Demências

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Anne Karen Reis NEUROLOGIA 
Demências 
 
INTRODUÇÃO 
A demência é o comprometimento da memória e 
um ou mais áreas da cognição (afasia, agnosia, 
apraxia e disfunção executiva). 
Causa comprometimento social ou ocupacional 
e representa um declínio na funcionalidade. 
• Afasia → disfunção da linguagem; 
• Agnosia → incapacidade de identificar um 
objeto com o uso de um ou mais sentidos; 
• Apraxia → dificuldade de realizar 
determinadas tarefas. 
Cognição → estar consciente, saber, pensar, 
aprender e julgar. Relaciona-se com a memória 
(armazenar e resgatar informações), gnosias 
(reconhecer objetos familiares), praxias (como 
fazer determinada tarefa) e a linguagem 
(capacidade de comunicação). 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
Demências primárias (degenerativas) 
• Doença de Alzheimer (DA); 
• Demência frontotemporal (DFT); 
• Demência com corpúsculo de Lewy (DCL). 
Demências secundárias (não degenerativas) 
• Demência vascular (DV); 
• Neoplasias intracranianas; 
• Doenças carenciais; 
• Doenças infecciosas; 
 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 
Demências corticais → amnésia, afasia, agnosia, 
apraxia. 
Ex: Doença de Alzheimer. 
Demências subcorticais → bradifrenia, distúrbios 
da atenção e motivação. 
Ex: Paralisia supra nuclear progressiva (PSP), 
Doença de Parkinson, AIDS, doença de Huntington. 
EVOLUÇÃO DA DEMÊNCIA 
Envelhecimento normal 
↓ 
Transtorno cognitivo leve ou comprometimento 
cognitivo leve 
↓ 
Demência 
 
CAUSAS DA DEMÊNCIA 
• Doença de Alzheimer (60-80%); 
• Demência vascular (20-40%); 
• Doença por Corpúsculos de Lewy (5-20%); 
• Demência frontotemporal (5-20%). 
DOENÇA DE ALZHEIMER 
É a causa mais comum de demência. 
Acomete adultos a partir dos 60 anos de idade, 
entretanto existe doença de Alzheimer precoce (a 
maior parte desses casos são genéticos). 
Compromete: 
1. Intelecto; 
2. Memória; 
3. Raciocínio; 
4. Aprendizado; 
5. Comunicação; 
6. Execução de tarefas. 
 
Área do cérebro comprometida nas 
demências → córtex cerebral. 
Principal neurotransmissor envolvido 
no Alzheimer → acetilcolina. 
 
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Há perda de neurônio: 
• Hipocampo (memória); 
• Lobos frontal, parietal e temporal; 
• Sistema límbico → influencia os instintos, 
impulsos e emoções; 
• Núcleo basal de Meynert (rico em 
neurotransmissor - acetilcolina). 
PERDA DE NEUROTRANSMISSORES 
ASSOCIADA AO MAL DE ALZHEIMER 
• Acetilcolina → atenção, aprendizado e 
memória; 
• Serotonina → humor e ansiedade; 
• Glutamato → aprendizado e memória de 
longo prazo; 
• Dopamina → movimentos físicos. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Após os 65 anos, a prevalência dobra a 
cada 5 anos de idade; 
• A DA acomete de 8 a 15% da população 
acima de 65 anos. 
MARCADORES HISTOPATOLÓGICOS DA DA 
1. Placas senis (lesões extracelulares) → 
relacionada a anormalidades da proteína 
beta amilóide; 
2. Novelos ou emaranhados 
neurofibrilares (lesões intraneuronais) 
→ relacionam-se a anormalidade da 
proteína Tau. 
 
 
GENÉTICA 
• 10% dos pacientes com DA têm o início da 
doença pré-senil (< 60 anos). Destes, 
40% apresentam um padrão de herança 
familiar do tipo autossômico dominante 
(5% dos casos seriam familiares); 
• Na DA pré-senil foram identificadas 
mutações localizadas nos cromossomos 
21, 14 e 1. Essas mutações são 
conhecidas como fatores de risco 
genético para DA; 
• A DA senil (> 65 anos) é quase sempre 
esporádica; 
APO-E 
Um gene defeituoso no cromossomo 19, chamado 
Apo-E, cuja função é secretar a apoliproteína-E, 
molécula que faz o transporte de colesterol no 
sangue. 
Existem três versões desse gene, denominadas 
Apo-E2, Apo-E e Apo-E4. 
• E2 → protege contra a doença de 
Alzzheimer; 
• E3 → fica num estágio intermediário. Os 
pacientes às vezes ficam protegidos e às 
vezes prejudicados; 
• E4 → aumenta o risco da doença e faz os 
sintomas aparecerem bem antes da idade 
em que normalmente se manifestam 
(demência pré-senil). 
Apo-E4 constitui um fator de risco genético para 
DA, seja familiar ou esporádica, senil ou pré-senil. 
ESTUDO GENÉTICO 
Mutações autossômicas dominantes de início 
precoce da DA (< 65 anos), com penetrância 
completa, foram associadas a 3 genes: 
• Proteína precursora do amilóide (APP) 
→ cromossomo 21; 
• Presenilina 1 (PSEN 1) → cromossomo 
14; 
• Presenilina 2 (PSEN 2) → cromossomo 1. 
 
 
 
 
As placas e emaranhados foram 
observados em pessoas sem DA. Na DA, 
eles são observados em quantidades 
maiores. 
Os marcadores são dosados apenas 
post-mortem. 
 
 
. 
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FATORES DE RISCO 
• Idade acima de 60 anos → quanto mais 
velho, maior a chance; 
• Sexo feminino → não é bem um fator de 
risco, mas a explicação é que as mulheres 
são mais longevas; 
• Genético → portadores do alelo E4 
apresentam maior risco, principalmente 
numa forma pré-senil; 
• Doença vascular; 
• Traumatismos cranianos; 
• Síndrome de Down; 
• História familiar de DA; 
• HAS; 
• Hipercolesterolemia; 
• Diabetes; 
• Depressão. 
 
QUADRO CLÍNICO 
4 As → amnésia, afasia, apraxia, agnosia. 
• Inicial → 2 a 3 anos; 
• Intermediária → 2 a 8 anos; 
• Avançada → 8 a 12 anos. 
ALTERAÇÕES COGNITIVAS 
• Alteração da memória, principalmente a 
recente seja ela visual ou verbal (87%); 
• Déficits de linguagem (72%) → anomia, 
disnomia, afasia, disfasia; 
• Déficits visoespaciais (44%); 
• Déficits de atenção (49%); 
• Disfunção executiva. 
O acometimento de múltiplas funções cognitivas na 
DA ocorre em virtude da multifocalidade das lesões 
neuroanatômicas observadas nesta demência. 
ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO (90%) 
Síndromes comportamentais 
• Síndrome de Klüver-Bucy → 
hiperoalidade (hiperfagia e tendência 
compulsiva de levar objetos a boca). 
Hipermetamorfose (compulsão para 
examinar os objetos de ambiente nova), 
hipersexualidade. 
• Síndrome de Othelo → ciúme patológico; 
• Síndrome de Godot → ansiedade 
antecipatória patológica diante de eventos/ 
compromissos futuros; 
• Síndrome do espelho → não reconhece 
sua própria imagem refletida no espelho; 
• Delírio de pobreza; 
• Crença de que a casa onde vive não é a 
sua verdadeira residência; 
• Hospedes fantasmas; 
• Delírio de roubo; 
• Delírio de abandono. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• História clínica detalhada; 
• Exame físico geral e neurológico; 
• Avaliação do estado mental (MEEM); 
• Avaliação neuropsicológica; 
• Exames complementares (TC, RNM, EEG, 
SPECT, função tireoidiana, renal e 
hepática, glicemia, hemograma, dosagem 
de vitamina B12, ácido fólico, HIV, VDRL, 
lipidograma). 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico. 
Fixam-se 3 graus: 
DA possível → déficit cognitivo de evolução lenta 
e progressiva sem distúrbios da consciência e com 
ausência de transtornos vasculares, metabólicos ou 
tóxicos do SNC. 
DA provável → sintomas de DA possível com 
piora da memória, antecedentes familiares da DA e 
idade de início entre 40-90 anos (mais 
frequentemente ao redor dos 65 anos). 
DA definitiva → sintomas de DA provável e, 
quando morre, na autópsia se encontram 
elementos característicos dela. Portanto, o 
diagnóstico de DA é histopatológico (post-mortem). 
A maioria dos casos de DA é esporádica. 
Cerca de 3-5% tem herança genética 
autossômica dominante. 
A instalação na fase pré-senil (< 65 
anos) → Presença de alterações de 
linguagem mais proeminentes e 
precoces. 
NÃO EXISTE FORMA DE PREVENIR A 
DA 
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AVALIAÇÃO DE LCR NAS DEMÊNCIAS 
Avaliar em casos de: 
• Neurossífilis; 
• Neurocisticercose; 
• Neuro-AIDS (complexo demência-Aids); 
• Meningoencefalite herpética; 
• Meningites crônicas;• Doença de Creutzfeldt-Jakob; 
• Paraneoplásicas e linfoproliferativas; 
• Demências de doenças inflamatória e 
autoimunes; 
• Hidrocefalia de pressão normal (HPN) → 
doença idiopática na qual o paciente 
apresenta déficit cognitivo, 
incontinência urinária e ataxia de 
marcha. O diagnóstico precoce permite 
evitar a evolução do quadro. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Rivastigmine 
Exelon → cápsulas de 1,5 mg – 3mg – 4,5 mg – 6 
mg e solução oral 
Exelon patch → adesivo 5 (4,6mg/24h), 10 (9,5 
mg/24h) e 15 (13,3mg/24h) 
OU 
Galantamina 
Reminyl ER → 8mg, 16 mg, 24 mg 
OU 
Donepezila 
Eranz, Epéz, Lábrea, Donila → 5mg, 10mg 
 
 
 
Memantina 
Ebix, Alois, Heimer, Zider → 10mg 
 
Pode ser associada com rivastigmine ou 
galantamina ou donepezila. 
O tratamento farmacológico da DA apenas atua na 
redução da velocidade de progressão da 
doença. Não dispomos de terapêutica de cura. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
• Terapia de orientação; 
• Fisioterapia; 
• Terapia ocupacional; 
• Fonoaudiologia; 
• Reabilitação cognitiva; 
• Visitas; 
• Lugares públicos; 
• Multiprofissional; 
• Paciência, amor, carinho. 
DEMÊNCIA VASCULAR (DV) 
• 2ª causa mais comum de demência; 
• Início mais precoce que a DA; 
• Prevalência maior em homem; 
• Pode coexistir com a DA → demência 
mista; 
• Lesão vascular contribui para a gravidade 
da DA; 
• Diferença entre DA e DV → clinicamente 
difícil. 
Demência secundária a diferentes agravos ao 
cérebro: 
1. Infarto único; 
2. Infartos lacunares; 
3. Múltiplos infartos; 
4. Infartos fronteiriços ou divisor de águas 
(Watershed infarction); 
5. Encefalopatia arteriosclerótica subcortical 
(Doença de Binswanger). 
Infartos mínimos (locais estratégicos) → demência 
Ex: giro angular esquerdo, tálamo, núcleo caudado. 
FUNÇÃO DOS MEDICAMENTOS 
ACIMA 
Bloquear a ação da enzima 
acetilcolinesterase, que decompõe a 
acetilcolina. A falta de acetilcolina está 
relacionada com os sintomas da doença 
de Alzheimer. 
FUNÇÃO DA MEMANTINA 
Diminuir o nível de glutamato. 
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FATORES DE RISCO 
• Idade; 
• Aterosclerose/ hipercolesterolemia; 
• Hipertensão arterial; 
• Tabagismo; 
• Diabetes Mellitus; 
• Patologias cardíacas; 
• Etilismo; 
• Obesidade. 
TRATAMENTO 
Controle dos fatores de risco. 
• Anti-hipertensivos; 
• Hipoglicemiantes; 
• Sinvastatinas; 
• Anti-agregantes plaquetários; 
• Inibidores da colinesterase (ex: 
galantamina). 
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) 
A DFT é essencialmente uma demência pré-senil, 
ocorrendo principalmente entre os 45-60 anos e 
duração de anos. 
Disfunção: lobos frontal e temporal. Preservação 
das regiões posteriores do cérebro. 
• Distúrbio comportamental e de 
personalidade importantes; 
• Atrofia frontal e/ou temporal unilateral ou 
bilateral; 
• 50% tem história familiar com herança AD. 
A DFT inclui 4 subtipos: 
1. Doença de Pick; 
2. Degeneração dos lobos temporais; 
3. Demência semântica (variante temporal 
das DFTs); 
4. DFT associada ao comprometimento do 
neurônio motor (ELA). 
Início precoce → 45-65 anos (evolução média de 8 
anos). 
Incidência homens = mulheres. 
 
 
 
DOENÇA DE PICK 
• Doença degenerativa; 
• Afeta os lobos frontal e temporal; 
• Alterações da personalidade; 
• Deterioração das habilidades sociais; 
• Embotamento emocional; 
• Desinibição comportamental; 
• Anormalidades da linguagem; 
• Início insidioso e progressivo 
• Isolamento social, apatia, impulsividade, 
hiperoralidade, descuido higiene, sintomas 
depressivos, exploração de objetos no 
ambiente; 
• Presença de paralisia bulbar; 
• Acinesia, fraqueza muscular, 
fasciculações; 
• Tratamento sintomático; 
• Diferença de memória, apraxia e outros 
aspectos da demência em geral ocorrem 
mais tarde no curso da doença. 
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY 
• 3ª causa de demência; 
• Mais comum em idosos; 
• Prevalência: sexo masculino; 
• Evolução mais rápida do que DA; 
• Parkinsonismo, alucinações, flutuante dos 
déficits cognitivos 
• Corpúsculos de Lewy → inclusões 
intracitoplasmáticas eosinofílicas hialinas, 
no córtex cerebral, tronco encefálico; 
• Flutuação na cognição em minutos ou 
horas (atenção e vigília). Obs: delirium e 
demência vascular, que podem cursar com 
flutuações, devem ser excluídas; 
• Alucinações visuais (claras e detalhadas); 
• Parkinsonismo rígido-acinético simétrica, 
quase sem tremor; 
• Pobre resposta a levodopa; 
• Quedas repetidas e síncope; 
• Sensibilidade a neurolépticos → agrava 
Parkinsonismo sem melhora dos sintomas 
psicóticos; 
• Progressão mais rápida. 
• Déficit de memória pode não existir nas 
fases iniciais. Déficit de atenção, 
desorientação visuoespacial. 
• Tratamento com inibidores da 
acetilcolinesterase. 
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DOENÇA DE PARKINSON 
Doença neurodegenerativa com redução de 
neurônios dopaminérgicos. 
• Tremor de repouso assimétrico; 
• Rigidez; 
• Bradicinesia; 
• Instabilidade postural. 
Incidência → 50 a 60 anos/ > homens 
Demência instala-se em fases mais tardias da 
doença, em 25-30% dos casos. 
Tratamento: Inibidores da colinesterase (Ex: 
Rivastigmine). 
DOENÇAS RELACIONADAS COM O ÁLCOOL 
A bebida em excesso e prolongada pode conduzir 
a uma forma de demência. 
O consumo excessivo de bebidas alcóolicas 
também pode causar a síndrome de Korsakoff, que 
não é uma forma de demência.