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Endocardite

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Vict�ria K. L. Card�so
Bibli�grafia: End�cardite Infecci�sa - Cardi�papers
End�cardite infecci�sa
Introdução
Conceito: trata-se de uma infecção microbiana da
superfície endotelial do coração, normalmente
acometendo as valvas cardíacas.
Epidemiologia:
● No Brasil, o principal fator de risco para a
endocardite é a doença valvar reumática
e o agente etiológico mais frequente é o
Streptococcus viridans.
Classificação de acordo com localização, presença ou
ausência de dispositivo intracardíaco:
1. Endocardite do lado esquerdo em valva
nativa.
2. Endocardite do lado esquerdo em prótese
valvar.
● Precoce < 1 ano após a cirurgia.
● Tardia › 1 ano após a cirurgia.
3. Endocardite do lado direito.
4. Endocardite relacionada a dispositivos →
marcapassos ou cardioversores e
desfibriladores.
Microbiologia da endocardite infecciosa:
● Agentes mais comuns:
○ Estafilococos.
○ Estreptococos.
○ Enterococos (E. faecalis, E.
faecium e E. durans).
● Hemoculturas negativas por uso prévio
de antibiótico:
○ As hemoculturas podem ficar
negativas por vários dias.
○ A maior parte é causada por
estreptococos da flora bucal e por
estafilococo coagulase-negativo.
● Casos que frequentemente cursam com
hemoculturas negativas - agentes
fastidiosos como o grupo HACEK:
○ Haemophilus parainfluenzae.
○ H. aphrophilus.
○ H. paraphrophilus.
○ H. influenzae.
○ Actinobacillus
actinomycetemcomitans.
○ Cardiobacterium hominis.
○ Eikenella corrodens, Kingella
kingae e K. denitrificans), Brucella
e fungos.
Vict�ria K. L. Card�so
● Casos que sempre cursam com
hemoculturas negativas:
○ Bactérias intracelulares → pois
não crescem em meios de cultura.
■ Exemplos: Coxiella burnetii,
Bartonella spp., Chlamydia
spp. e Tropheryma
whipplei.
○ Para o diagnóstico etiológico é
necessário o uso de outros
métodos como testes sorológicos,
amplificação de genes ou cultura
de células.
Quadro clínico
Fatores que influenciam no quadro:
● Agente etiológico.
● Presença ou ausência de cardiopatia
prévia.
● Uso de próteses valvares.
● Uso de dispositivos intracardíacos.
Formas de apresentação:
● Forma aguda, como infecção rapidamente
progressiva.
● Forma subaguda.
● Doença crônica → com febre baixa e
sintomas inespecíficos que podem
confundir a avaliação inicial.
Quadro clínico:
● Febre → é o sintoma mais comum (> 90%
dos casos).
● Outros sintomas:
○ Calafrios.
○ Anorexia.
○ Perda de peso.
● Idosos: pode ter apresentação atípica,
sendo a febre menos comum.
Pensar em endocardite no caso de febre + alguns dos
seguintes fatores:
● História prévia de endocardite.
● Presença de prótese valvar ou de
dispositivo intracardíaco.
● Presença de novo sopro de regurgitação
valvar.
● Doença valvar ou congênita preexistente.
● Condições predisponentes → SIDA,
imunodeprimidos…
● Predisposição e recente intervenção
associada à bacteremia.
● Sinais de ICC.
● Novo distúrbio de condução.
○ BAV de primeiro grau.
○ BAVT.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● Hemoculturas positivas para patógenos
típicos de endocardite.
● Fenômenos vasculares imunológicos,
eventos embólicos, manchas de Roth,
lesões de Janeway, nódulos de Osler…
● Sintomas ou sinais focais neurológicos.
● Evidência de embolia pulmonar,
infiltração (endocardite do lado direito).
● Abscessos periféricos (renal, esplênico,
cerebral e vertebral).
● Uso de drogas intravenosas
Diagnóstico e prognóstico
Exame físico:
● Importante:
○ Procurar sinais de embolização
periférica.
○ Mudanças na ausculta cardíaca.
○ Avaliação de pulsos e de
conjuntivas.
● Achados mais frequentes:
○ Sopro audível do lado esquerdo →
presente em mais de 80% dos
casos.
○ Aparecimento de um novo sopro.
○ Piora de um sopro preexistente
(20% dos casos).
○ B3 em casos de ICC.
○ Presença de nódulos de Osler e
manchas de Janeway.
○ Alterações neurológicas → podem
ser uma manifestação inicial com
déficit focal.
○ Desconforto abdominal por
embolizações, infartos ou
abscessos.
○ Presença de esplenomegalia.
Dica: sempre se deve investigar focos de infecção
bucal que podem ser a origem da bacteremia que
causou a endocardite. Então, sempre avalia-se
com cuidado a cavidade oral do paciente
procurando lesões predisponentes.
Exames complementares:
● Hemograma
○ Encontra-se anemia em 90% dos
casos → padrão hematológico de
anemia de doenças crônicas.
○ Casos agudos → leucocitose quase
sempre presente e mais
raramente, leucopenia associada a
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
esplenomegalia ou a toxicidade
por drogas.
○ Provas de atividade inflamatória
são positivas VHS e PCR bastante
aumentados.
● Provas renais e hepáticas.
○ Hipergamaglobulinemia e
hipocomplementemia.
● Fator reumatóide positivo.
● Exame de urina.
○ Há hematúria microscópica,
proteinúria, cilindros hemáticos,
piúria, cilindros leucocitários e
bacteriúria.
● Exames complementares fundamentais
para a confirmação do diagnóstico →
ecocardiograma e hemoculturas.
Obs: os exames laboratoriais: são achados
inespecíficos.
Diagnóstico histológico:
● Padrão ouro: exame patológico de tecido
valvular ou fragmentos embólicos.
○ O padrão-ouro para o diagnóstico
de endocardite infecciosa é a
avaliação patológica da válvula
acometida.
Ecocardiograma:
● Importância:
○ Diagnóstico precoce.
○ Predizer riscos de embolização.
○ Identificar outras complicações.
○ Observar a repercussão
hemodinâmica da doença e a
resposta terapêutica.
○ Indicar procedimentos cirúrgicos
e avaliar seus resultados.
● Exame inicial: ecocardiograma
transtorácico.
● Outros exames: ecocardiografia
transesofágica.
○ Essa ecocardiografia é mais
indicada nos casos de endocardite
infecciosa, próteses valvares ou de
outros dispositivos intracardíacos.
Exames de imagem:
● Tomografia computadorizada:
○ Detecta abscessos e
pseudoaneurismas.
○ Tem acurácia semelhante a do
ecocardiograma transesofágico.
○ É importante para verificar
extensão perivalvar.
● Medicina nuclear:
○ F-FDG PET-TC (Tomografia por
emissão de pósitrons - tomografia
computadorizada com
fluorodeso-xiglicose).
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
■ Maior atenção caso haja
cirurgia cardíaca prévia.
Critérios de Duke:
● Base dos critérios → achados clínicos,
ecocardiográficos, biológicos,
hemoculturas e sorologias.
● Critérios maiores:
● Hemoculturas positivas:
○ Verificação de agentes
típicos de endocardite em
duas amostras positivas
separadas.
■ Estreptococcus
viridans.
■ Streptococcus bovis.
■ Bactérias do grupo
HACEK.
■ Staphylococcus
aureus.
■ Enterococos
adquiridos na
comunidade sem
evidência de outro
foco de infecção.
○ Agentes que podem causar
endocardite de forma
persistente nas
hemoculturas.
■ Duas amostras
positivas com pelo
menos 12 horas de
diferença ou três ou
mais amostras
positivas.
○ Hemocultura positiva para
Coxiella burneii ou IgG >
1�800.
● Métodos de imagem positivos
para endocardite:
○ Ecocardiograma: com
vegetação, abscesso, fístula,
pseudoaneurisma,
perfuração de válvula ou
folheto de prótese ou nova
deiscência parcial de
prótese valvar.
○ Atividade anormal no local
da válvula protética
detectada por 18F-FDG
PET/TC ou por leucócitos
radiomarcados SPECT/TC.
○ Lesões paravalvulares na
TC cardíaca.
● Critérios menores:
○ Fatores predisponentes: uso de
drogas intravenosas ou
cardiopatia.
○ Febre: > 38 graus.
○ Fenômenos vasculares: embolia
arterial, embolia séptica para os
pulmões, aneurisma micótico,
hemorragia intracraniana,
hemorragia conjuntival e manchas
de Janeway.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Fenômenos imunológicos:
glomerulonefrite, nódulos de
Osler, manchas de Roth e presença
do fator reumatoide.
○ Evidência microbiológica:
hemoculturas positivas, mas que
não preencham critérios maiores.
3 pontos a mais para os critérios diagnósticos:
1. Identificação de lesões paravalvulares a
partir da tomografia cardíaca (TC) →
critério maior.
2. Em casos de suspeita de endocardite em
prótese, realizar 18F-FDG PET-TC (apenas
após 3 meses da prótese) ou usar
leucócito radiomarcado SPECT/TC → se
positivo, deveser considerado um
critério maior.
3. Identificação de eventos embólicos
recentes ou de aneurismas infecciosos
apenas por imagens (eventos silenciosos)
→ critério menor.
Definição de endocardite infecciosa de acordo com
critérios modificados de Duke:
● Critérios patológicos:
○ Microrganismo demonstrado por
cultura ou por exame histológico
de uma vegetação.
○ Abscesso intracardíaco.
○ Lesões patológicas.
○ Vegetação ou abscesso
intracardíaco por exame
histológico.
● Critérios clínicos:
○ 2 critérios maiores OU 1 maior e 3
menores OU 5 critérios menores.
● Endocardite provável:
○ 1 critério maior e 1 critério menor
OU 3 critérios menores.
● Endocardite rejeitada:
○ Nenhuma evidência patológica de
El na cirurgia ou autópsia.
○ Resolução de sintomas sugestivos
de El com antibióticos por menos
de 4 dias.
○ Não preenche os critérios de El
provável
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
Importante:
● Principais ferramentas diagnósticas:
○ Ecocardiograma transtorácico ou
transesofágico, hemoculturas
positivas e manifestações clínicas.
○ Quando as culturas sanguíneas são
negativas, faz-se estudos
microbiológicos.
Prognóstico:
● 4 fatores fundamentais:
○ Características do paciente.
○ Presença ou ausência de
complicações cardíacas e não
cardíacas.
○ Organismo infectante.
○ Achados ecocardiográficos.
● Maior chance de mortalidade: (maior
indicação cirúrgica na fase aguda)
○ Pacientes com IC.
○ Complicações perianulares.
e/ou
○ EI por S. aureus.
● Outros preditores de pior prognóstico:
○ Pacientes com diabetes, choque
séptico, acidente vascular cerebral
isquêmico, hemorragia cerebral ou
pacientes em hemodiálise.
○ A persistência de hemoculturas
positivas 48-72 h após o início do
tratamento antibiótico indica
infecção não controlada → fator
de risco para mortalidade
hospitalar.
Tratamento:
● Antibioticoterapia→ principal base para
o tratamento.
○ Bactericidas e não
bacteriostáticos.
○ A associação de antibióticos é mais
eficaz que a monoterapia.
○ Principal associação:
aminoglicosídeos (ação bactericida
sinérgica) + betalactâmicos e
glicopeptídeos → via endovenosa.
○ O início do antibiótico não deve
ser postergado, então se
recomenda dar a primeira dose
logo após a coleta das
hemoculturas.
● Duração do tratamento: 2 a 6 semanas,
dependendo do organismo envolvido.
○ No caso de infecção de prótese
valvar: mínimo de 6 semanas.
● Indicação de cirurgia:
○ Preditores de mortalidade:
■ Pacientes que precisam de
cirurgia de emergência ou
urgência.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
■ Pacientes com choque
séptico.
■ Sinais persistentes de
infecção.
■ Insuficiência renal.
Obs: é mais comum ocorrer insuficiência cardíaca
nos casos de endocardite de valva aórtica do que
nos casos envolvendo a valva mitral.
● Principais causas de endocardite que
tem indicação cirúrgica:
○ Insuficiência cardíaca (indicação
mais comum de cirurgia na
endocardite).
○ Infecção não controlada apenas
por antibióticos (segunda
indicação mais comum de
cirurgia).
○ Prevenção de tromboembolismo.
● As 3 categorias dos momentos da
cirurgia:
○ Emergência → em menos de 24
horas.
○ Urgência → dentro de dias após a
indicação, menos que 7 dias.
○ De forma eletiva → após o término
de 1 ou 2 semanas de tratamento
com antibiótico.
Complicações
Principais complicações:
● Embolizações
● Alterações neurológicas.
● Complicações esplênicas.
● Manifestações musculoesqueléticas.
● Acometimento renal.
Profilaxia:
● Profilaxia antes de procedimentos
dentários, esofagianos ou do trato
respiratório:
○ Amoxicilina 2 g - VO, 30 a 60
minutos antes dos procedimentos.
● Profilaxia antes de procedimentos
gastrointestinais ou geniturinários:
● Ampicilina 2 g - IV, associada a
gentamicina 1,5 mg/kg -IV, 30 minutos
antes do procedimento. Após 6 horas do
procedimento, fazer reforço com
ampicilina 1 g - IV.
● Se houver alergia à penicilina - fazer
vancomicina 1 g - IV + gentamicina 1,5
mg/kg, IV, 30 minutos antes do
procedimento.
@p�sitivamed

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