Displasia do desenvolvimento do quadril

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: Ort�pedia e Traumat�l�gia - Sizínio
Displasia do
desenv�lvimento do quadril
Introdução
Conceito:
● Trata-se de um espectro de
anormalidades anatômicas do quadril,
que podem ser congênitas ou após o
nascimento, em que o fêmur proximal, o
acetábulo e a cápsula são defeituosos.
● Condições do quadril: instável, displásico,
subluxado ou luxado.
● Os achados clínicos e radiológicos
dependem do deslocamento.
Tempo de evolução de desenvolvimento e maturidade do
quadril: próximo aos 16 anos.
● O quadril é o centro dos primeiros pontos
de ossificação → diáfise femoral, ílio,
ísquio e púbis.
● Ao redor da articulação do quadril
encontram-se as cartilagens de
crescimento.
Componente femoral:
● Centros de ossificação: cabeça femoral,
trocânter maior e trocânter menor →
desenvolvimento do trocânter menor ao
maior.
Categorias da luxação do quadril:
● Teratológica: ocorre antes do
nascimento e envolve deformidades do
acetábulo, da cápsula e do fêmur
proximal, com outras malformações como
mielomeningocele, artrogripose múltipla
congênita, agenesia lombossacral e
anomalias cromossômicas.
● Neurológica: ocorre por desequilíbrios
musculares pós-natal, como na paralisia
cerebral.
● Típica: que ocorre em crianças normais.
Fatores mecânicos importantes indispensáveis pela
morfologia normal ao final do crescimento:
● Deflexão.
● Carga.
● Esforços musculares.
● Movimentos.
Elementos que interferem na morfologia:
● Cartilagem subcapital: une o núcleo à
metáfise, assegura o comprimento do
colo do fêmur e o crescimento de toda a
sua extremidade superior.
○ Representa 20% do crescimento
definitivo do membro inferior.
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● Cartilagem do trocânter maior: depende
do maciço externo metafisário e da
determinação do ângulo de varização.
○ Ocorre pelas forças de tração, que
dependem do glúteo médio.
○ Enfraquecimento ou paralisia
desse músculo = valgismo do colo
femoral.
● Cartilagem em Y: é responsável pelo
crescimento, pela morfologia do
acetábulo e por 50% do desenvolvimento
da pelve.
Obs: ao nascer, o acetábulo é imaturo, plano e
insuficiente, circundado por estruturas
fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula
articular.
Etiologias
Principais etiologias:
● Hiperlassidão ligamentar.
● Excessiva anteversão femoral.
● Anteversão e ou deficiência acetabular.
● Má posição intrauterina
Em recém-nascidos, há alta suspeita de DDQ em:
● História familiar.
● Oligoidrâmnios.
● Primeiro filho e do sexo feminino.
● Torcicolo.
● Plagiocefalia.
● Pé metatarso varo ou calcâneo-valgo.
● Contratura em extensão dos joelhos.
● Apresentação pélvica.
Obs: a flexão do quadril em posição pélvica ou
cefálica, nos últimos meses de gestação,
associada à frouxidão ligamentar, pode causar
displasia residual ou subluxação → posição
importante como causa de displasia do
desenvolvimento do quadril.
Obs: nessa posição pélvica, o fêmur do feto (em
flexão e rotação externa) pode ser forçado para
fora do acetábulo, predispondo o quadril
instável, subluxado ou luxado.
No recém-nascido, a displasia sem instabilidade
ou luxação é assintomática e o exame físico é
normal.
● O diagnóstico é fortuito e possível apenas
por USG.
● Manobras: barlow e ortolani.
Diagnóstico tardio:
● Ocorre quando a evolução alcança
subluxação e luxação, com sinais de
limitação da abdução.
○ Sinais presentes: sinal de Galeazzi
e sinal de Trendelenburg na idade
da marcha.
Subluxação: perda parcial do contato articular.
● Achados radiográficos: indicação de
hipoplasia do acetábulo e deslocamento
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parcial da cabeça do fêmur, em relação ao
seu encaixe no acetábulo.
Displasia acetabular residual:
● Conceito: displasia que envolve o fêmur
ou o acetábulo, ou ambos.
○ Caso a displasia seja no acetábulo,
a deformidade é mais acentuada.
● Displasia grave: acompanha a subluxação,
podendo causar osteoartrose, que pode
iniciar por volta dos 10 anos.
● Displasia isolada: apresenta sintomas
mais tarde, na vida adulta.
● Objetivo do tratamento: correção da
displasia durante crescimento, para
prevenir osteoartrose.
● Correção da displasia: deve ocorrer o
mais breve possível, assim que for
diagnosticada, durante o tratamento ou o
acompanhamento, que deve ser mantido
até o fim do crescimento.
○ Melhor idade: antes dos 6 meses.
● Complicação: subluxação ou fracasso no
remodelamento articular.
● Controles clínicos e radiográficos devem
ser mantidos até o final do crescimento, e
novas cirurgias podem ser necessárias.
Barlow
Quando o quadril não está luxado, mas é
facilmente luxável.
Técnica:
1. Com a criança em posição supina
(decúbito dorsal) e com o quadril aduzido,
empalmar a coxa entre o polegar e o
indicador.
2. Em seguida, aplica-se uma pressão sobre
o eixo longitudinal do fêmur (no joelho),
tentando luxar a cabeça do fêmur para
fora do acetábulo.
3. Ao mesmo tempo, com o polegar
empurra-se suavemente a coxa em
direção “medial-lateral”, de tal forma que
o quadril luxa-se: quando isso ocorre
chama-se quadril luxável.
4. O examinador busca um movimento de
pistão, que pode ou não ser acompanhado
por um “clic” de saída, constatado na
palpação.
Ortolani
Manobra de redução: teste de redução do
quadril - quando um recém-nascido tem luxação
da articulação coxofemoral, a cabeça femoral é
reduzida no acetábulo com a manobra.
● A criança deve estar em posição supina
(decúbito dorsal).
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● Avalia-se o quadril com uma perna por
vez.
Técnica:
1. Apoia-se uma mão na pelve e com a outra
mão coloca-se o 2° e 3° dedo no trocânter
maior.
2. Faz-se o movimento em flexão 90°,
abdução e rotação externa.
3. Em seguida, se faz uma tração no sentido
longitudinal do fêmur - pressão no
sentido “lateral” para “medial”.
4. Sente-se um som de “clunck”.
Sinal de Peter-Bader
Assimetria das pregas cutâneas inguinais e
glúteas que ocorre nos pacientes com displasia
de quadril, principalmente em luxações
unilaterais.
● Sinal clínico tardio que indica a
desigualdade de comprimento do
membro inferior.
Sinal de Hart
Limitação da abdução do membro inferior
afetado, devido ao encurtamento dos adutores.
● Criança em decúbito dorsal, com as coxas
fletidas a 90° sobre o tronco e as
articulações dos joelhos em flexão toal.
Motivos de preocupação de
displasias
Sintomas: dores e fadiga.
Deformidades: ósseas.
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Claudicação: alterações na marcha.
Sinais clínicos: calosidades, feridas, edemas,
hematomas, equimoses…
Torção - “posição do pé”: em relação a linha de
progressão da marcha.
● Produzida por um conjunto de fatores
que incluem:
○ Versão dos ossos (torção).
○ Frouxidão ou retesamento
ligamentar e capsular.
○ Controle muscular - desequilíbrio
muscular.
Discrepância real dos membros: medição com
fita métrica das espinhas ilíacas anteriores e
inferiores até o maléolo interno.
● Para saber se a diferença é do fêmur ou
da tíbia, coloca-se o bebê em decúbito
dorsal, com joelhos fletidos a 90° e os pés
aplainados na mesa.
● Se o joelho está mais alto, significa
discrepância na tíbia.
● Se o joelho está mais para frente, a
discrepância é no fêmur.
Obliquidade pélvica
Bacia com desequilíbrio ou inclinação.
Pessoas com uma das pernas mais curtas ou
articulações (joelho, quadril) que não se
estendem completamente (flexo articular),
podem gerar obliquidade pélvica através do
“rebaixamento” de um dos lados da bacia.
Avaliação:
● Rotação interna ou externa do pé:
utilizada para avaliar o grau de rotação do
quadril.
● Anteversão femoral: realiza a maior
capacidade de fazer rotação interna do
quadril.
Obs: normalmente a rotação interna é maior em
meninas.
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Valores de RI normais em quadris em extensão:
● Rotação interna ♀ : 15° a 60°.
● Rotação interna ♂ : 25° a 65°.
Valor de RE normal em quadril em extensão:
● Rotação externa: 25° a 65°.
Valores alterados de RI e de RE:
● LEVE:
○ RI 70°-80°.
○ RE 10°-20°.
● MODERADA:
○ RI 80°-90°.
○ RE 0°-10°.
● GRAVE:
○ RI > 90°.
○ RE = 0°.
Exemplificações:● Rotação interna do quadril: 70°
● Rotação externa do quadril: 10°
Ângulo coxa-pé: avalia o grau de torção tibial ou
a deformidade dos pés.. Observa-se o
alinhamento da planta do pé com relação à coxa.
● -5° (-30° / 20°): bebês.
● 10° (-5° / 30°): 8 anos.
● Depois dos 8 anos: a variação do ângulo
coxa-pé é muito pequena.
Diagnóstico
Do nascimento aos 6 meses:
● Recém-nascido: diagnóstico clínico de
pelo teste de Ortolani, e o diagnóstico de
instabilidade, pelo teste de Barlow.
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Outros aspectos sugestivos de DDQ:
● Assimetria de pregas nas coxas e
poplíteas.
● Encurtamento aparente do fêmur → sinal
de Galeazzi positivo.
● Assimetria das pregas inguinais.
● Teste de Ortolani →
Obs: o teste de ortolani pode ser negativo nas
luxações pré-natais ou teratológicas.
Dos 6 meses ao 12 anos:
● Há progressivo deslocamento
posterolateral e cranial da cabeça
femoral.
● Verifica-se:
○ Contratura em adução do quadril
→ a abdução do quadril luxado é
progressivamente limitada.
○ Galeazzi positivo → encurtamento
aparente da coxa.
○ Postura em rotação externa do
MMII → com o quadril e o joelho
em extensão; o membro inferior
fica em rotação externa.
○ Assimetria das pregas glúteas → as
pregas ficam assimétricas e são
mais acentuadas na luxação
unilateral.
Sinais associados até os 2 meses:
● Metatarso varo.
● Pé calcaneovalgo.
● Torcicolo.
● Plagiocefalia.
● Contratura de extensão do joelho.
Sinais sugestivos:
● Pregas poplíteas e dobras da coxa
assimétricas.
● Encurtamento aparente do fêmur
(Galeazzi positivo).
● Assimetria das dobras inguinais.
● "Frouxidão" na extensão do quadril e do
joelho (perda da deformidade de flexão
normal do quadril e do joelho).
● Projeção da linha de Klisic, passando
abaixo do umbigo.
● Ponta do trocânter maior acima da linha
de Nélaton.
Testes para diagnóstico:
● Teste de Barlow positivo → quadril
deslocável.
● Teste de Ortolani positivo →
deslocamento do quadril.
Obs: os testes de Barlow e de Ortolani podem ser
negativos em caso de deslocamentos rígidos
pré-natais e após os 3 meses de vida.
De 3 a 12 meses:
● Limitação da abdução do quadril a 90° de
flexão (contratura progressiva de adução
do quadril).
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● Sinal de Galeazzi positivo.
● Postura de rotação lateral do MMII, com
aparente encurtamento.
● Assimetria marcada das dobras inguinais,
das coxas e das pregas poplíteas.
● Mobilidade de pistão ou sinal de
telescopagem.
● Proeminência lateral do trocânter maior.
● Teste de Ortolani - negativo ou positivo.
Após a idade da marcha:
● Postura com lordose lombar excessiva,
abdome protuberante e trocânter maior
proeminente.
● Trendelenburg positivo.
● Claudicação (andar na ponta do pé).
● Aumento da contratura de adução do
quadril, com joelho valgo compensatório.
Diagnóstico por imagem:
● USG: principal exame de imagem para o
diagnóstico até os 6 meses de vida →
geralmente em posição antero-posterior.
○ A USG identifica as estruturas
cartilaginosas do acetábulo, da
cabeça e do colo do fêmur.
○ Método estático de Graf: analisa o
fêmur proximal e o contorno da
pelve → principal.
■ Mede a displasia
cartilaginosa.
○ Método dinâmico de Harke:
emprega a USG em tempo real,
permitindo a dinamicidade do
exame, com o quadril em
movimento, fundamentando-se
nas manobras de Barlow e
Ortolani.
■ Mede a estabilidade do
quadril.
● Artrografia: evidencia o posicionamento
das partes moles dentro da articulação do
quadril → pode ser substituída pela TC e
pela RNM.
○ Subluxação:
■ Limbus: forçado para cima
e para fora em direção à
fossa ilíaca.
■ Cápsula articular: não está
interposta entre a cabeça
femoral e o acetábulo.
■ Ligamento redondo:
costuma estar ausente.
■ Colo femoral: costuma
estar em vago e
antevertido.
○ Luxação:
■ Limbus: forçado para baixo
e para dentro do acetábulo.
■ Cápsula articular:
geralmente interposta.
■ Ligamento redondo:
costuma estar presente.
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■ Acetábulo: pode parecer
normal, está com a entrada
obstruída pelo limbus nos
aspectos superior e
inferior.
■ Cabeça femoral: parece
normal, apesar da
deformidade em valgo do
colo.
■ Há anteversão após
persistência do
deslocamento.
Outras formas de avaliação por imagem:
● Tomografia computadorizada.
● Ressonância nuclear magnética.
● Artroscopia.
Tipos de quadril conforme a classificação de Graf:
● Tipo I: quadril normal.
○ Ângulo alfa: > 60.
○ Ângulo beta: < 77.
● Tipo II:
○ Posição concêntrica de
imaturidade fisiológica até < 3
meses:
■ Ângulo alfa: 50-60.
■ Ângulo beta: < 77.
○ Ossificação tardia, idade > 3
meses:
■ Ângulo alfa: 50-60.
■ Ângulo beta: < 77.
○ Posição concêntrica com
acetábulo muito deficiente:
■ Ângulo alfa: 43-49.
■ Ângulo beta: < 77.
○ Subluxação:
■ Ângulo alfa: 43-49.
■ Ângulo beta: > 77.
● Tipo III: pequeno grau de deslocamento.
○ Ângulo alfa: < 43.
○ Ângulo beta: > 77.
● Tipo IV: grande grau de deslocamento.
○ Ângulo alfa: imensurável.
○ Ângulo beta: > 77.
Tratamento
De 0 a 6 meses: suspensório de Pavlik → só pode
ser usado até os 6 meses de idade.
● É utilizado para instabilidade com
displasia e para luxação do quadril do RN.
● Tiras anteriores: para manter os quadril
em flexão de 100*.
● Tiras posteriores: para manter o quadril
em abdução, que não deve ser forçado.
● Problemas e complicações com uso de
suspensório de Pavlik:
Vict�ria K. L. Card�so
○ Falha na redução → flexão
insuficiente, interposição de
partes moles e mau uso.
○ Necrose avascular → abdução
exagerada.
○ Desenvolvimento acetabular
retardado → adutores
tensos,interposição de partes
moles e hipotonia.
○ Lesão do nervo femoral → flexão
exagerada e ou uso excessivo.
○ Doença de Pavlik (é uma
iatrogenia).
Obs: a abdução nunca deve ser forçada pelo
estiramento da tira posterior, pois pode causar
necrose avascular da cabeça do fêmur.
De 6 a 12 meses: realização da manobra de redução
incruenta, seguida do uso de aparelho gessado e
depois com aparelho de abdução de Milgram.
Obs: cuidado com a perda da redução no
momento da colocação do gesso.
Após a marcha: faz-se redução do quadril sob
artrografia dinâmica, uso de aparelho gessado e
de Milgram.
Obs: a osteotomia de Salter não está indicada
para crianças < 18 meses.
Após os 3 anos: usa-se a técnica de redução aberta
e encurtamento femoral (com ressecamento) e
seguido de uma placa com parafusos para
estabilização.
● Após a cirurgia também sse usa aparelho
gessado e o aparelho de Milgram.
Principais complicações gerais:
● Reluxação.
● Necrose avascular → iatrogenia.
○ Essa complicação altera o
crescimento da extremidade
proximal do fêmur, causando
encurtamento do colo do fêmur e
deformidade da região, com
consequente artrose prematura.