NEUTROPENIA FEBRIL

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
AULA 9- NEUTROPENIA FEBRIL 
▪ Toda vez que o paciente se apresenta com febre, e, tem um hemograma com 
neutropenia grave ou muito grave, ele vai ser diagnosticado como portador de 
neutropenia febril, e, veremos a abordagem que será feita. 
▪ 37,8°, 37,9° de temperatura axilar já seria equivalente ao 38° oral. Então, na 
prática, não esperamos 1 hora para ver se a temperatura vai cair um pouco para 
não considerarmos. Na prática, mediu 38°, prosseguimos como neutropenia 
febril. 
 
 
 
NADIR DA NEUTROPENIA: Se fizemos quimioterapia no paciente hoje, e, amanhã fizermos hemograma, esse vai estar normal, 
visto que, ainda não deu tempo da mielotoxicidade daquele quimioterápico. Ele vai bombardear a medula, e, ela vai ficar alguns 
dias sem conseguir produzir, com isso, tudo que tem no hemograma vai cair. Mas no dia seguinte, dois dias depois, ainda tenho 
as células produzidas pela medula alguns dias atrás, antes de parar a produção pela mielotoxicidade daquele remédio, então, o 
hemograma ainda não estará ruim. Depois de 5 dias, 1 semana, dependendo de qual quimio foi feita, aí sim o hemograma vai cair, 
e, então, para cada esquema quimioterápico teremos um período que esse paciente vai ficar neutropênico. 
- Na oncologia, em geral, os quimioterápicos têm esquemas mais leves, e, o período de neutropenia é curto. 
- Na hematologia, na maioria dos esquemas, temos um período de neutropenia superior a 7 dias. 
EXEMPLO: Paciente fez quimio há 5 dias, chegou na emergência com febre, e contagem de neutrófilos de 700, está entre 500 e 
1000, mas eu imagino que amanhã estará mais baixo que o 700 que eu tenho hoje, isso é a “expectativa de queda para menos 
de 500 nas próximas 48 horas’’. 
CLASSIFICAÇÃO 
Isso é em número absoluto, e, a contagem de neutrófilos de uma 
pessoa é definida por: 
BASTÕES + SEGMENTADOS 
Do hemograma daquele dia, em números absolutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENDENDO NA EMERGÊNCIA 
Exemplo: Paciente fazendo quimio, teve febre, e veio diretamente para emergência, conforme foi orientado por sua 
hematologista. Faremos então o exame físico completo. Não esquecer da oximetria de pulso, e, pelo menos, hemograma, função 
renal, eletrólitos, hepatograma, isso, se o paciente estiver clinicamente bem. 
1. Oximetria de pulso (NÃO ESQUECER). 
2. Hemograma (diferencial de leucócitos/ plaquetas); 
3. Função renal; 
4. Eletrólitos; 
5. Função hepática (pelo menos). 
Se o paciente tiver critérios clínicos para sepse (hipotensão, taquicardia, família relatar que teve diminuição do débito urinário, se 
ele estiver desidratado). 
6. Grande risco de evoluir para sepse. 
Por isso, ao receber o paciente, sempre levantar a possibilidade de que ele esteja 
fazendo sepse. Lembrar dos critérios clínicos para sepse. Á direita, temos os critérios 
SOFA, que são os critérios laboratoriais que usamos quando estamos avaliando 
paciente com suspeita de sepse para definir se ele realmente está com sepse naquele 
momento ou não. 
- Critérios renais: débito urinário e nível sérico de creatinina. 
- Critério neurológico: escala de coma de Glasgow. 
- Critério cardiológico/ hemodinâmico: PAM, no caso aqui, hipotensão, 
choque. 
- Critério hepático: dosagem de bilirrubinas. 
- Critério hematológico: contagem plaquetária e medida do INR. 
- Critério respiratório: relação entre pressão arterial de O2 sobre fração expirada de O2 na gasometria arterial. Pego a 
gasometria arterial e analiso, se o paciente colheu a gasometria em ar ambiente. Se a gasometria deu, por exemplo, 100 
de pressão arterial de O2, se em ar ambiente, por exemplo, qual a fração expirada de O2 dele? 21%. Pego quanto a 
gasometria deu de pressão arterial de O2, divido por 21, e, tenho por exemplo a P/F de um paciente que está em ar 
ambiente. Consideraríamos como alarmante, se essa conta der menor que 300. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
Então, se tiver qualquer suspeita de disfunção orgânica, de sepse, tem que colher o laboratório, e ver tanto os critérios clínicos 
quanto laboratoriais, para fazer o SOFA completo. 
7. Pelos menos 2 “sets” de hemoculturas: periférica e cateter (PORT-A-CATH ou PICC); 
8. Culturas de outros líquidos biológicos conforme necessidade; 
Se tiver alguma suspeita de infecção urinária, colher cultura de urina. Outros líquidos biológicos, se tiver um abscesso posso 
culturar o líquido daquele abscesso, aí depende de cada caso. 
9. Tomografia de tórax se houver sintomas respiratórios (falta de ar/ tosse/ hemoptise); 
Não é para perder tempo fazendo rx, já que a sensibilidade do rx no paciente imunodeprimido é muito baixa, lesões pequenas 
irão passar. 
10. EAS + urocultura em caso de sintomas urinários. 
MASCC SCORE 
Na hemato, quase não usamos o MASCC 
score, já que a maioria dos pacientes tem 
alguns dos critérios que invalidam esse 
questionário. Isso é mais para o paciente do 
tumor sólido. Se ele é um paciente que tem 
tudo para evoluir muito bem, poderíamos em 
princípio trata-lo em casa, desde que, seja um 
paciente com ótimo nível sócio-cultural, e, ele 
entende quais os critérios de gravidade, e, a 
urgência dele voltar para o hospital caso ele 
desidrate, tem que ter aparelho de pressão 
em casa para medir a pressão, tem que saber 
contar a frequência cardíaca, e, qualquer sinal 
de alarme, se por exemplo ele começar a ficar 
com a urina mais escura, ele tem que voltar 
para o hospital, desde que seja próximo da 
sua casa também. 
ANTIBIOTICOTERAPIA, POSSIVELMENTE, AMBULATORIAL SE MASCC > 21 
1. Amoxicilina/ Clavulanato (500mg 8/8h) + Ciprofloxacino (500mg 12/12h); 
NÃO SERVE A DOSE DE AMOXICILINA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA QUE DURA 12 HORAS. 
2. Moxifloxacino (400mg 24/24h); 
3. Levofloxacino (750 mg 24/24h). 
PASC < 21, NEUTROPENIA GRAVE ESTIMADA > 7 DIAS, MUCOSITE GRAVE, INDUÇÃO DE LEUCEMIA, PÓS TMO 
11. Internação + Antibiótico VENOSO de amplo espectro com cobertura para Gram negativos resistentes (Pseudomonas sp.). 
Nem adianta aplicar MASCC score, nesses casos, internamos de qualquer forma. Antibiótico deve ser obrigatoriamente 
bactericida, já que paciente tem grande chance de evoluir para sepse. Pseudomonas é o germe mais prevalente de causar infecção 
nesses pacientes. 
12. Início de antimicrobianos: máximo em até 1 hora que o paciente foi admitido no hospital. Opção de antimicrobianos: 
1. Cefepime 2000mg, IV, 8/8 horas; 
Betalactâmico. Penicilina de 4° geração. Não é efetivo contra anaeróbios intestinais, nesse caso, poderíamos acrescentar 
Metronidazol. Pode ser causador de algum sintoma neurológico (*não esquecer). 
2. Piperacilina/ Tazobactam: 4,5 gramas, IV, 6/6 horas. 
Betalactâmico. Penicilina de 4° geração com inibidor de betalactamase. Não tem boa penetração no SNC, então, se preciso 
tratar SNC, não será boa opção. Entretanto, pega germe intestinal, que Cefepime não pega. 
3. Imipenem 500mg, IV, 6/6 horas; 
Betalactâmico. Até tem penetração no SNC, mas a penetração do Meropenem é melhor. Portanto, para infecção do SNC, de 
preferência, Cefepime ou Meropenem. Pega germe intestinal. 
4. Meropenem 1000mg, IV, 8/8 horas. 
Betalactâmico. Pega germe intestinal. 
QUANDO HOUVER FORTE SUSPEITA DE INFECÇÃO POR GRAM + 
Associar Vancomicina 30mg/kg/dia BID (BID= duas tomadas diárias): 
- Instabilidade hemodinâmica, disfunção orgânica; 
- Cateteres de longa permanência, lesões de pele “feias” (celulite, etc); 
- Gram + MRSA na hemocultura. 
A recomendação em 2021 é que a dose de Vanco seja prescrita pelo peso, mesmo no adulto. 
QUANDO HOUVER FORTE SUSPEITA DE INFECÇÃO POR GRAM + RESISTENTE A VANCOMICINA E TEICOPLAMINA 
Associar Linezolida 600mg, IV, 12/12 horas: 
- Instabilidade hemodinâmica, disfunção orgânica; 
- Cateteres de longa permanência; 
- Gram + resistente a Vancomicina na hemocultura. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
SE INFECÇÃO CONFIRMADA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILLE: 
Associar Vancomicina 125 mg, VO, 6/6 horas; 
Não existe Vancomicina oral, nesse caso, ela está tendo efeito apenas tópico na luz do intestino (como se fosseuma pomada). 
- Para infecções graves: Vancomicina VO + Metronidazol IV, 500 mg 8/8 horas. 
O perfil de sensibilidade do Brasil, ainda permite Metronidazol IV sozinho, ao invés da Vancomicina oral. Só que na literatura 
estrangeira, a população já está com uma maior faixa de resistência. 
SE O PERFIL DE RESISTÊNCIA DO SERVIÇO TEM ALTA PREVALÊNCIA DE MICRORGANISMOS MULTIDROGAS RESISTENTES (MDROs) 
Associar Aminoglicosídeos: 
- Amicacina: 15 a 20 mg/kg/dia MID; 
- Gentamicina: 5 a 7 mg/kg/dia MID. 
Antibióticos com nefrotoxicidade que tem que ser considerada, mas com excelente cobertura para GRAM -. E, por conta da 
nefrotoxicidade, nos últimos anos foram pouco utilizados, já que outros atb pegam GRAM -, e, tem perfil de toxicidade melhor. 
Por ser pouco utilizado, as bactérias não são resistentes a eles, e, por isso, apresentam excelente perfil de sensibilidade. Essas 
bactérias, as vezes, são resistentes a carbapenêmicos, mas são sensíveis a Amicacina, nesse caso, uso em associação, Meropenem 
+ Amicacina. 
PARA CONCLUIR O ASSUNTO 
Temos que pensar em Aspergilose pulmonar, principalmente.