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Anti-Hipertensivos Referência: Farmacologia Ilustrada Maria Luíza Lacerda - 30/03/22 hipertensão ● definição ○ pressão arterial sistólica contínua > 140mmHg ○ pressão arterial diastólica contínua > 90mmHg ● ↑tônus muscular liso arteriolar vascular periférico → ↑resistência arteriolar → ↓capacitância do sistema venoso ● fator de risco para desenvolvimento de doença renal crônica e ICC ● etiologia ○ pode ser secundária à outras doenças ○ 90% = hipertensão essencial (sem causa identificável) mecanismos de controle da pa ● regulada para prover perfusão adequada aos tecidos sem causar lesões no endotélio vascular ● PA é diretamente proporcional ao débito cardíaco e à resistência vascular periférica ● a maioria dos anti-hipertensivos diminui a PA reduzindo o DC e/ou diminuindo a RVP Barorreceptores e Sistema Nervoso Simpático ● barorreflexos = atuação no SNS → regulação rápida da PA ● arco aórtico e seios carotídeos ● queda da pressão = neurônios remetem menos impulsos aos centros cardiovasculares na medula → ↑estímulo simpático e ↓parassimpática ao coração e vasos → vasoconstrição e ↑DC → ↑compensatório da PA Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ● rins controlam a PA ajustando o volume sanguíneo ● ↓PA ou ↓sódio → liberação de renina ● renina converte angiotensinogênio em angiotensina I ● enzima conversora de angiotensina (ECA) converte angiotensina I em angiotensina II ● angiotensina II ○ vasoconstritor circulante potente → ↑PA ○ vasoconstrição das arteríolas eferentes do glomérulo renal → ↑filtração glomerular ○ estimula secreção de aldosterona → ↑reabsorção renal de sódio + ↑volume sanguíneo → ↑PA estratégias de tratamento ● recomendações atuais ○ diurético tiazídico ○ IECA ○ bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ○ bloqueador dos canais de cálcio (BCC) ● maioria dos pacientes requer mais de um fármaco para obter o controle da hipertensão ● condutas não farmacológicas ○ reduzir o sal na dieta ○ atividade física ○ cessar tabagismo e reduzir consumo alcoólico ○ reduzir consumo de gorduras saturadas diuréticos ● tratamento inicial contra a hipertensão ● redução do volume = ↓PA ● eficaz na prevenção de derrame, IAM e ICC ● deve-se monitorar os eletrólitos séricos rotineiramente Diuréticos Tiazídicos ● hidroclorotiazida e clortalidona ● aumentam a excreção de sódio e água → ↓volume extracelular → ↓DC e ↓fluxo sanguíneo renal ● inibem a reabsorção de cloro e sódio no túbulo contorcido distal ● úteis no tratamento combinado com outros anti-hipertensivos ● não são eficazes em pacientes com função renal inadequada (exceto metolazona) ● usados na osteoporose (reduzem a excreção de Ca²⁺) ● podem causar hipopotassemia, hiperuricemia e hiperglicemia ● necessidade de suplementação com potássio ou associação com diuréticos poupadores de potássio ● contraindicados para pacientes com gota (hiperuricemia) = transportadores tiazídicos são os mesmos de ácido úrico ● Na⁺ é retido e K⁺ é eliminado ● diminuem a tolerância à glicose = ↓secreção de insulina ● podem causar disfunção sexual significativa em comparação aos outros anti-hipertensivos ● induz aumento de colesterol e TG Diuréticos de Alça ● furosemida, torsemida, bumetanida e ácido etacrínico ● mais potentes ● bloqueiam a reabsorção de sódio e cloreto nos rins (até em pacientes com má função renal ou nos que não responderam aos tiazídicos) ● ação na Alça de Henle ● ↓resistência vascular renal e ↑fluxo sanguíneo renal ● podem causar hipopotassemia (Na⁺ reabsorvido no túbulo coletor → Na⁺ é retido e K⁺ é eliminado ● podem causar alcalose metabólica ● aumentam Ca²⁺ na urina (enquanto os tiazídicos diminuem) ● efeitos adversos ○ ototoxicidade (perda de audição relacionada à dose) ○ hiperuricemia ○ hipotensão ○ hipopotassemia ○ hipomagnesemia ● furosemida ○ necessidade de suplementação com potássio ou associação com diuréticos poupadores de potássio ○ cuidado com hiperuricemia (risco de gota) Diuréticos Poupadores de Potássio ● amilorida e triantereno = inibidores do transporte de sódio epitelial nos ductos distais e coletores (diminui o número de canais de Na⁺) ● espironolactona e eplerenona = antagonistas de receptor da aldosterona ● reduzem a perda de potássio na urina (hipopotassemia/hipocalemia) ● às vezes usados associados aos outros diuréticos para reduzir a espoliação do potássio 𝛃-bloqueadores ● tratamento para pacientes hipertensos com doença ou insuficiência cardíaca concomitante ● ações ○ diminuem o débito cardíaco ○ podem diminuir o efluxo simpático do SNC e inibir a liberação de renina ○ propranolol e nadolol = atua em receptores ₁ e ₂ (não seletivos) ■ contraindicados para hipertensos asmáticos (bloqueiam a broncodilatação mediada por ₂) ■ não utilizado em diabéticos (atua no pâncreas) ■ muito lipossolúvel ○ metoprolol e atenolol = bloqueadores seletivos de receptores ₁ ○ nebivolol = bloqueador seletivo de receptores ₁ → ↑produção de óxido nítrico → ação vasodilatadora ○ carvedilol = antagonista ⍺₁ e ₁ → ação vasodilatadora ● efeitos adversos ○ bradicardia e hipotensão ○ SNC = fadiga, letargia e insônia ○ podem diminuir libido e causar disfunção erétil (devido à vasodilatação) ○ desregular metabolismo lipídico = ↓HDL e ↑TG ● retirada abrupta do fármaco pode causar angina, IAM e morte súbita de pacientes com doença cardíaca isquêmica → retirada deve ser gradual ○ possíveis causas ■ cessação dos efeitos protetores dos -bloqueadores ■ ↑sensibilidade dos receptores -adrenérgicos ■ ↑catecolaminas circulantes ■ ↑número de receptores -adrenérgicos = up regulation ● usos ○ angina ○ infarto ○ arritmias ○ ICC ○ hipertensão ○ outros = enxaqueca, ansiedade, glaucoma inibidores da eca (iecas) ● enalapril, captopril e lisinopril ● ações ○ reduzem a RVP sem aumentar o DC, a FC ou a contratilidade cardíaca ○ bloqueiam a enzima conversora de angiotensina ■ responsável pela conversão de angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritora) ■ responsável pela degradação da bradicinina, que aumenta a produção de óxido nítrico e prostaciclinas nos vasos (vasodilatadores) ○ ↓níveis de angiotensina II e ↑bradicinina → vasodilatação ○ ↓aldosterona = ↓retenção de sódio e água ● indicados para pacientes com nefropatia diabética (diminuem a albuminúria) ● usados no cuidado de pacientes após IAM ● tratamento de pacientes com disfunções sistólicas ● primeira escolha para tratar ICC, hipertensos com doença renal crônica e pacientes com risco elevado de DAC ● farmacocinética ○ excreção predominantemente renal ○ enalapril e outros = pró-fármacos; 12 em 12h ○ captopril = em jejum ou 1h distante das refeições; 6 em 6h ● efeitos adversos ○ tosse seca = decorrente do aumento de bradicinina ○ angioedema (raro, mas fatal) ○ exantema ○ febre ○ alteração do paladar (deficiência de zinco) ○ hipotensão ○ hiperpotassemia ○ contraindicações ■ gestantes = podem induzir malformações fetais ■ AINEs ■ não associar com diuréticos poupadores de potássio ■ estenose crítica da artéria renal = IECA diminui filtração ● níveis de creatinina no soro devem ser monitorados em pacientes com doença renal subjacente bloqueadores do receptor de angio II (bras) ● losartana e irbesartana ● alternativas aos IECAs ● bloqueiam os receptores AT₁ = reduz sua ativação pela angiotensina II (bloqueio intransponível) ● receptores AT₁ ○ sistema vascular = constrição ○ miocárdio = ↑contratilidade ○ SNC = ↑efluxo simpático ○ rins = reabsorção de sódio ○ suprarrenal = liberação de aldosterona ● receptores AT₂ = suprarrenal, SNC e tecidos embrionários ● ECA não é a única enzima que pode formar angiotensina II = quimase fornece uma via alternativa (não é inibida pelos IECAs) → BRAs inibem a via não ECA ● efeitos semelhantes aos IECAs = dilatação arteriolar e venosa e bloqueio da secreção de aldosterona → ↓PA e ↓retenção de sódio e água ● não aumentam os níveis de bradicinina ● podem ser primeira escolha para hipertensos com indicação de diabetes, ICC ou doença renal crônica ● efeitos adversos semelhantesaos IECAs, com menor risco de tosse e angioedema ● não devem ser associados com IECA no tratamento para hipertensão ● contraindicações ○ gestantes ○ AINEs ○ estenose bilateral da artéria renal ○ não associar com diuréticos poupadores de potássio inibidores da renina ● alisquireno = inibidor seletivo da renina ● atua mais precocemente no SRAA que os IECAs ou BRAs ● não deve ser usado rotineiramente associado com IECA ou BRA ● efeitos adversos ○ diarreia (em altas doses) ○ tosse ○ angioedema ○ rash cutâneo ○ aumento de CPK ○ contraindicado para gestantes ● sujeito a interações medicamentosas bloqueadores dos canais de cálcio (bcc) ● hipertensos com diabetes ou angina ● doses elevadas de BCCs de curta duração = risco de IAM ● classes químicas ○ difenilalquilaminas = verapamil (menos seletivo dos BCCs) ■ atua no coração e nos vasos sanguíneos ■ ↓contratilidade → atua como vasodilatador ■ angina, HAS, taquicardia supraventricular paroxística, fibrilação atrial ○ benzotiazepínico = diltiazem ○ di-hidropiridinas = nifedipina, anlodipina, felodipina ■ maior afinidade por canais de cálcio vasculares → vasodilatação ■ pouca interação com outros fármacos cardiovasculares ■ HAS, DAC, angina ● bloqueiam a entrada de cálcio ao se ligarem aos canais do tipo L no coração e músculos lisos dos vasos periféricos → relaxamento do músculo liso vascular → dilatação das arteríolas (não dilatam veias) ● tratamento de hipertensos com asma, diabetes e/ou doença vascular periférica ● úteis no tratamento de angina ● diltiazem e verapamil = tratamento da fibrilação atrial ● efeitos adversos ○ verapamil = bloqueio AV de 1° grau e constipação ○ verapamil e diltiazem = contraindicados para pacientes com ICC ou bloqueio AV ○ di-hidropiridinas = tontura, cefaleia, fadiga, edema periférico, hiperplasia gengival bloqueadores dos adrenoceptores 𝛂 ● prazosina, doxazosina e terazosina ● bloqueio competitivo de adrenoceptores ⍺₁ (seletivos) ● ↓RVP → ↓PA ● mudanças mínimas no DC, fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular ● necessidade de titulação lenta em doses divididas para evitar taquicardia e hipotensão ● não recomendados no tratamento inicial da hipertensão, mas podem ser usados para casos refratários ● usos ○ hipertensão ○ hiperplasia benigna de próstata ○ disfunção vesical bloqueadores dos adrenoceptores 𝛂 e 𝝱 ● labetalol e carvedilol ● bloqueiam receptores ⍺₁, ₁ e ₂ ● carvedilol = usado principalmente no tratamento da ICC ● labetalol = tratamento de hipertensão gestacional e emergências hipertensivas adrenérgicos de ação central ● clonidina = ⍺₂-agonista pré-sináptico ○ inibição dos centros vasomotores simpáticos → ↓estímulo simpático periférico ○ usada no tratamento de hipertensão que não responde ao tratamento com 2 ou mais fármacos ○ não reduz fluxo sanguíneo e filtração glomerular → eficaz na hipertensão complicada por doença renal ○ efeitos adversos = sedação, boca seca e constipação ○ interrupção súbita → hipertensão de rebote (deve ser retirado lentamente) ● metildopa = falso substrato ○ produto gerado tem ação ⍺₂-agonista ○ convertida em metilnorepinefrina no SNC → ↓efluxo adrenérgico ○ efeitos adversos = sedação e sonolência ○ uso limitado = efeitos adversos + necessidade de múltiplas doses diárias ○ tratamento da hipertensão gestacional vasodilatadores diretos ● hidralazina e minoxidil = relaxantes de músculos lisos de ação direta ○ NÃO são primeira escolha para hipertensão ○ relaxam primariamente artérias e arteríolas → ↓RVP ○ produzem estimulação reflexa do coração → ↑contratilidade, ↑FC e ↑consumo de O₂ → angina, IAM ou ICC em indivíduos predispostos ○ ↑concentração de renina → ↑retenção de sódio e água ○ usados com diuréticos (reduzir a retenção) e -bloqueadores (compensar a taquicardia reflexa) → ↓DC, ↓volume plasmático e ↓RVP ○ hidralazina ■ controle da hipertensão gestacional ■ tratamento da ICC ■ crise hipertensiva ■ efeitos adversos = cefaléia, taquicardia, náusea, sudorese, arritmia e precipitação de angina ○ minoxidil ■ hipertensão grave não responsiva a outros fármacos ■ causa hipertricose (crescimento dos pelos do corpo), retenção hídrica e taquicardia reflexa ● nitratos orgânicos ○ trinitrato de glicerila, propatilnitrato, 5-mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida ○ nitroprussiato ■ potente vasodilatador com discreto efeito fora do sistema vascular ■ via IV ■ sofre hidrólise em solução (luz) e forma cianeto (tóxico) ■ uso prolongado → acúmulo de tiocianato e toxicidade → fraqueza, náuseas e inibição da função tireoidiana ■ usado em emergências hipertensivas (no máx em 72h) ○ angina (prevenção e tratamento) e ICC emergência hipertensiva ● acentuado aumento da PA com lesão instalada ou progressiva de órgão-alvo (ex.: AVE e IAM) ○ sem lesão = urgência hipertensiva ○ PAS > 180mmHg ○ PAD > 120mmHg ● tratamento imediato via IV para prevenir ou limitar a lesão ● fármacos utilizados ○ BCCs = nicardipina e clevidipine ○ vasodilatadores de óxido nítrico = nitroprussiato e nitroglicerina ○ antagonistas adrenérgicos = fentolamina, esmolol e labetalol ○ vasodilatador = hidralazina ○ agonista de dopamina = fenoldopam hipertensão resistente ● PA permanece elevada mesmo administrando um regime de 3 fármacos (incluindo um diurético) ● principais causas ○ baixa aderência ao tratamento ○ abuso de álcool ○ condições concomitantes = diabetes, obesidade etc. ○ uso de medicação concomitante = AINEs, antidepressivos ○ dosagens insuficientes ○ uso de fármacos similares
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