SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS

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DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
AULA 11- SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS 
Grupo heterogêneo de doenças, chamado de síndromes ou neoplasias mieloproliferativas. 
Como o próprio nome diz, aqui temos proliferação celular, devemos lembrar que esse é 
diferente do conceito de parada maturativa. 
Se eu tiver componente displásico, alteração morfológica importante das células o 
diagnóstico vai ser síndrome mielodisplásica, e não mieloproliferativa. 
Posso ter graus variados de fibrose na mo (apesar de não ser obrigado, pode aparecer, 
quando o patologista faz histopatológico desses pacientes, ele diz se tem fibrose ou não). 
Nas fases iniciais da doença, a hematopoiese é eficaz. Depois de muitos anos de doença, a 
medula pode, se houver componente fibrótico naquele paciente, vir sendo substituída por 
fibrose, e algum dia vir a não funcionar mais. 
Esgotamento da medula óssea ou transformação para leucemia aguda, após algum 
tempo. Depois de alguns anos de doença, a célula pode perder a capacidade maturativa e 
se transformar em uma leucemia aguda (não é obrigatório, pode acontecer). 
▪ Mais característica da população idosa. 
▪ Sintomas constitucionais. 
▪ Esplenomegalia. 
Obs: Essas células à princípio têm capacidade de amadurecimento preservada. Divido muito, vou ter muito de tudo. Na leucemia 
aguda, que a célula perde a capacidade de amadurecer, vou ter muito só de blasto. 
Essa doença acomete exclusivamente setor mieloide, setor linfoide está preservado nesse caso. Uma é mais para setor branco, 
outra mais para o setor vermelho. 
CROMOSSOMO PHILADELPHIA t(9;22) 
Nesse caso, é o p210, e ele não é marcador de mau prognóstico, 
é simplesmente a identidade dessa doença. Essa descoberta data 
da década de 60. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS 
PHILADELPHIA POSITIVO PHILADELPHIA NEGATIVO 
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA 1. POLICITEMIA VERA 
 2. TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
 3. MIELOFIBROSE PRIMÁRIA (METAPLASIA MIELOIDE 
AGNOGÊNICA) 
 
PHILADELPHIA POSITIVO 
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA- SMP 
▪ Quadro clínico: Geralmente, história com meses de evolução, paciente com perda ponderal, cansaço, dor abdominal no 
quadrante superior esquerdo, esplenomegalia. Síndrome consuptiva se demorar muito para ser feito o diagnóstico, e 
esplenomegalia. Um dos maiores baços da medicina, são encontrados na LMC. 
Obs: Maiores baços da medicina: LMC; Mielofibrose primária; Doença de Gaucher; Calazar. 
Presença de desvio escalonado à esquerda. Na infecção bacteriana, o desvio 
a esquerda aumenta segmentados e aumenta bastões, em geral, vai só até ai. 
Eosinófilos e Basófilos vão sumir, estarão 0 geral. 
Nesse caso, temos segmentados, meta, bastão, mielócito, até blasto mieloide 
eu vou ter, e eu tenho bastante eosinófilo e bastante basófilo. Segmentados 
não estão diminuídos já que 36% de 46.600 é bastante. Desviou apenas a 
proporção, já que tenho todas as células mieloides em quantidade 
aumentada. Uma outra característica dessa doença é a basofilia total e 
relativa. Pode aparecer também trombocitose, por isso as plaquetas estão um 
pouco aumentadas. 
LEUCOCITOSE COM DESVIO ESCALONADO À ESQUERDA + BASOFILIA 
Se fechar critério para LMC, vai ser. Independente do valor da plaqueta. 
Trombocitose essencial é diagnóstico de exclusão nesse caso. 
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Células do setor mieloide em todos os seus estágios de desenvolvimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Doenças mieloides não vão dar linfonodomegalia, os linfonodos são locais que 
abrigam linfócitos, principalmente, linfócitos T. Vou ter linfonodomegalia nas 
doenças linfoides. 
 
 
 
 
 
 
 
Como é uma doença primária da m.o., o diagnóstico obviamente vai ser feito pelo exame de medula óssea. O que teremos no 
exame de medula óssea: 
O exame de PCR pode ser feito tanto em material de medula óssea, 
quando em material de sangue periférico, e, basta um dos dois. Em 
geral, fazemos em sangue periférico mesmo. 
 
 
 
 
 
 
 
ONCOGENE BCR-ABL 
▪ Gene híbrido com propriedade de tirosina-quinase -> ativa 
proliferação celular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
▪ Primeira linha no Brasil: Imatinibe. 
▪ Transplante: reservado para aqueles pacientes que não tem resposta com 
nenhum dos TKI. 
 
 
 
 
 
 
OBS: Tem critério para LMC, esse vai ser o diagnóstico e ponto final. Independente de como esteja a plaqueta, a série vermelha. 
 
 
 
 
 
 
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PHILADELPHIA NEGATIVO 
1. POLICITEMIA VERA 
▪ Aumento da população de células vermelhas, “vera”, ou verdadeira. Ou seja, intrínseco da própria medula. 
▪ Conceito: “Doença clonal das células tronco com proliferação eritroide independente do fator de crescimento (Eritropoetina). 
Mais de 95% de positividade para mutação no gene JAK2.’’ 
HEMOCONCENTRAÇÃO X POLICITEMIA 
 
HEMOCONCENTRAÇÃO POLICITEMIA 
Mesma quantidade de células sanguíneas, com volume 
plasmático reduzido. O temo é auto-explicativo. 
Ex: Paciente com dengue grave (aumenta hematócrito, 
hemoglobina); Criança com gastroenterite que desidratou. 
Aumento da massa eritrocitária. 
Se o paciente tem clínica para “hemoconcentração”, será isso até que se prove contrário. Nesse caso, a desidratação terá que 
ser corrigida, iremos esperar a dengue melhorar, e, iremos repetir o exame, e, em teoria, vai corrigir. Se o paciente não tem 
clínica para hemoconcentração, vou dizer que é “policitemia’’. 
 
ERITROPOETINA 
Sabendo que a eritropoetina é o principal hormônio estimulador da série vermelha: 
▪ como esperamos encontrá-la em um paciente DPOC grave, dependente de O2 domiciliar? 
Para compensar a hipoxemia, o rim aumenta a produção de eritropoetina, o que faz diminuir a produção de hepcidina, com isso, 
mais ferro será absorvido pelo intestino, para que uma quantidade de ferro maior me permita aumentar a massa eritrocitária, 
tentando se adaptar a uma baixa concentração arterial de oxigênio. 
POLICITEMIAS SECUNDÁRIAS: DOSAGEM SÉRICA DE ERITROPOETINA AUMENTADA. 
▪ como esperamos encontrá-la nos pacientes portadores de Policitemia vera? 
Baixa dosagem de eritropoetina é o único critério menor para diagnóstico de Policitemia vera. 
POLICITEMIA VERA: DOSAGEM SÉRIA DE ERITROPOETINA BAIXA. 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Esse paciente tem o “sangue muito grosso”, a hiperviscosidade é a 
marca dessa doença. Por conta disso, pode ter tontura, pletora plantar 
e palmar, hipertensão, esplenomegalia (não é tão comum mas pode 
acontecer). 
▪ Grande morbidade associada com essa doença é a trombose. Seja 
trombose venosa (TVP ou TEP), seja trombose arterial (AVE isquêmico, 
AIT, IAM). 
▪ Síndrome de Budd-chiari, paciente vai se apresentar na emergência 
com um quadro de abdome agudo, simulando abdome agudo 
cirúrgico, e, ao fazermos exame de imagem para definir a causa do 
abdome agudo, identifica-se a trombose da veia hepática. 
EXEMPLO 
▪ Contagem de hemácias aumentada; 
▪ Dosagem de hemoglobina alta; 
▪ Hematócrito cerca de 3 vezes o valor da hemoglobina; 
▪ Discreta hipocromia e microcitose (já que por mais que ele tenha 
estoque de ferro normal, ele está produzindo tanta hemácia, que as vezes 
o ferro que ele tem no organismo, mesmo que normal, não é suficiente para 
o tanto de hemácia que a medula dele quer produzir. 
▪ A marca da Policitemia vera é aumento do hematócrito e da 
hemoglobina. 
▪ Plaqueta ainda normal, mas mais para o limite superior. 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
Se 3 critérios maiores ou 2 dos primeiros maiores + critério menos, não 
preciso fazer biópsia de medula, já que não sobra outro diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
▪ Único tratamento considerado curativo seria transplante de medula óssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 
 
TRATAMENTO 
▪ Baixo risco: Idade< 60 anos, nunca tiveram evento trombótico prévio, sem 
múltiplos fatores de risco para trombose, e, que a plaqueta é abaixo de 1 
milhão. AAS infantil + flebotomia (sangrias terapêuticas) de tempos em 
tempos, a cada 15 dias, 1 mês, conforme respostade cada caso. Objetivo é 
manter o hematócrito inferior a 45%. 
▪ Alto risco: Paciente com idade mais avançada, sedentário, obeso, hipertenso, 
diabético, tabagista, ou já teve evento trombótico prévio. Literatura, nesse 
caso, indica citorredução com hidroxiuréia, temos que ser mais agressivos no 
tratamento. A hidroxiuréia é tratamento de primeira linha tanto para 
Policitemia vera, quanto para Trombocitemia essencial. Começo com 15 a 20 
mg/kg, e, nesse caso, ao contrário da doença falciforme, a menor dose possível 
que faça o hemograma do meu paciente ficar controlado. 
▪ Transplante de medula óssea: Se for mais jovem, e, tiver doador compatível. 
2. TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
▪ Conceito: “Doença clonal das células tronco em que há proliferação do setor megacariocítico, com maturação preservada. 
Esta produção é independente do fator de crescimento (trombopoetina). 
▪ Diagnóstico de exclusão (pode ser sepse, por exemplo); 
▪ Trombopoetina não é um exame que temos disponível para dosar, isso está sendo apenas explicado para entendermos. Isso 
existe apenas a nível de pesquisa. 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Semelhante ao que vimos para Policitemia vera, e o que chama atenção, e, agrega a 
essa doença a morbidade dela, são justamente os fenômenos trombóticos, sejam eles 
venosos ou arteriais. Às vezes, a primeira manifestação é um fenômeno trombótico. 
OBS: Se o paciente tiver critério, uma plaqueta de 900.000, mas uma hemoglobina de 20, 
e, um hematócrito de 60, o diagnóstico até que se prove ao contrário é de “Policitemia 
vera”. Ele só vai ter trombocitemia essencial, se ele não preencher critérios para as outras. 
 
 
 
 
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EXEMPLO 
OBS: Se o paciente tiver critério, uma plaqueta de 900.000, mas uma hemoglobina de 
20, e, um hematócrito de 60, o diagnóstico até que se prove ao contrário é de 
“Policitemia vera”. Ele só vai ter trombocitemia essencial, se ele não preencher 
critérios para as outras. 
▪ Só vai ter trombocitose essencial se não preencher critério para as outras. 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MARCADORES MOLECULARES 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FLUXOGRAMA FRENTE A TROMBOCITOSE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
▪ Igual ao da Policitemia vera, exceto pela flebotomia, já que como o organismo 
repõe plaqueta com 48, 72 horas, não adianta retirar sangue para tirar plaqueta, já 
que daqui 2, 3 dias, já subiu plaqueta novamente. Não posso sangrar o paciente 2, 
3 vezes na semana, se não ele vai anemiar. 
▪ Se já teve trombose, arterial, dependendo da estratificação, vai usar para o 
resto da vida, AAS, Clopidogrel, Estatina. Paciente com AVC isquêmico, vai usar AAS 
e estatina para o resto da vida. Então, nesse caso, se o paciente já teve trombose 
arterial, tratamento da trombose arterial (AAS e estatina) + citorredução com 
hidroxiuréia. Anticoagulação permanente (por tempo indefinido) vai ser se ele teve 
trombose venosa (TVP ou TEP). 
3. MIELOFIBROSE PRIMÁRIA 
▪ Conceito: “Distúrbio mieloproliferativo crônico em que há proliferação megacariocítica, fibrose medular progressiva 
(fibroblastos-colágeno) e osteoesclerose, levando a hematopoiese ineficaz.” 
QUADRO CLÍNICO 
▪ Esplenomegalia / hepatomegalia; 
▪ Perda ponderal; 
▪ Sintomas anêmicos (astenia / “cansaço”); 
▪ Dor abdominal; 
▪ Petéquias / Sangramentos. 
FASES 
▪ Fase Pré-fibrótica: anemia minima, leucocitose, trombocitose; 
▪ Fase fibrótica. 
DIAGNÓSTICO 
▪ Reação leucoeritroblástica: Desvio escalonado para esquerda sem basofilia 
absoluta, e, além disso, presença de eritroblastos no sangue periférico. E, 
hemácias em lágrimas, ou “dacriócitos”. 
 
 
 
 
 
 
 
MARCADORES MOLECULARES 
▪ JAK2 V617F; 
▪ Mutação de MPL; 
▪ Mutação no gen da Calreticulina (CALR9). 
EXEMPLO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
TRATAMENTO