Febre de origem indeterminada

Prévia do material em texto

Vict�ria K. L. Card�so
Febre de �rigem indeterminada
Introdução
Conceito geral:
● TAX > 37,8ºC, em várias ocasiões, por no
mínimo 3 semanas e após 1 semana de
investigação hospitalar infrutífera.
● Quanto ao tempo de propedêutica:
○ 3 dias de investigação hospitalar
ou 3 consultas em ambulatório.
Importante - medicações em uso:
● Toda a medicação indispensável deverá
ser suspensa, a não ser que o fármaco seja
de uso indispensável, para se ter certeza
de como a febre se comporta
integralmente.
Classificações da FOI:
● FOI clássica:
○ TAX ≥ 37,8ºC, em várias ocasiões,
por no mínimo 3 semanas sem
diagnóstico, após 3 dias de
investigação hospitalar ou 3
consultas ambulatoriais.
● FOI nosocomial (hospitalar):
○ Para pacientes internados → TAX ≥
37,8ºC, sem infecção ou com
doença incubada à admissão e
ausência de diagnóstico após 3
dias.
■ Apesar de investigação
adequada (incluindo 48h de
cultura microbiológica).
○ Ocorre em situações associadas a
hospitalizações, tais como:
■ Procedimentos cirúrgicos.
■ Sondagem urinária.
■ Intubação endotraqueal.
■ Cateteres.
■ Medicamentos.
■ Imobilização associada à
embolia pulmonar por
repetição.
■ Colite por Clostridium
difficile.
● FOI em pacientes neutropênicos:
○ Neutrófilo < 500 mm³, com febre ≥
37,8ºC e ausência de diagnóstico
após 3 dias.
■ Apesar de investigação
adequada (incluindo pelo
menos 48h de cultura
microbiológica).
● FOI em HIV:
○ Infecção pelo HIV confirmada,
com febre ≥ 37,8ºC e duração ≥ 4
semanas (regime ambulatorial) ou
Vict�ria K. L. Card�so
≥ 3 dias em pacientes internados,
na ausência de diagnóstico.
■ Apesar de investigação
adequada (incluindo pelo
menos 48h de cultura
microbiológica).
○ Nesses casos, as associações são:
■ Infecções oportunistas.
■ Febre pelo próprio HIV.
■ Neoplasias.
■ Reações a drogas.
Obs: na fase aguda do HIV, a febre com outros
sintomas (mialgia, erupção cutânea, cefaléia,
linfadenopatia) ocorre por uma síndrome
semelhante à de mononucleose infecciosa.
Febre no idoso: é como uma subclassificação da
FOI e não uma classificação em si.
● Nos pacientes idosos a febre está ausente
ou de forma mínima em 20-30% dos
casos, até mesmo no caso de infecções
graves.
○ Assim, a febre nesses casos indica
infecção grave e geralmente
bacteriana.
● Quando o paciente idoso é considerado
febril:
○ Temperatura corpórea > 37,2ºC de
forma persistente, caso acima da
temperatura basal.
○ Elevação ≥ 1,3ºC na temperatura
basal, em qualquer sítio.
○ Temperatura oral ou timpânica >
37,2ºC.
○ Temperatura retal > 37,5ºC em
várias ocasiões.
● Abordagem da FOI no idoso:
○ Anamnese e exame físico: devem
ser detalhados e bem feitos,
focando nos sinais e sintomas de
doenças intra-abdominais,
doenças cardíacas, tuberculose,
desordens músculo-esqueléticas e
tumores.
○ Exames complementares:
■ Radiografia de tórax.
■ Exames laboratoriais
básicos.
■ Estudos de imagem do
abdome.
■ Hemoculturas.
■ Ecocardiograma.
○ Importante: todas as drogas
dispensáveis deverão ser
interrompidas.
Etiologia
Principal causa: infecções.
● Seguida de: doenças neoplásicas e
inflamatórias.
Febre factícia: é rara, ocorre principalmente
entre profissionais de saúde e seus familiares do
sexo feminino.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
● O paciente que realiza a indução de febre
precisa de tratamento psiquiátrico.
Hipertermia habitual:
● Ocorre principalmente em mulheres
jovens e com reação psiconeurótica.
● Temperatura entre 37,2ºC e 37,8ºC a
tarde, com queixas vagas e que
desaparecem junto com a remoção do
problema precipitante ou após
administração de tranquilizantes.
Aspectos que sugerem infecção:
● Menor tempo de duração da síndrome
febril.
● Diagnóstico da síndrome infecciosa no
primeiro trimestre de estudo.
● Proteína C-reativa > 100 mg/L →
infecção bacteriana.
● Teste com naproxeno negativo →
infecção bacteriana.
● Leucocitose com desvio à esquerda →
infecção bacteriana.
Aspectos que sugerem neoplasia:
● Maior tempo de duração da síndrome
febril.
○ As neoplasias são mais raras
quando a febre tem duração > 1
ano.
● Diagnóstico após o primeiro trimestre de
estudo.
● Teste com naproxeno positivo → febre de
origem neoplásica.
● Perda de > 1 kg por semana.
● Eosinofilia → pode sugerir helmintose
(principalmente esquistossomose) ou
neoplasia (principalmente doença de
Hodgkin).
Características clínicas
1. Certificar que o paciente tem febre.
2. Realizar um exame clínico sistematizado,
minucioso e repetido sempre que
possível.
3. Excluir doenças potencialmente graves e
tratáveis.
4. Excluir febre por medicamentos.
5. Excluir imunodepressão subjacente.
6. Realizar exames complementares de
qualidade.
7. Pensar em associação de doenças.
8. Definir critérios para a indicação de
terapêutica de prova e laparotomia
exploradora.
9. Estar presente quando outros colegas
forem avaliar e opinar sobre o caso.
10. Manter uma boa relação
médico-paciente.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
Anamnese e exame físico:
● Devem ser completos e repetidos
periodicamente.
○ É importante valorizar os dados da
história, do exame físico ou do
exame complementar
minimamente alterado.
● Anamnese completa e abrangente: não se
limita aos dados orgânicos, inclui
aspectos profissionais, viagens, moradia,
contato com pessoas doentes ou animais
e endemias locais.
○ Outras investigações: história
pregressa, pesquisa de
tratamentos (medicamentos,
transfusões sanguíneas e
acupuntura), doenças anteriores e
cirurgias, inclusive dentárias.
● História familiar: pesquisar sempre
doenças semelhantes às do paciente e
doenças de origem genética.
● Exame físico: pesquisa completa, com
procura de lesões cutâneas (exantemas,
petéquias e nódulos), lesões de
orofaringe, seios paranasais, dentes,
visceromegalias, linfadenomegalias,
massas abdominais ou pélvicas, sopros
cardíacos, exame de fundo de olho, boca,
orofaringe, dentes, região anal e reto.
○ Repete-se diariamente até o
diagnóstico.
Diagnósticos e exames
complementares
Exames complementares:
● Deve-se colher, logo após se reconhecer a
FOI, uma amostra de sangue que será
conservada a 4ºC.
○ Objetivo: comparação futura dos
títulos sorológicos, permitindo
saber se os níveis de anticorpos
estão subindo ou caindo durante a
doença atual.
● Deve-se iniciar os exames dos menos
invasivos aos mais invasivos, de acordo
com a necessidade.
○ Obs: não se deve realizar reações
sorológicas de forma rotineira, por
conta da baixa especificidade de
algumas reações.
● Principais exames a se pedir na FOI:
○ Hemograma e hematoscopia.
○ Velocidade de eritrosedimentação
(30 e 60 min).
○ Gota espessa.
○ Transaminases, fosfatase alcalina
(muito útil), bilirrubinas.
■ Fosfatase → sua elevação
relata acometimento
hepático;
○ Eletroforese de proteínas.
@p�sitivamed
Vict�ria K. L. Card�so
○ Hemoculturas.
○ Exame parasitológico das fezes.
● Teste cutâneo importante: PPD
● Exames de imagem mais importantes:
○ Radiologia: tórax, abdômen,
coluna vertebral, ossos longos,
crânio → pouco úteis; dentes,
seios e paranasais → muito úteis.
○ Ultrassonografia: pesquisa de
massas e coleções líquidas das
regiões cervical, torácica,
abdominal e pélvica.
○ Ecocardiografia: muito útil na
endocardite bacteriana.
○ Tomografia computadorizada:
muito eficiente na detecção de
massas e coleções líquidas no
crânio, tórax, abdômen e pelve.
○ Ressonância magnética: muito
útil, mas com disponibilidade
restrita.
Biópsias:
● As mais pedidas: linfonodos, medula
óssea e hepática.
○ Linfonodos infartados devem ser
sempre biopsiados nesses casos.
● Apenas se realizam biópsias caso haja
evidências da doença.
● Biópsia de medula: realiza-se com
frequência na FOI, mesmo na ausência de
alterações no sangue periférico.
Laparoscopia:
● Apenas em últimas circunstâncias →
muito útil quando há evidências de
doenças intra-abdominais.
Terapêutica de prova:
● Geral: devem ser em condições bem
definidas.
○ Não existe motivo para utilizar a
terapêutica de prova, quando
órgãos vitais, como coração,
pulmão, rins oucérebro, não estão
seriamente comprometidos.
● Indicações - doenças graves:
○ São rapidamente progressivas,
com ameaça à estabilidade de
sistema fisiológico principal.
● Indicações - doenças crônicas:
○ São mais progressivas, mesmo
após propedêutica exaustiva.
○ A maioria das possibilidades
diagnósticas foi excluída, restando
uma ou duas mais prováveis, sendo
que existe tratamento eficaz para
pelo menos uma delas.
@p�sitivamed