Dor Torácica

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MARIANA MARQUES – T29 
CLÍNICA MÉDICA – MÓDULO II 
 
INTRODUÇÃO 
➔ Sintoma + frequente nas unidades de emergência, 
é sinal de alerta para risco iminente de vida. 
➔ A dor torácica é um sintoma que abrange diversas 
patologias na medicina. Ela pode se apresentar em 
diferentes intensidades, formas e cursos 
➔ Possui muitos diagnósticos diferenciais, por isso, é 
necessário: anamnese detalhada + exame físico. 
➔ 20% dos casos de dor torácica são causados por 
síndrome coronariana aguda. 
 
COMO PROCEDER 
➔ Atendimento sistematizado (seguir um roteiro). 
➔ Alta acurácia diagnóstica. 
➔ Reconhecer e tratar doenças graves. 
➔ Escores de risco. 
Observação: o objetivo do atendimento é reduzir a 
morbidade e mortalidade e aumentar a segurança do 
médico. 
 
FISIOPATOLOGIAS DA DOR TORÁCICA 
DOENÇAS CARDÍACAS ISQUÊMICAS: 
➔ Angina estável: quadro de dor no peito típica e 
previsível, que surge quando o paciente faz 
alguma atividade física ou sofre algum estresse 
emocional. A dor desaparece após alguns minutos 
em repouso ou quando o paciente utiliza um 
medicamento dilatador das artérias coronarianas 
➔ Angina instável: consiste na dor torácica que não 
cessa com o repouso que ocorre quando os vasos 
se tornam muito estreitos, tendo como principal 
causa, a aterosclerose, que resulta na obstrução 
aguda de uma artéria coronária sem infarto do 
miocárdio. 
➔ Infarto sem supra de ST: a coronária está 
parcialmente obstruída, diferindo-se da angina 
instável pois nesse caso há elevação enzimática 
devido a morte celular. 
➔ Infarto com supra de ST: a coronária envolvida 
está completamente obstruída. 
IMPORTANTE: Diferença entre infarto com supra de ST e 
angina → se houver elevação enzimática é infarto, pois 
houve morte celular, que acontece somente no infarto, 
deixando de ser angina. 
 
DOENÇAS CARDÍACAS NÃO ISQUÊMICAS: 
➔ Dissecção aguda de aorta: dor forte no peito (dita 
como dor de “rasgar o peito”), que pode causar 
comprometimento dos sinais hemodinâmicos e que 
necessita de intervenção. 
➔ Doença cardíaca valvar: a estenose causa 
resistência à passagem do sangue, gerando 
dispneia, angina e sincope ou as valvas se 
tornarem insuficientes, permitindo o refluxo do 
sangue ejetado, com consequente sobrecarga das 
câmaras cardíacas. 
➔ Pericardite: no ECG, apresenta um supra de ST feliz 
e difuso (presente em todas as derivações, o que 
não ocorre em infarto). 
➔ Miocardite: resultado de um quadro gripal, o 
paciente apresenta dor torácica, com presença de 
supra no ECG. 
Observação: a primeira conduta nas síndromes 
coronarianas agudas deve ser a realização do ECG. 
 
DOENÇAS PLEUROPULMONARES: 
➔ Tromboembolismo pulmonar: consiste na formação 
de um trombo que emboliza e vai até o pulmão, 
podendo ocorrer devido a longas viagens, após 
procedimentos cirúrgicos (em geral ginecológicos e 
ortopédicos) e pelo uso de anticoncepcional 
(alteração na tríade de Virchow). Pode aparecer 
desvio de eixo para direita e sobrecarga de 
ventrículo esquerdo. 
➔ Hipertensão pulmonar: doença rara que faz com 
que a pressão arterial nos pulmões seja mais alta, 
pode causar, além da dor torácica, perda de 
energia, tontura leve hipotensão e cansaço 
progressivo. No ECG, pode apresentar desvio de 
eixo para a direita. 
➔ Pneumotórax hipertensivo: jovem com dor torácica 
súbita e dispneia. 
Dor Torácica 
 
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CLÍNICA MÉDICA – MÓDULO II 
DOENÇAS ESOFÁGICAS: 
➔ Doença do refluxo gastroesofágico: paciente com 
história de dispepsia prévia. 
➔ Espasmo esofágico: distúrbio das ondas rítmicas 
das contrações musculares do esôfago, não causa 
alterações no ECG. 
➔ Esofagite: inflamação no esôfago, que causa dor e 
dificuldade para engolir e dores no peito. 
DOENÇAS GASTROINTESTINAIS: 
➔ Doença ulcerosa péptica: erosão em um segmento 
de mucosa gástrica, que pode ser confundida com 
DAC, pois os sintomas (dor torácica) se manifestam 
após a alimentação. 
➔ Colelitíase/colecistite: geralmente a dor é mais 
localizada no hipocôndrio direito, mas pode 
aparecer difusamente na região precordial. 
➔ Colangite: sintomas principalmente à direita, causa 
dor mais intensa, paciente tem febre e icterícia. 
➔ Pancreatite: causa dor em faixa e apresenta 
aumento da amilase no exame laboratorial. 
DOENÇAS DA PAREDE TORÁCICA: 
➔ Mialgia: a dor pode aparecer em todo o corpo, o 
paciente refere dor ao puxar o ar, ao mudar de 
posição ou ao deitar-se (não acontece somente 
quando faz esforço). 
➔ Lesões ósseas (fraturas ou metástases): lesões que 
afetam nervos do pescoço que inervam o tórax, 
podem gerar dor torácica. 
➔ Doença discal cervical: causa dor cervical com 
irradiação para musculatura do trapézio e peito. 
➔ Fibromialgia: dor muscular difusa, não somente no 
tórax, que ocorre no repouso (não relacionada ao 
esforço). 
➔ Herpes-zóster: pode não apresentar lesão visível, 
geralmente causa dor em queimação que 
acompanha o dermátomo. 
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS: 
➔ Crise ou transtorno de pânico, transtorno de 
ansiedade e depressão: podem ser causas muito 
importantes de dor torácica. 
 
Observação: principais causas da dor torácica em 
ordem crescente de ocorrência são: pulmonares, 
psiquiátricas, cardíacas, gastrointestinais e 
musculoesqueléticas. 
 
CAUSAS POTENCIALMENTE FATAIS 
➔ Dissecção de aorta; 
➔ TEP; 
➔ Pneumotórax hipertensivo; 
➔ Tamponamento cardíaco; 
➔ Ruptura e perfuração esofagiana. 
 
DOR 
• Para avaliação da dor torácica e diagnóstico é 
necessário uma investigação minuciosa da dor, 
além de sintomas associados, patologias de base e 
exames complementares. 
CARACTERÍSTICAS DA DOR: 
INÍCIO DA DOR: 
➔ Começo abrupto está mais associado com casos de 
dissecção aguda de aorta, pneumotórax e 
tromboembolismo pulmonar (pode piorar no 
decorrer do tempo). 
➔ No caso de síndromes coronarianas agudas, o 
inicio da dor é mais gradual que piora no esforço. 
➔ Na angina estável, a dor/desconforto aparece 
apenas quando a demanda de oxigênio aumenta. 
QUALIDADE DA DOR: 
➔ SCA: geralmente relatam um desconforto que pode 
ser em peso, pressão ou aperto, que irradia para 
membros superiores e que pioram ao exercício. 
➔ Dissecção aguda de aorta: se apresenta como um 
“rasgo” no peito, geralmente retroesternal, mas 
pode irradiar para abdome, peito e dorso. 
➔ TEP: pode se apresentar com diferentes tipos de 
dor, podendo se apresentar como dispneia sem dor. 
➔ Pneumotórax: geralmente relatam dor em um lado. 
➔ Pericardite: a dor é dependente da posição, 
piorando ao ficar em pé e aliviando ao se curvar. 
➔ Doenças musculoesqueléticas: bem localizada, que 
dói à palpação ou movimentação. 
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Observação: deve-se investigar também os fatores 
desencadeantes, fatores de melhora e piora da dor, 
assim como o sítio da dor (difusa, localizada, 
precordial, caixa torácica) e temporalidade 
(quantidade e quando começou). 
 
ABORDAGEM INICIAL: 
➔ Sinais vitais: se possui instabilidade hemodinâmica 
e insuficiência respiratória (extremidades frias, 
tempo de enchimento capilar prolongado, pulsos 
finos e rápidos, hipotensão arterial sistêmica) → 
são indicativos de gravidade. 
➔ Avaliação da dor. 
➔ Realização rápida do ECG. 
➔ Identificação precoce das doenças com potencial 
risco de morte. 
➔ Fatores de risco para DAC. 
➔ Antecedentes: trauma, cirurgia de grande porte, 
períodos de imobilização, histórico familiar, uso de 
drogas e tabagismo. 
➔ Comorbidades: hipertensão, diabetes, DAP, história 
de neoplasia, doença valvar e gravidez recente. 
➔ Exame físico. 
➔ Início do tratamento específico (protocolos). 
 
TIPOS DE DOR 
TIPO A: 
➔ Dor típica (definitivamente anginosa); 
➔ Dor em aperto ou queimação, em repouso ou 
desencadeada pelo esforço ou estresse, com 
irradiação para ombro, mandíbula ou face interna 
do braço, aliviada pelo repouso ou nitrato. 
➔ Nãosão necessários exames complementares para 
a definição diagnóstica, ou seja, a dor por si só já 
se define como síndrome coronariana aguda. 
➔ Realiza-se o eletro para diagnosticar qual a 
doença cardíaca envolvida. 
➔ Sinal propedêutico característico: sinal de Levine 
(caracterizado por exibição de mão fechada em 
movimentos circulares sobre o tórax). 
TIPO B: 
➔ Provavelmente anginosa. 
➔ Apresenta apenas 2 características típicas. 
➔ As características da dor torácica fazem da 
insuficiência coronária a principal hipótese, porém, 
são necessários exames complementares para a 
definição diagnóstica. 
TIPO C: 
➔ Possivelmente anginosa. 
➔ Apresenta apenas uma característica típica de dor 
coronariana. 
➔ É a dor torácica cujas características não fazem 
da insuficiência coronária a principal hipótese (dor 
torácica atípica), porém, são necessários exames 
complementares para excluí-la. 
TIPO D: 
➔ É a dor não anginosa. 
➔ Não possui nenhuma característica da dor 
coronariana. 
➔ É considerada a dor torácica atípica, cujas 
características não incluem a insuficiência 
coronária aguda no diagnóstico diferencial. 
 
DOR TÍPICA x DOR ATÍPICA 
 TÍPICA ATÍPICA 
 
 
 
CARÁTER DA DOR 
 
Constrição 
Compressão 
Queimação 
Peso 
Dor surda 
Facada, 
agulhada 
Pontada 
Piora ao 
respirar 
Aguda 
 
 
LOCALIZAÇÃO 
Retroesternal 
Ombro esquerdo 
Pescoço, Face, Dentes 
Região interescapular 
Epigástrica 
 
Ombro 
direito 
Hemitórax 
direito 
 
FATORES 
DESENCADEANTES 
Exercício, excitação, 
estresse, frio e 
Refeições copiosas 
 
No 
repouso 
 
DOR TORÁCICA CARDÍACA 
 
 
 
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
➔ Para a estratificação da dor torácica, utiliza-se o 
escore HEART. 
➔ Identifica a possibilidade de eventos adversos 
(morte, IAM e RM urgente) 6 meses após o evento. 
➔ Auxilia na triagem de pacientes com dor torácica 
aguda na emergência. 
CRITÉRIOS DO ESCORE HEART: 
 
HISTÓRIA 
Forte suspeita 2 
Moderada suspeita 1 
Leve ou nenhuma suspeita 0 
 
ECG 
Desvio importante do segmento ST 2 
Alterações inespecíficas de 
repolarização ventricular 
1 
Normal 0 
 
IDADE 
>64 2 
Entre 46-64 1 
<46 0 
 
FATORES 
DE RISCO 
Mais de 2 fatores de risco ou história 
de doença arterial coronariana 
2 
1 ou 2 fatores de risco 1 
Sem fatores de risco 0 
 
TROPONINA 
Maior de 2x o limite da normalidade 2 
Até 2x o limite da normalidade 1 
Abaixo ou no limite de normalidade 0 
 
AVALIAÇÃO DO ESCORE: 
➔ 0 a 3 pontos: 1,6% de chance de evento adverso. 
➔ 4 a 6 pontos: 13% de chance de evento adverso. 
➔ 7 ou + pontos: 50% de chance de evento adverso. 
Observação: o critério pode ser usado para realizar 
identificação de pacientes elegíveis para alta 
hospitalar sem a necessidade de testes adicionais ou 
procedimentos invasivos. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
ELETROCARDIOGRAMA: 
➔ O ECG é indispensável e deve ser realizado em 
todos os pacientes com dor torácica, sendo feito 
imediatamente (em até 10 min) à chegada do 
paciente ao departamento de emergência. 
➔ Possui sensibilidade = 45 a 60%. 
➔ Achados clínicos + ECG são os dados mais 
importantes na avaliação inicial de paciente com 
um quadro de dor torácica aguda. 
➔ Caso inicialmente seja inespecífico, ECG seriados 
podem ser necessários. 
ALTERAÇÕES NO ECG OBSERVAÇÃO 
Alterações transitórias de 
ST > 0,5mm durante os 
sintomas, como paciente 
em repouso. 
Sugerem isquemia e 
grave doença 
coronariana de base ou 
espasmo 
Depressão de ST do tipo 
horizontal ou de 
concavidade para baixo 
 
Achado sugestivo de 
IAM sem supra. 
Inversão simétrica e 
relevante de onda T em 
derivações precordiais 
(> 2mm) 
Sugere isquemia aguda 
(estenose crítica de 
artéria). 
Alterações inespecíficas 
de segmento ST (<0,5mm) 
ou de onda T (<2mm) 
São menos úteis do ponto 
de vista diagnóstico. 
 
Ondas Q patológicas 
Indicam IAM prévio e 
maior probabilidade de 
doença coronariana 
Associada. 
 
ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS: 
➔ Exame rápido e não invasivo que usa a tomografia 
computadorizada para avaliar os vasos sanguíneos 
do coração (artérias coronárias). 
➔ Detectam mais de 50% das estenoses coronarianas 
significativas. 
➔ Possui rápida aquisição de imagens. 
 
Coronária direita com lesão segmentar complexa (> 90% de estenose) 
 
ECOCARDIOGRAMA: 
➔ Exame que utiliza ondas sonoras para produzir 
imagens do seu coração. 
➔ Solicitado em casos de derrame pericárdico, 
valvopatias, Miocardiopatia hipertrófica, dissecção 
da aorta, TEP, hipertensão pulmonar e SCA. 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX E TOMOGRAFIA: 
➔ Úteis no diagnóstico diferencial de dor torácica. 
- Radiografia: exclui infecções, derrame pleural, 
neoplasias torácicas, fraturas e metástases. 
- Tomografia: solicitado em hipóteses de dissecção 
aorta, TEP, pneumotórax e pneumonia. 
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TESTE ERGOMÉTRICO: 
➔ Simples, amplamente disponível e de baixo custo. 
➔ Valor preditivo negativo >95% para eventos 
cardíacos adversos. 
➔ Dor torácica possivelmente anginosa 
➔ Estratificação de risco 
➔ Negativo = risco menor que 2% em 1 ano 
➔ Excluir dissecção aórtica, TEP, miocardite e 
pericardite. 
➔ Condições para execução: ausência de sintomas e 
de alterações no ECG nas últimas 24h e possuir 2 
amostras de marcadores de necrose negativas. 
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA: 
➔ Utilizada em casos de suspeita de SCA com ECG 
não-diagnóstico 
➔ Pacientes com exame normal indica baixo risco de 
eventos adversos nos próximos meses. 
➔ Liberação imediata. 
CINECORONARIOGRAFIA: 
➔ É o exame padrão-ouro. 
➔ Também conhecido como cateterismo cardíaco. 
➔ Exame invasivo que pode ser realizado de forma 
eletiva, para confirmar a presença de obstruções 
das artérias coronárias ou avaliar o 
funcionamento das valvas e do músculo cardíaco. 
➔ Utilizado para realização de conduta terapêutica e 
tratamento. 
➔ IAM com supra de ST ou DCRE novo até 12h. 
➔ Tempo porta-balão = 90 minutos 
➔ SCA sem supra de ST: indica risco intermediário ou 
elevado. 
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA: 
➔ A necrose do músculo cardíaco promove a 
liberação de enzimas e proteínas estruturais dos 
miócitos. 
➔ Podem ser quantificadas no sangue dos pacientes 
com IAM. 
➔ Os principais marcadores são a mioglobina, a CK-
MB,a CK-MB massa e as troponinas I e T. 
➔ Repetidos entre 6 e 12h.