontradas alterações na atividade tanto da 5 alfa-
redutase quanto da aromatase. 
Os androgênios, no tecido periférico, são convertidos 
em estrona (maior aromatização periférica dos 
androgênios). 
Os androgênios em excesso tendem a 5-alfarredução, 
com a formação de di-hidrotestosterona, o androgênio 
mais potente, que não é mais aromatizado em 
estrogênios. Esses metabólicos em excesso inibem a 
aromatase ovariana e a produção de estradiol. 
A presença e a atividade da enzima 5 alfa-redutase na 
pele determina em grande parte a presença ou 
ausência do hirsutismo. 
As atividades da aromatase e da enzima 17 beta-
hidroxiesteroide desidrogenase estão aumentadas nos 
adipócitos, e a aromatização periférica aumenta com o 
peso corporal. 
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Enquanto os níveis de Estradiol (E2) estão no nível da 
fasefolicular, os níveis de Estrona (E1) estão 
aumentados em consequência da aromatização 
periférica da androstenediona. 
Há de um estado hiperestrogênico crônico, com 
inversão da relação E1:E2 (E1 > E2), sem oposição da 
progesterona. 
Resumo: Androgenios periféricos são aromatizados em 
estrona; Androgênios tendem a 5-alfaredução e 
formação de di-hidrotestosterona (mais potente); 
Esses metabólicos inibem a aromatase ovariana e a 
produção de estradiol. 
PAPEL DA OBESIDADE NA FISIOPATOLOGIA DA SOP 
A obesidade é comumente encontrada nas pacientes 
com SOP e pode interferir no processo ovulatório por 
três mecanismos: 
Aumento da aromatização periférica de androgênios 
em estrogênios (estrona); 
Inibição da síntese hepática de SHBG, o que resulta no 
aumento da fração livre de estradiol e testosterona; 
Aumento dos níveis de insulina que, por sua vez, atua 
de forma sinérgica com as gonadotrofinas (LH) e 
estimulam a síntese de androgênios pelas células da 
teca no estroma ovariano. 
PAPEL DA RESISTÊNCIA À INSULINA E 
HIPERINSULINISMO NA FISIOPATOLOGIA DA SOP 
A insulina é hormônio secretado pelas células 
betapancreáticas e apresenta importante função no 
metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. Ela 
atua na captação de glicose pelas células. 
Na resistência insulínica, há menor resposta celular às 
ações biológicas da insulina, principalmente no tecido 
muscular e fígado. A obesidade está relacionada a 
índices mais elevados de resistência insulínica, 
principalmente a obesidade androide. 
Causas: 
 Estímulo da ação do LH sobre os receptores 
ovarianos de insulina e IGF-1. 
 Aumento indireto na amplitude dos pulsos de 
LH. 
 Inibição da síntese de SHBG. 
 Inibição da produção de IGFBP-1. 
Efeitos: 
 Aumento da produção de androgênios. 
 Aumento da disponibilidade de androgênios e 
estrogênios. 
 Aumento da disponibilidade de IGF resultante 
da inibição da produção de IGFBP-1. O IGF-1, 
então, vai atuar nos receptores das células da 
teca. 
A RI pode ser definida como uma insensibilidade 
tecidual à insulina, com consequente aumento da 
quantidade de insulina necessária para obter uma 
resposta normal na glicemia. A hiperinsulinemia 
compensatória, por sua vez, produz várias ações sobre 
os tecidos, que levam ao aumento do nível de 
testosterona livre. Entre suas ações sobre os tecidos 
destacam-se: 
 Acantose nigricans na pele; 
 Aumento da reatividade do endotélio; 
 Diminuição da quantidade de SHBG secretada 
pelos hepatócitos. 
AÇÃO DA INSULINA NA ESTEROIDOGÊNESE 
OVARIANA 
A insulina inibe a produção hepática de SHBG 
(globulina carreadora dos hormônios sexuais) e da 
IGFBP-1 (proteína carreadora do fator de crescimento 
semelhante à insulina-1). Há consequente aumento 
das frações livres hormonais de androgênios e 
estrogênios. Os fatores de crescimento semelhantes à 
insulina (IGF) vão atuar nas células ovarianas. Nos 
ovários existem receptores de IGF-1 e IGF-2, que 
respondem aos estímulos da insulina. Os IGF-1 
parecem ser mais encontrados nas células da teca e, 
quando estimulados, determinam maior produção de 
androgênios neste setor (androstenediona e 
testosterona), dificultando o crescimento folicular e 
resultando em anovulação. Assim, é possível concluir 
que a hiperinsulinemia é capaz de contribuir para o 
hiperandrogenismo ovariano. A conversão periférica 
de androgênios em estrona se mantém, e como a SHBG 
está diminuída, há maior concentração de estrona, que 
estimula a secreção de LH e este, consequentemente, 
estimula as células tecais, fechando um ciclo de 
estímulo hiperandrogênico. 
Além da resistência à insulina, ocorre uma disfunção 
nas células betapancreáticas semelhante à encontrada 
em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 – secreção 
basal de insulina elevada e secreção de insulina 
diminuída no período pós-prandial. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
IRREGULARIDADE MENSTRUAL: 
Oligomenorreia/Amenorreia: Devido ao estado 
anovulatório persistente e, consequentemente, à 
ausência de formação de corpo lúteo, não há produção 
de progesterona e, evidentemente, não ocorre a queda 
da progesterona que desencadeia a menstruação, o 
que resulta na oligomenorreia ou amenorreia, 
perturbações menstruais mais comuns. A grande 
maioria das pacientes só menstrua com a utilização do 
teste da P4 ou com o uso de ACO. 
Sangramento Uterino Não Estrutural por Disfunção 
Ovulatória: Em virtude, ainda, da falta de produção de 
progesterona pela anovulação, as pacientes com SOP 
podem se apresentar com sangramento intenso e 
imprevisível. Nessas mulheres, há estímulo estrogênico 
no endométrio não antagonizado pela progesterona, 
com estimulação proliferativa mitogênica constante. A 
instabilidade do endométrio espessado resulta em 
sangramento com padrão imprevisível. Este efeito em 
longo prazo pode produzir hiperplasia endometrial e, 
até mesmo, carcinoma. 
HIPERANDROGENISMO 
Acne vulgar, seborreia, alopecia androgênica: A 
patogênese da acne vulgar envolve quatro fatores: 
bloqueio da abertura folicular por hiperceratose, 
produção excessiva de sebo, proliferação de 
Propionibacterium acnes comensal e inflamação. Em 
mulheres com hiperandrogenismo, a estimulação 
excessiva dos receptores androgênicos na unidade 
pilossebácea resulta em aumento do sebo que, 
finalmente, causa inflamação e formação do comedão. 
A inflamação provoca o principal efeito colateral em 
longo prazo da acne que consistem nas cicatrizes. 
Assim como no folículo piloso, a testosterona é 
convertida no interior das glândulas sebáceas a seu 
metabólito mais ativo (DHT) pela 5 alfa-redutase. 
Hirsutismo (crescimento de pelos grossos e 
pigmentados (pelos terminais) em regiões onde não 
deveriam existir na mulher (ex.: face, tórax e 
abdome): o aumento nos níveis de androgênios 
desempenha papel importante na determinação do 
tipo e da distribuição de pelos. Dentro de um folículo 
piloso, a testosterona é convertida em Di-
Hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5 alfa-redutase. 
Embora tanto a testosterona como a DHT convertam 
pelos finos, curtos e não pigmentados em pelos 
ásperos, a DHT é mais eficaz que a testosterona. A 
conversão é irreversível e apenas os pelos de áreas 
sensíveis a androgênios são alterados dessa forma em 
pelos terminais. Consequentemente, as áreas mais 
comumente afetadas com excesso de crescimento 
piloso em mulheres com SOP incluem face (lábio 
superior, queixo, costeletas), tórax, linha alba da parte 
inferior do abdome O hirsutismo, assim, resulta do 
aumento da produção de androgênios e da 
sensibilidade cutânea aos androgênios, que depende 
da atividade local da enzima 5 alfa-redutase, a qual é 
determinada geneticamente. Portanto, ambos os 
fatores são importantes na sua fisiopatologia. 
 
Sistema de Pontuação de Ferriman-Gallwey 
É uma escala própria que estipula um somatório de 
pontos para partes específicas do corpo, como face, 
tórax, abdome, genitália, dorso e raiz de coxa. São 
atribuídos pontos para cada região e, quando a 
pontuação é maior ou igual a oito (embora não seja 
consenso), atesta-se a presença de hirsutismo. 
 
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OBESIDADE 
RESISTÊNCIA À INSULINA 
Acantose Nigricans ou Acantose Nigricante: marcador 
cutâneo clássico da resistência insulínica. A RI leva à 
hiperinsulinemia, que provavelmente estimula o 
crescimento de queratinócitos e fibroblastos dérmicos, 
produzindo mudanças características na pele. A 
avaliação histológica revela hiperceratose e 
papilomatose. Assim, a acantose nigricans é uma lesão 
cutânea espessa, pigmentada e aveludada, que pode 
estar presente nas axilas, nuca, abaixo das mamas, face 
interna das coxas e vulva. 
INTOLERÂNCIA À GLICOSE E DIABETES MELLITUS TIPO 
2 
Mulheres com SOP apresentam maior risco de 
intolerância à glicose e DM tipo 2. Estudos 
demonstram disfunçãodas células betapancreáticas, 
independentemente da presença de obesidade, em 
pacientes com SOP. 
DISLIPIDEMIA 
O perfil lipoproteico aterogênico clássico na SOP se 
caracteriza por níveis elevados de lipoproteína de baixa 
densidade (LDL), níveis elevados de triglicerídeos, 
níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade 
(HDL) e aumento na razão entre colesterol total e HDL. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
INFERTILIDADE 
ABORTAMENTO PRECOCE 
Alguns autores sugerem que a insuficiência lútea é 
responsável por estes quadros. Outros sugeriram que 
a resistência insulínica esteja relacionada aos 
abortamentos nessas mulheres. Estudos adicionais são 
necessários para desvendar a explicação para sua 
ocorrência. 
COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ 
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 
A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é mais comum em 
mulheres com SOP e, provavelmente, está relacionada 
com obesidade central e resistência à insulina. Há 
provavelmente uma ligação entre AOS e 
anormalidades metabólicas e hormonais associadas à 
SOP, já que algumas pesquisas evidenciaram um risco 
de apneia do sono 30 a 40 vezes maior em mulheres 
com SOP em comparação com controles de peso 
equivalente. 
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS 
Mulheres com SOP podem se apresentar com diversos 
problemas psicossociais, como ansiedade, depressão, 
baixa autoestima, redução da qualidade de vida e 
imagem corporal negativa. 
SÍNDROME METABÓLICA 
A síndrome metabólica caracteriza-se por resistência à 
insulina, obesidade, dislipidemia aterogênica e 
hipertensão arterial. Essa síndrome associa-se a um 
aumento no risco de Doença Cardiovascular (DCV) e 
DM tipo 2. A prevalência é de aproximadamente 45% 
em mulheres com SOP, em comparação com 4% em 
controles ajustados de acordo com a idade. 
DIAGNÓSTICO 
Em 2003, na cidade de Rotterdam na Holanda, em uma 
reunião de consenso entre a European Society for 
Human Reproductive Medicine (ESHRE) e a American 
Society for Reproductive Medicine (ASRM) - The 
Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus 
Workshop Group, 2004 - foi redefinido o conceito de 
SOP. 
As mulheres afetadas devem apresentar pelo menos 
dois dos seguintes critérios: 
1. Oligo-ovulação ou anovulação; 
2. Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico; 
3. Ovários policísticos identificados ao exame 
ultrassonográfico: 
 ≥ 12 folículos 2 a 9 mm, ou 
 Ovário ≥ 10 cm3. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A SOP representa um diagnóstico de exclusão. Seu 
diagnóstico diferencial abrange afecções que podem 
cursar com hiperandrogenismo. 
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TRATAMENTO 
Em linhas gerais, o tratamento com SOP depende dos 
objetivos e da gravidade da disfunção endócrina da 
paciente: 
Controle da irregularidade menstrual; 
Tratamento do hirsutismo; 
Desejo de gestação; 
Manejo da resistência insulínica. 
 
O algoritmo "Abordagem da Indução da Ovulação em 
Pacientes com SOP" resume a conduta terapêutica nas 
pacientes com aspirações reprodutivas.