Abdome Agudo em Crianças

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Abdome Agudo em Crianças 
 De uma maneira geral, o Abdome Agudo é uma afecção com manifestações relacionadas ao abdome, cursando com: 
- Dor abdominal súbita; 
- Distensão abdominal; 
- Náuseas / Vômitos; 
- Parada de eliminação de flatos e fezes. 
 
 Urgência terapêutica (Clínica ou Cirúrgica). 
 
 Classificação: Inflamatório; Obstrutivo; Perfurativo; Hemorrágico. 
 
Abdome Agudo OBSTRUTIVO 
 Dor abdominal tipo cólica. 
 Vômitos (biliosos e fecalóides quando tardio). 
 Parada de eliminação de gases e fezes. 
 Massa tumoral palpável no local da obstrução. 
 Distensão abdominal. 
 Peristaltismo visível. 
 RX: Distensão de alças; Alças de diferentes calibres; Níveis hidroaéreos. 
 
Abdome Agudo PERFURATIVO 
 Dor. 
 Distensão abdominal aguda. 
 Sinais de irritação peritoneal. 
 Vômitos. 
 RX: Pneumoperitônio. 
 
Abdome Agudo HEMORRÁGICO 
 Dor abdominal aguda. 
 Sinais de irritação peritoneal. 
 Sinais de choque periférico (taquicardia incialmente, a bradicardia é um sinal tardio, assim como a hipotensão). 
 História prévia de trauma. 
 RX: Sinais de líquido na cavidade abdominal. 
 
Abdome Agudo INFLAMATÓRIO 
 Dor abdominal de caráter mais progressivo. 
 Febre. 
 Vômitos. 
 Parada de eliminação de fezes. 
 Sinais de irritação peritoneal. 
 RX: Distensão de alças intestinais e Níveis hidroaéreos. 
 
 
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Abdome Agudo RN / LACTENTE 
 Obstrutivo (mais comum): 
- Hérnia inguinal encarcerada; 
- Invaginação intestinal; 
- Estenose Hipertrófica do piloro; 
- Obstrução intestinal por leite coagulado / Íleo meconial; 
- Obstrução Duodenal / Volvo de intestino médio / Bridas congênitas; 
- Atresia jejuno-ileal; 
- Megacólon congênito; 
- Anomalias anorretais. 
 
 Inflamatório: NEC. 
 Perfurativo: NEC e Iatrogênico. 
 Hemorrágico (raro): Trauma (rotura viscerais – trauma de parto). 
 
Abdome Agudo PRÉ-ESCOLAR/ ESCOLAR 
 Inflamatório (mais comum): 
- Apendicite aguda; 
- Peritonite primária; 
- Pancreatite aguda; 
- Colecistite aguda. 
 
 Obstrutivo: 
- Bridas pós-op / congênitas; 
- Invaginação intestinal; 
- Neoplasia: Linfoma não Hodgkin; 
- Hérnia inguinal encarcerada; 
- Áscaris. 
 
 Perfurativo: Trauma abdominal. 
 Hemorrágico: Trauma abdominal. 
 
Apendicite Aguda (AA Inflamatório) 
 Abdome agudo cirúrgico mais comum: 
- 95% Intraperitoneal; 
- 5% Extraperitoneal (retrocólico ou retrocecal)  não vai gerar peritonite (sem DB +), ou seja, gera um quadro 
diferente, o que dificulta/ atrasa o diagnóstico. 
 
 
 1/3 com menos de 18 anos. Pico entre 11 e 12 anos. 
 
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Fisiopatologia da Apendicite Aguda 
 Obstrução intraluminal do Apêndice cecal  Aumento da pressão intraluminal  Drenagem linfática inibida (edema 
e inchaço)  Obstrução venosa com isquemia tecidual (infarto e gangrena)  Invasão bacteriana da parede 
apendicular, gerando inflamação (taquicardia e leucocitose)  Exsudato inflamatório da parede apendicular - contato 
peritônio, iniciando quadro de dor localizada (Ponto de Mc Burney)  Ruptura/Perfuração (forma abscesso localizado 
ou peritonite generalizada), cursando com febre alta / leucocitose > 14000 / Sinais peritonite. 
 
Causas de obstrução intraluminal do apêndice cecal 
 Fecalito. 
 Hiperplasia dos folículos linfoides apendiculares: Infestação por parasitas; Infecções virais entéricas; Infecções 
sistêmicas. 
 Fibrose cística: secreção mucosa alterada. 
 Tumores carcinoides. 
 Corpos estranhos (pinos, sementes de vegetais, caroços). 
 Trauma. 
 Estresse psicológico. 
 Hereditariedade. 
 
Clínica da Apendicite Aguda 
 Sintomas GI leves: 
- Perda de apetite; 
- Indigestão; 
- Alterações sutis do hábito intestinal  Tenesmo, Sensação de reto cheio, Diarréia de curta duração e pequena 
quantidade (resulta da irritação do íleo terminal e ceco e pode indicar abscesso pélvico). Lembrar que o principal 
diagnostico diferencial da apendicite aguda é a GECA. 
 
 Dor visceral inespecífica: Referida em região periumbilical  Distensão apendicular causa ativação de fibras. 
 Náuseas e vômitos leves. 
 Localização da dor em fossa ilíaca direita (DB +). 
 
Apresentação da Apendicite Aguda 
 Crianças menores  Apendicites complicadas pela inabilidade em dar uma história precisa e baixa suspeita médica 
(pois não é a faixa etária esperada par ter apendicite). 
 
 Pré-escolar  Vômito seguido de febre e dor abdominal. 
 
 
Progressão da Apendicite Aguda 
 Peritonite difusa e choque  Mais comum em bebês (ausência de omento). 
 
 Infecção isolada com formação de abscesso  Plastrão/massa dolorosa; Mais provável em crianças mais velhas e 
adolescentes. 
 
 Perfuração  Maior duração = maior risco perfurar. Fatores de risco: sexo masculino, extremos de idade e fatores 
anatômicos (apêndice retrocecal). 
 
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Exame físico da Apendicite Aguda 
 Deitam-se na cama com mínimo de movimento. Bebês flexionam a perna D sobre o abdome (posição antálgica). 
 Dor localizada à marcha  Recusa para deambular ou Deambulação com marcha antálgica (crianças mais velhas 
mancam e fletem o tronco). 
 Local da dor depende da localização do apêndice: 
- Ponto de Mc Burney (mais comum): intraperitoneal pélvico, cursando com Sinal de Blumberg / Rovesing / Psoas / 
Obturador / Lenander. 
- Desconforto entre 12ª costela e espinha ilíaca póstero superior: retrocecal. 
- Irritação do ureter simulando cólica renal: retrocecal. 
 
Diagnóstico da Apendicite Aguda 
 
- Não passar antibiótico enquanto eu não tiver certeza do diagnóstico de apendicite. Enquanto o diagnóstico ainda 
estiver incerto, dar apenas medicação para dor e hidratação. 
 
 
- Anamnese e Exame físico seriado já são o suficiente para fazer o diagnóstico. 
- RX pode pedir em alguns casos. USG apenas se houver dúvida diagnóstica. TC é de exceção (mas se for solicitado, deve 
ser com contraste). Exames laboratoriais não ajudam muito. 
 
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Diagnóstico Diferencial de Apendicite Aguda 
 Adenite mesentérica (adenomegalia do tecido linfóide próximo da válvula ileocecal) – nela há FEBRE ALTA (assim que 
vou diferenciar da apendicite, que não começa com febre). 
 GECA (nela há diarréia muito volumosa). 
 Diverticulite de Meckel. 
 Pneumonia de lobo inferior D. 
 ITU. 
 Torção / Inflamação / Cisto de ovário D. 
 Cetoacidose diabética. 
 Anemia falciforme. 
 
Tratamento da Apendicite Aguda 
 Cirurgia: Apendicectomia 
- Drenagem depende do caso (fica a critério do cirurgião). 
- Secagem da cavidade (não lavar!). 
 
* Obs.: Pediatras preferem a incisão de Rockey davis do que a de McBurney. 
 
 Antibióticoterpia complementar: Gentamicina ou Ceftriaxona + Metronidazol. 
 
 Suporte clínico + hidratação. 
 
Classificação da Apendicite Aguda após a cirurgia 
 
- Fases I e II são simples (edema e flegmão). 
- Fases III e IV são complicadas (gangrena e perfuração). 
 
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Antibioticoterapia complementar após a cirurgia 
 
- Apendicite complicada devo adicionar um terceiro antibiótico (Ampicilina). 
 
Complicações da Apendicite Aguda 
 Infecção da ferida (mais comum). 
 Abscesso intra-abdominal (mais em apendicites complicadas)  Manejo conservador / Drenagem percutânea guiada 
/ Reabordagem. 
 Íleo prolongado. 
 Brida (Aderências pós-op / Obstrução intestinal pós-operatório)  Mais em apendicites complicadas. Tratamento 
conservador / Reabordagem com lise das aderências. 
 Fístula entero-cutânea (raro). 
 Pileflebite supurativa (raro e grave). 
 Sepse e falência múltipla de órgãos  Crianças jovens com diagnóstico tardio. 
 
Bridas pós-operatórias (AA Obstrutivo) 
 Aderências intestinais  Pode levar a abdome agudo obstrutivo. 
 
 Mais comum após laparotomia: 
- Altas taxas após confecção ou fechamento de ileostomia (25%). 
- < 1% para apendicectomia(mais nas perfuradas). 
 
 Apresentação: Precoce ou Tardias (após décadas). 
 
Clínica das Bridas 
 Dor abdominal em cólica. 
 Anorexia. 
 Vômitos biliosos e tardiamente fecaloides. 
 Obstipação (parada da eliminação de gases e fezes). 
 Sinais tardios: Letargia, Dor abdominal constante e Distensão. 
 
Diagnóstico das Bridas 
 Anamnese + Exame físico. 
 Exames de imagem selecionados: 
- RX simples  Sinais de gravidade: Espessamento da parede intestinal, Líquido livre peritoneal, Extensa pneumatose. 
 
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- RX contrastado (RX de trânsito intestinal). 
- TC de abdome e pelve c/c EV. 
 
Tratamento das Bridas 
 Sem sinais de isquemia: 
- Descanso intestinal: Jejum; 
- Descompressão enteral com SNG; 
- Ressuscitação agressiva com fluidos; 
- Correção de anormalidades eletrolíticas (paciente estava vomitando); 
- Exame abdominal seriado -> Identificar sinais precoces de isquemia intestinal; 
- Período de observação 24/48hs (estabilização). 
 
 Sinais de isquemia intestinal / Sem resposta: Cirurgia 
- Peritonite ao exame físico (DB +); 
- Piora clínica (Taquicardia / Febre); 
- Lab. Leucocitose ou acidose lática; 
- Exames de imagem preocupantes. 
 
Divertículo de Meckel (AA Inflamatório ou Obstrutivo) 
 Falha na involução ducto onfalomesentérico. 
 
 
 Divertículo verdadeiro (possui todas as camadas daquele órgão): 
- Borda antimesentérica (borda oposta ao mesentério); 
- ¾ desligados da parede abdominal; 
- Maioria a 100 cm da válvula ileocecal; 
- Comprimento médio de 2 a 3 cm; 
- Mucosa heterotópica (mucosa que não é normal para aquela região - gástrica mais comum, secretando ácido gástrico 
em uma mucosa que não está preparada para recebê-lo, gerando sangramento). 
 
 Anomalia congênita mais comum do trato GI (1,2 a 3%). 
 Tipo B é o mais comum. 
 
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Apresentação do Divertículo de Meckel 
 Assintomático (maioria). 
 Sangramento episódico indolor. 
 Quadro inflamatório (simula apendicite)  Crianças mais velhas: Presença de tecido heterotópico / Estase de 
conteúdo no divertículo / Fecalito / CE / Parasita ou outra infecção. 
 
 Quadro obstrutivo: 
- Intussuscepção (Mais comum em crianças / Divertículo atua como ponto desencadeador); 
- Vólvulo (Mais comum em adultos / Aderência do divertículo à parede abdominal / Divertículo muito longo); 
- Bandas/Remanescentes vitelínicos (Pode criar hérnia interna); 
- Hérnia de Littre encarcerada; 
- Aderência por processo inflamatório. 
 
Diagnóstico do Divertículo de Meckel 
 
 
Tratamento do Divertículo de Meckel 
 
- Ressecção de pequeno segmento ileal com divertículo pela possibilidade de ter mucosa heterotópica. 
 
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Invaginação Intestinal / Intussuscepção (AA Obstrutivo) 
 1 a 4:2000. 
 2:1 a 3:2 (masculino/feminino). 
 Faixa etária: 3 meses – 3 anos. 
 Causa frequente de obstrução intestinal aguda em bebês. 
 2ª causa de dor abdominal aguda em lactentes e pré-escolares (1ª constipação). 
 Variação sazonal por infecções virais (respiratória, GI ou ambas). 
 Mais de 20% precedido por doença viral. 
 Associação com vacina rotavírus. 
 
Fisiopatologia da Invaginação Intestinal 
 Progressão da invaginação com a peristalse. 
 Angulação dos vasos mesentéricos  Edema pela compressão venosa. 
 Congestão e estase com lesão de mucosa e sangramento  Fezes em geleia de morango. 
 Progressão com isquemia e necrose  Mais de 72hs. 
 Obstrução / Perfuração / Sepse  Linha de fraqueza na borda anti-mesentérica. 
 
 
 
- Ponto desencadeador: neoplasia, pólipo, divertículo de Merckel. 
 
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Clínica da Invaginação Intestinal 
 Dor abdominal (cólica / súbita / severa). 
 Náuseas / Vômitos. 
 Massa abdominal. 
 Sangramento retal (geleia). 
 Isquemia intestinal / Bacteremia / Perfuração  Febre, Taquicardia e Hipotensão. 
 
Diagnóstico de Invaginação Intestinal 
 
- PLP: Pontos desencadeador da invaginação. 
 
 
 
Tratamento da Invaginação Intestinal 
 Ressuscitação fluida. 
 SNG (descompressão / vômitos recorrentes). 
 ATB (comprometimento intestinal e cirurgia). 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 Redução radiológica: Hidrostática ou pneumática e Guiado por RX ou USG. 
 Redução cirúrgica. 
 
 
Complicações da Invaginação Intestinal 
 Radiológicas: Perfuração intestinal. 
 Cirúrgico: Infecção de ferida, Deiscência de anastomose, Obstrução intestinal. 
 Recidiva (20%): Maioria com 6 meses; 1/3 nas 24hs iniciais; Menos comum após redução cirúrgica ou ressecção; 
Múltipla recidiva – ponto desencadeador como malignidade oculta. 
 
Obstrução por Linfoma 
 2/3 dos linfomas não Hodgkin são abdominais  60% no intestino delgado (Placas de Peyer do íleoterminal). 
 Predomínio masculino (5:1). 
 Pré-escolares. 
 CLÍNICA: Suboclusão intestinal e Massa palpável. 
 DIAGNÓSTICO: USG (sugere) e Cirurgia (confirma). 
 CONDUTA: Biópsia e Quimioterapia (cura). 
 
Complicações Cirúrgicas da Ascaridíase 
 Redução significativa da sua incidência. 
 Obstrução intestinal por novelo de Áscaris intraluminar ou volvo intestinal. 
 Ascaridíase hepatobiliopancreática. 
 Outras: 
- Apendicite aguda por áscaris; 
- Peritonite primária; 
- Peritonite secundária à superinfestação por áscaris; 
- Fístula enterocutânea. 
 
Clínica 
 História de infestação por áscaris (zona rural, condições de saneamento básico precárias). 
 Quadro de obstrução / sub oclusão intestinal. 
 Na Ascaridíase hepatobiliopancreática  Vômitos com áscaris, Febre, Icterícia, Peritonite com bloqueio em HCD 
(Colecistite aguda por Ascaris e Abscessos hepáticos por áscaris). 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
 
Tratamento