Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Vict�ria K. L. Card�so Bibli�grafia: End�cardite Infecci�sa - Cardi�papers End�cardite infecci�sa Introdução Conceito: trata-se de uma infecção microbiana da superfície endotelial do coração, normalmente acometendo as valvas cardíacas. Epidemiologia: ● No Brasil, o principal fator de risco para a endocardite é a doença valvar reumática e o agente etiológico mais frequente é o Streptococcus viridans. Classificação de acordo com localização, presença ou ausência de dispositivo intracardíaco: 1. Endocardite do lado esquerdo em valva nativa. 2. Endocardite do lado esquerdo em prótese valvar. ● Precoce < 1 ano após a cirurgia. ● Tardia › 1 ano após a cirurgia. 3. Endocardite do lado direito. 4. Endocardite relacionada a dispositivos → marcapassos ou cardioversores e desfibriladores. Microbiologia da endocardite infecciosa: ● Agentes mais comuns: ○ Estafilococos. ○ Estreptococos. ○ Enterococos (E. faecalis, E. faecium e E. durans). ● Hemoculturas negativas por uso prévio de antibiótico: ○ As hemoculturas podem ficar negativas por vários dias. ○ A maior parte é causada por estreptococos da flora bucal e por estafilococo coagulase-negativo. ● Casos que frequentemente cursam com hemoculturas negativas - agentes fastidiosos como o grupo HACEK: ○ Haemophilus parainfluenzae. ○ H. aphrophilus. ○ H. paraphrophilus. ○ H. influenzae. ○ Actinobacillus actinomycetemcomitans. ○ Cardiobacterium hominis. ○ Eikenella corrodens, Kingella kingae e K. denitrificans), Brucella e fungos. Vict�ria K. L. Card�so ● Casos que sempre cursam com hemoculturas negativas: ○ Bactérias intracelulares → pois não crescem em meios de cultura. ■ Exemplos: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp. e Tropheryma whipplei. ○ Para o diagnóstico etiológico é necessário o uso de outros métodos como testes sorológicos, amplificação de genes ou cultura de células. Quadro clínico Fatores que influenciam no quadro: ● Agente etiológico. ● Presença ou ausência de cardiopatia prévia. ● Uso de próteses valvares. ● Uso de dispositivos intracardíacos. Formas de apresentação: ● Forma aguda, como infecção rapidamente progressiva. ● Forma subaguda. ● Doença crônica → com febre baixa e sintomas inespecíficos que podem confundir a avaliação inicial. Quadro clínico: ● Febre → é o sintoma mais comum (> 90% dos casos). ● Outros sintomas: ○ Calafrios. ○ Anorexia. ○ Perda de peso. ● Idosos: pode ter apresentação atípica, sendo a febre menos comum. Pensar em endocardite no caso de febre + alguns dos seguintes fatores: ● História prévia de endocardite. ● Presença de prótese valvar ou de dispositivo intracardíaco. ● Presença de novo sopro de regurgitação valvar. ● Doença valvar ou congênita preexistente. ● Condições predisponentes → SIDA, imunodeprimidos… ● Predisposição e recente intervenção associada à bacteremia. ● Sinais de ICC. ● Novo distúrbio de condução. ○ BAV de primeiro grau. ○ BAVT. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ● Hemoculturas positivas para patógenos típicos de endocardite. ● Fenômenos vasculares imunológicos, eventos embólicos, manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler… ● Sintomas ou sinais focais neurológicos. ● Evidência de embolia pulmonar, infiltração (endocardite do lado direito). ● Abscessos periféricos (renal, esplênico, cerebral e vertebral). ● Uso de drogas intravenosas Diagnóstico e prognóstico Exame físico: ● Importante: ○ Procurar sinais de embolização periférica. ○ Mudanças na ausculta cardíaca. ○ Avaliação de pulsos e de conjuntivas. ● Achados mais frequentes: ○ Sopro audível do lado esquerdo → presente em mais de 80% dos casos. ○ Aparecimento de um novo sopro. ○ Piora de um sopro preexistente (20% dos casos). ○ B3 em casos de ICC. ○ Presença de nódulos de Osler e manchas de Janeway. ○ Alterações neurológicas → podem ser uma manifestação inicial com déficit focal. ○ Desconforto abdominal por embolizações, infartos ou abscessos. ○ Presença de esplenomegalia. Dica: sempre se deve investigar focos de infecção bucal que podem ser a origem da bacteremia que causou a endocardite. Então, sempre avalia-se com cuidado a cavidade oral do paciente procurando lesões predisponentes. Exames complementares: ● Hemograma ○ Encontra-se anemia em 90% dos casos → padrão hematológico de anemia de doenças crônicas. ○ Casos agudos → leucocitose quase sempre presente e mais raramente, leucopenia associada a @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so esplenomegalia ou a toxicidade por drogas. ○ Provas de atividade inflamatória são positivas VHS e PCR bastante aumentados. ● Provas renais e hepáticas. ○ Hipergamaglobulinemia e hipocomplementemia. ● Fator reumatóide positivo. ● Exame de urina. ○ Há hematúria microscópica, proteinúria, cilindros hemáticos, piúria, cilindros leucocitários e bacteriúria. ● Exames complementares fundamentais para a confirmação do diagnóstico → ecocardiograma e hemoculturas. Obs: os exames laboratoriais: são achados inespecíficos. Diagnóstico histológico: ● Padrão ouro: exame patológico de tecido valvular ou fragmentos embólicos. ○ O padrão-ouro para o diagnóstico de endocardite infecciosa é a avaliação patológica da válvula acometida. Ecocardiograma: ● Importância: ○ Diagnóstico precoce. ○ Predizer riscos de embolização. ○ Identificar outras complicações. ○ Observar a repercussão hemodinâmica da doença e a resposta terapêutica. ○ Indicar procedimentos cirúrgicos e avaliar seus resultados. ● Exame inicial: ecocardiograma transtorácico. ● Outros exames: ecocardiografia transesofágica. ○ Essa ecocardiografia é mais indicada nos casos de endocardite infecciosa, próteses valvares ou de outros dispositivos intracardíacos. Exames de imagem: ● Tomografia computadorizada: ○ Detecta abscessos e pseudoaneurismas. ○ Tem acurácia semelhante a do ecocardiograma transesofágico. ○ É importante para verificar extensão perivalvar. ● Medicina nuclear: ○ F-FDG PET-TC (Tomografia por emissão de pósitrons - tomografia computadorizada com fluorodeso-xiglicose). @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ■ Maior atenção caso haja cirurgia cardíaca prévia. Critérios de Duke: ● Base dos critérios → achados clínicos, ecocardiográficos, biológicos, hemoculturas e sorologias. ● Critérios maiores: ● Hemoculturas positivas: ○ Verificação de agentes típicos de endocardite em duas amostras positivas separadas. ■ Estreptococcus viridans. ■ Streptococcus bovis. ■ Bactérias do grupo HACEK. ■ Staphylococcus aureus. ■ Enterococos adquiridos na comunidade sem evidência de outro foco de infecção. ○ Agentes que podem causar endocardite de forma persistente nas hemoculturas. ■ Duas amostras positivas com pelo menos 12 horas de diferença ou três ou mais amostras positivas. ○ Hemocultura positiva para Coxiella burneii ou IgG > 1�800. ● Métodos de imagem positivos para endocardite: ○ Ecocardiograma: com vegetação, abscesso, fístula, pseudoaneurisma, perfuração de válvula ou folheto de prótese ou nova deiscência parcial de prótese valvar. ○ Atividade anormal no local da válvula protética detectada por 18F-FDG PET/TC ou por leucócitos radiomarcados SPECT/TC. ○ Lesões paravalvulares na TC cardíaca. ● Critérios menores: ○ Fatores predisponentes: uso de drogas intravenosas ou cardiopatia. ○ Febre: > 38 graus. ○ Fenômenos vasculares: embolia arterial, embolia séptica para os pulmões, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e manchas de Janeway. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ○ Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e presença do fator reumatoide. ○ Evidência microbiológica: hemoculturas positivas, mas que não preencham critérios maiores. 3 pontos a mais para os critérios diagnósticos: 1. Identificação de lesões paravalvulares a partir da tomografia cardíaca (TC) → critério maior. 2. Em casos de suspeita de endocardite em prótese, realizar 18F-FDG PET-TC (apenas após 3 meses da prótese) ou usar leucócito radiomarcado SPECT/TC → se positivo, deveser considerado um critério maior. 3. Identificação de eventos embólicos recentes ou de aneurismas infecciosos apenas por imagens (eventos silenciosos) → critério menor. Definição de endocardite infecciosa de acordo com critérios modificados de Duke: ● Critérios patológicos: ○ Microrganismo demonstrado por cultura ou por exame histológico de uma vegetação. ○ Abscesso intracardíaco. ○ Lesões patológicas. ○ Vegetação ou abscesso intracardíaco por exame histológico. ● Critérios clínicos: ○ 2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 critérios menores. ● Endocardite provável: ○ 1 critério maior e 1 critério menor OU 3 critérios menores. ● Endocardite rejeitada: ○ Nenhuma evidência patológica de El na cirurgia ou autópsia. ○ Resolução de sintomas sugestivos de El com antibióticos por menos de 4 dias. ○ Não preenche os critérios de El provável @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so Importante: ● Principais ferramentas diagnósticas: ○ Ecocardiograma transtorácico ou transesofágico, hemoculturas positivas e manifestações clínicas. ○ Quando as culturas sanguíneas são negativas, faz-se estudos microbiológicos. Prognóstico: ● 4 fatores fundamentais: ○ Características do paciente. ○ Presença ou ausência de complicações cardíacas e não cardíacas. ○ Organismo infectante. ○ Achados ecocardiográficos. ● Maior chance de mortalidade: (maior indicação cirúrgica na fase aguda) ○ Pacientes com IC. ○ Complicações perianulares. e/ou ○ EI por S. aureus. ● Outros preditores de pior prognóstico: ○ Pacientes com diabetes, choque séptico, acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia cerebral ou pacientes em hemodiálise. ○ A persistência de hemoculturas positivas 48-72 h após o início do tratamento antibiótico indica infecção não controlada → fator de risco para mortalidade hospitalar. Tratamento: ● Antibioticoterapia→ principal base para o tratamento. ○ Bactericidas e não bacteriostáticos. ○ A associação de antibióticos é mais eficaz que a monoterapia. ○ Principal associação: aminoglicosídeos (ação bactericida sinérgica) + betalactâmicos e glicopeptídeos → via endovenosa. ○ O início do antibiótico não deve ser postergado, então se recomenda dar a primeira dose logo após a coleta das hemoculturas. ● Duração do tratamento: 2 a 6 semanas, dependendo do organismo envolvido. ○ No caso de infecção de prótese valvar: mínimo de 6 semanas. ● Indicação de cirurgia: ○ Preditores de mortalidade: ■ Pacientes que precisam de cirurgia de emergência ou urgência. @p�sitivamed Vict�ria K. L. Card�so ■ Pacientes com choque séptico. ■ Sinais persistentes de infecção. ■ Insuficiência renal. Obs: é mais comum ocorrer insuficiência cardíaca nos casos de endocardite de valva aórtica do que nos casos envolvendo a valva mitral. ● Principais causas de endocardite que tem indicação cirúrgica: ○ Insuficiência cardíaca (indicação mais comum de cirurgia na endocardite). ○ Infecção não controlada apenas por antibióticos (segunda indicação mais comum de cirurgia). ○ Prevenção de tromboembolismo. ● As 3 categorias dos momentos da cirurgia: ○ Emergência → em menos de 24 horas. ○ Urgência → dentro de dias após a indicação, menos que 7 dias. ○ De forma eletiva → após o término de 1 ou 2 semanas de tratamento com antibiótico. Complicações Principais complicações: ● Embolizações ● Alterações neurológicas. ● Complicações esplênicas. ● Manifestações musculoesqueléticas. ● Acometimento renal. Profilaxia: ● Profilaxia antes de procedimentos dentários, esofagianos ou do trato respiratório: ○ Amoxicilina 2 g - VO, 30 a 60 minutos antes dos procedimentos. ● Profilaxia antes de procedimentos gastrointestinais ou geniturinários: ● Ampicilina 2 g - IV, associada a gentamicina 1,5 mg/kg -IV, 30 minutos antes do procedimento. Após 6 horas do procedimento, fazer reforço com ampicilina 1 g - IV. ● Se houver alergia à penicilina - fazer vancomicina 1 g - IV + gentamicina 1,5 mg/kg, IV, 30 minutos antes do procedimento. @p�sitivamed
Compartilhar