TCE EM CRIANÇAS - AULA

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TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO
NA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA
Vale salientar...
- O trauma é a principal causa de morte e invalidez na
população pediátrica a partir do primeiro ano de vida. 
- Mais de 45% das mortes em crianças de 1 a 14 anos são
consequência do politrauma. 
- TCE é a principal causa de óbito nas crianças
politraumatizadas.
TCE designa os diversos
acometimentos desencadeados
por uma força externa ao crânio
e/ou ao cérebro subjacente.
DEFINIÇÃO
Cérebro: estrutura semissólida
vascularizada pelas carótidas
internas e pelas vertebrais; e
drenada pelas veias jugulares
internas.
BRASIL
 TCE é a principal causa de morte de crianças acima de 1 ano
 Presente na maioria das crianças vítimas de trauma
 Responsável por 75% das mortes na infância
EUA
 Incidência de TCE em crianças: > 150 mil/ano com cerca de
7 mil óbitos
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCE SÃO IMPORTANTES PARA
EVITAR GRAVES SEQUELAS!
EPIDEMIOLOGIA
CONCEITOS GERAIS
Dois picos de incidência por faixa etária: 
 Crianças entre 0 e 2 anos
 Adolescentes entre 15 e 18 anos 
Estruturas do crânio ainda são
flexíveis e imaturas, a musculatura
cervical é mais fraca e o tamanho
da cabeça é grande em relação ao
corpo.
Choque do encéfalo com
protuberâncias ósseas
Cisalhamento de estruturas
vasculares e neuronais
Impacto: 
Aceleração X Desaceleração: 
FISIOPATOLOGIA
Lesão primária
FISIOPATOLOGIA
Por impacto
contusões, lacerações,
hematomas
Lesões no couro cabeludo:
Lineares: grandes vasos
Afundamento: dura-máter com
perda liquor, déficit neurológico 
Base do crânio: traumas com
grande impacto. Clássico:
equimose retroauricular ou de
mastoide, sangue atrás da
membrana timpânica, equimose
periorbital
Fraturas da calota craniana:
1.
2.
3.
Perda da consciência
transitória pós-trauma
(interrupção estímulo)
Concussão: Lesões necrohemorrágicas
secundárias à pressão do
encéfalo contra estruturas
ósseas
Contusão:
FISIOPATOLOGIA
Por aceleração e desaceleração
Sangue entre a calota
e a dura-máter
Herniação cerebral
Hematoma extradural:
Evolução lenta
"Síndrome do bebê
sacudido"
Secundário à ruptura das
veias que saem do córtex
para os seios durais
Hematoma subdural:
Leva a irritação meníngea
Hematoma subaracnóidea: Vias axonais
Coma profundo
TC de crânio: hemorragias
puntiformes com edema
cerebral subjacente.
Lesão axonal difusa (LAD):
Obstrução da drenagem
liquórica e hidrocefalia
Hemorragia intraventricular:
FISIOPATOLOGIA
Lesão secundária Cascata de eventos
bioquímicos e celulares que
ocorrem minutos após o
trauma e podem se perpetuar
por meses, levando à lesão e
à morte de células neuronais,
para a qual ainda não há
tratamento.
Hipoxemia;
Hipercapnia; 
Hipocapnia;
Hipotensão arterial (HAS);
Hipertensão intracraniana (HIC);
Crises convulsivas;
Hipertermia e distúrbios hidroeletrolíticos
(mais com o sódio); 
Distúrbios metabólicos (principalmente
com a glicose).
CONCEITOS SOBRE ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO TCE NA INFÂNCIA
Pressão intracraniana (PIC) 
Tecido cerebral (80%), liquor (10%) e
sangue (10%)
Descompensação em TCE grave
Quando se esgotam os mecanismos
de compensação, há aumento da
PIC, diminuindo a perfusão tecidual e
agravando a isquemia
Lactentes: 8 a 10 mmHg; 
Crianças maiores e adultos: 
Valores normais para PIC:
 
 < 15 mmHg
CONCEITOS SOBRE ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO TCE NA INFÂNCIA
Fluxo sanguíneo
cerebral (FCS)
Dentro da faixa de pressão
arterial média (PAM) de 60 a
150 mmHg, há mecanismos
de autorregulação do fluxo
sanguíneo cerebral.
Metabólicos: FSC regulado para manter
constante o fornecimento de oxigênio
Regulação segue a demanda
metabólica
Gases sanguíneos: aumento PaCO2
aumenta FSC
Miogênicos: elevação da PA no vaso ->
estiramento da musculatura lisa e
vasoconstrição reflexa
Neurogênicos: ação dos nervos
perivasculares
CONCEITOS SOBRE ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO TCE NA INFÂNCIA
Existem mecanismos de autorregulação para manter a PPC
independente da PAM
PPC = PAM - PIC = 50 a 60 mmHg
Pressão de perfusão cerebral (PPC)
Nas primeiras 12 a 24 horas após o trauma, o fluxo sanguíneo cerebral
diminui e complicações como hipotensão e hipóxia podem contribuir
ainda mais para a lesão neuronal
EXAMES NEUROLÓGICO
E FÍSICO DA CRIANÇA
Determinação dos sinais vitais
Sinais de fraturas cranianas: equimose
periorbitais (olho em guaxinim) e/ou
equimose periauricular (sinal de Battle)
Hemotímpano
Otorreia ou rinorreia
Fratura complexa (afundamento)
Escala de coma de Glasgow 
Reflexos pupilares à luz
Exame dos nervos cranianos
Movimentação das extremidades
Reflexo de Babinski
Sinal do duplo halo
Queda de dois ou mais pontos na escala de
coma de Glasgow, alterações do ritmo
respiratório, alterações das reações pupilares à
luz, hipóxia ou convulsões
ATENÇÃO!
Tríade de Cushing HIC
aumento da PIC
Todo paciente vítima de TCE deve ser avaliado
em até 15 minutos da entrada na emergência.
EXAMES DE IMAGEM
Raio X de crânio
 TC de crânio sem contraste
Ressonância magnética cerebral
Crianças menores de 2 anos
de idade, e principalmente
abaixo de 12 meses, podem
apresentar um exame
clínico-neurológico normal,
mesmo com alterações
tomográficas que requeiram
tratamento cirúrgico.
Custo X Benefício
O uso indiscriminado da realização de tomografias de crânio para pacientes, mesmo com traumas
mínimos, tem sido motivo de preocupação dos órgãos de saúde pela possibilidade de ocorrência
de câncer e pela exposição do sistema nervoso em desenvolvimento à radiação.
1) Pela gravidade: baseada na escala de coma de Glasgow
2) Pelo mecanismo do trauma: fechada/contusa ou penetrante
3) Pela morfologia:
a) Extracranianas: lacerações do couro cabeludo que podem ser fonte importante de
sangramento e hematomas subgaleais
b) Intracranianas: focais (hematomas extradural, subdural, intraparenquimatosa) ou
difusas (concussão, LAD, edema e ingurgitamento cerebral)
c) Fraturas de crânio: lineares, comunicativas, com afundamento - maior chance de lesão
intracraniana
Tipos de Classificação
da Lesão
13 - 15 lesões leves
9 - 12 moderadas
3 - 8 graves
CLASSIFICAÇÃO
(gravidade)
Glasgow TCE
ECG menor ou igual a 14 OU 
sinais de alteração do estado 
mental OU fratura de crânio 
palpável
Hematoma subgaleal ccipital, 
parietal ou temporal OU perda de 
consciência > 5s OU mecanismo de 
trauma grave OU comportamento 
anormal segundo os pais
TCE LEVE
Não pede TC para 
todos os casos. A 
população pediátrica é 
bem sensível a 
radiação da TC, por isso 
existem fluxogramas 
para determinar se faz 
ou não TC em TCE leve.
< 2 anos
TC recomendada
Sim
Sim
TC X observação
-experiência 
clínica
-achados 
múltiplos
-piora clínica
-<3 meses
Não
Não
TC não 
recomendada
TCE LEVE
 > 2 anos
ECG menor ou igual a 14 OU 
sinais de alteração do estado 
mental OU sinais de fratura de 
base de crânio
Sim
TC recomendada
Historia de perda de consciência OU 
historia de vômitos OU mecanismo 
de trauma grave OU cefaleia 
intensa
Sim
TC X observação
-experiência 
clínica
-achados 
múltiplos
-piora clínica
-Preferência dos 
pais
Não
Não
TC não recomendada
TCE LEVE Tratado de Pediatria 
Baixo risco não possui fatores de risco
não pede TC
 observa por um período de quatro a seis horas e libera para
casa com orientação de retorno para avaliação
Risco moderado o profissional pode decidir sobre realizar a TC ou 
apenas manter observação clínica - quatro a seis 
horas.
Alto risco deve realizar a TC de crânio
cefaleia persistente ou progressiva
 vômitos persistentes 8 horas após o trauma
sonolência, fraqueza ou gestos inábeis 
equilíbrio precário ao deambular 
alteração de comportamento 
convulsão 
corrimento aquoso ou sanguinolento por nariz ou por
ouvido
Na alta, deve haver boa orientação da família para retorno imediato à 
assistência médica, caso ocorra algum destes sintomas:
Raio X??
TCE MODERADO
Todos farão TC
A observação nas primeiras
48 horas deve ser rigorosa,
preferencialmente em UTITCE GRAVE
Há necessidade de 
monitorização da PIC, 
suporte intensivo e 
acompanhamento 
multidisciplinar.
COMPLICAÇÕES
Hipertensão 
intracraniana (HIC)
Herniação cerebral
A hipertensão intracraniana refratária
ocorre em cerca de 42% dos casos de
TCE grave em crianças e está
associada à mortalidade de 29 a 100%
Reavaliar
continuamente:
Nível de consciência
Pupilas
Fraqueza muscular 
Tríade de Cushing 
(bradicardia, bradipneia/ritmo
respiratório e hipertensão arterial)
CONDUTA
A avaliação inicial com diagnóstico das lesões associadas ao trauma deve ser
rápida e sequencial, seguindo os princípios do PALS
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
CABEÇA em posição neutra, ELEVADA A 30° pra
otimizar o retorno venoso (movimentos de rotação
para a direita podem aumentar a PIC mais que para a
esquerda)
Temperatura corporal: NORMOTERMIA (hipotermia
controlada pode ser utilizada para o tratamento da
HIC refratária; hipertermia causa maior consumo
cerebral de O2)
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA: catéter para PAM e PVC
(pressão venosa central) -> tratar agressivamente a
hipotensão (principal fator que agrava o prognóstico)
- Se não houver resposta à expansão com volume: DOPAMINA (5-
15 mcg/kg/min); noradrenalina (0,05-1mcg/kg/min)
- Se houver disfunção ventricular: associar DOBUTAMINA (5-
15mcg/kg/min)
- o HAS pode ser resposta ao aumento da PIC: não corrigir a HAS
sem saber a causa e não usar nitroprussiato de sódio
MANEJO RESPIRATÓRIO: 
Manter Hb>10g/dL e/ou Ht>30%
Lidocaína a 1% (1mg/kg) antes da aspiração da cânula
traqueal
- Se HIC, Glasgow <ou= 8, sofrimento respiratório, hipercapnia,
hipoxemia refratária: IOT
- Manter saturação 02>95% e a PaCO2 aproximadamente 30-
40mmHg (evitar hiperventilação empírica)
Hidratação: 2/3 das necessidades diárias
Glicemia, eletrólitos e osmolaridade sérica: de 6 em 6 horas
Evitar hipo/hiperglicemia
Sódio sérico: 140-150 mEq/L
Suporte nutricional com alimentação do paciente o mais
precoce possível (administrar 30-60% do gasto metabólico
basal)
SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO
Benzodiazepínicos: MIDAZOLAM (0,1 – 0,3 mg/kg/h)
Analgésico efetivo: fentanil* (1 – 3 mcg/kg/h) * reduz QI
Bloqueadores neuromusculares: 
- indicados se HIC grave
- VECURÔNIO (ataque: 0,06 – 0,08 mg/kg; manutenção: 0,02 a 0,03
mg/kg/h)
- ATRACÚRIO (ataque: 0,3 – 0,5 mg/kg; manutenção: 0,2 – 1
mg/kg/h)
CRISES CONVULSIVAS
Ocorre em 10% das crianças com TCE grave
Uso profilático de DIFENIL-HIDANTOÍNA por 7 dias
Na vigência de crise convulsiva:
BZD de ação rápida (DIAZEPAM 0,2 – 0,3 mg/kg/dose)
Manutenção com difenil-hidantoína
Pacientes em uso de bloqueadores musculares devem
realizar eletroencefalograma 
HIC
Manter a PPC em torno de 40-45mmHg nos lactentes e nas
crianças menores, e em 50-55mmHg nas crianças maiores e
nos adolescentes
Limites da PIC para iniciar o tratamento da HIC:
Crianças < 1 ano: maior que 15 mmHg
Crianças de 1 a 8 anos: maior que 18 mmHg
Crianças > 8 anos: maior que 20 mmHg
Recomendações para monitorar PIC:
TCE grave (Glasgow <8) e com TC de crânio alterada 
Reduzir PIC -> HIC
DRENAGEM LIQUÓRICA (paciente com catéter intraventricular)
HIPERVENTILAÇÃO: (se deterioração neurológica aguda) – manter
PaCO2 entre 30 e 35 mmHg (jamais abaixo de 25)
MANITOL: controla elevação da PIC (0,25 – 1 g/kg em bolus por 10min)
FUROSEMIDA: diminui produção de líquor (1mg/kg a cada 6h)
BARBITÚRICOS: controlar HIC refratária em paciente
hemodinamicamente estável (TIOPENTAL 5mg/kg em 10min e em
manutenção de 10-100 mcg/kg/min)
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA: usada em HIC intratável para evitar
morte com herniação cerebral
DEXANABINOL: remove radicais hidroxila e peróxidos (tóxicos), além
de inibir a produção de fator de necrose tumoral; efeito anti-
hipotensor; indicado nas primeiras 6h do TCE
LESÕES SECUNDÁRIAS: PREVENÇÃO
Prevenir e tratar rapidamente a hiponatremia
Reposição volêmica com soluções isosmolares (o que piora a
PIC é a hiposmolaridade e a hiponatremia)
Evitar hipertermia
Não retardar a IOT
Prevenir convulsões com uso de anticonvulsivantes em
pacientes de alto risco, contusão cortical, fratura craniana
deprimida, hematomas intracranianos, ferimentos
penetrantes de crânio, Glasgow <9, crianças <1 ano de idade
Ajustar o aporte de glicose
 - A abordagem da criança politraumatizada requer conhecimento
das características anatômicas, fisiológicas e psicológicas
peculiares das crianças que as diferenciam do adulto (maior
relação cabeça-corpo, ossos do crânio mais finos e SNC menos
mielinizado).
- Necessidade de uma equipe treinada e com conhecimento das
peculiaridades encontradas nas crianças, além da disponibilidade
imediata de equipamentos de tamanho apropriado para a faixa
pediátrica.
- Pensar sempre em uma criança vitimizada perante um quadro de
lesões incompatíveis com o mecanismo de trauma.
PREVENÇÃO
Primária
Secundária
Terciária
Síndrome do bebê sacudido
Traumatismo
craniano violento (TCV)
Geralmente ocorre de forma
proposital ou quando o
cuidador, na tentativa de
acalentar a criança, sacode
repetidamente,
provocando o efeito chicote
cervical
Lactentes são mais
vulneráveis - até cinco anos de
idade
 Hemorragia retiniana
REFERÊNCIAS
PIVA, Jefferson Pedro; GARCIA, Pedro Celiny Ramos. Medicina Intensiva em Pediatria 2ª ed. Editora
Revinter, 2015. 9788537206010.
REIS, Marcelo Conrado dos. Recomendações – Atualização de Condutas em Pediatria nº 70.
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SCHVARTSMAN, Benita G S.; MALUF JUNIOR, Paulo Taufi; CARNEIRO-SAMPAIO, Magda. Pronto-
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TORRE, Fabíola Peixoto Ferreira La; e col. Emergências em Pediatria: Protocolos da Santa Casa - 2ª
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ZEITEL, Raquel de Seixas; FLINTZ, Rosana Andrade; NOGUERAS, Carolina Castro. Traumatismo
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id=1037#:~:text=J%C3%A1%20nesses%20casos%2C%20a%20recomenda%C3%A7%C3%A3o,que
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https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec_70_Emergencias.pdf
http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1037#:~:text=J%C3%A1%20nesses%20casos%2C%20a%20recomenda%C3%A7%C3%A3o,quedas%20menores%20de%20um%20metro