Vômitos crônicos

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Pediatria - Vitória Ferreira
Vômitos crônicos
● doença do refluxo gastroesofágico
Terminologia
● Vômito: expulsão do conteúdo
gástrico refluído pela boca -
mecanismo ativo precedido por
náusea
● Regurgitação: passagem do conteúdo
gástrico refluído para faringe -
mecanismo passivo
● Ruminação: regurgitação voluntária
do conteúdo gástrico para a boca,
sendo ou remastigado e deglutido ou
eliminado da boca, visando a
auto-estimulação
Sinais de alerta para crianças com vômitos
crônicos
● vômitos biliosos
● sangramento GI: hematoquezia,
hematêmese
● febre
● letargia
● hepatoesplenomegalia
● fontanela abaulada
● macro/microcefalia
● convulsões
● abd reativo, distensão abd
● síndromes genéticas ou metabólicas
● doença crônica associada
Vômitos - critérios de Roma IV
→ Regurgitação do lactente
● lactente sadios de 3 semanas a 12
meses de idades
● ocorrem 2 ou mais vezes ao dia, por 3
ou mais semanas
● sem: ânsia de vômito, hematêmese,
aspiração, apneia, “failure to thrive”,
dificuldade de deglutição ou postura
anormal - síndrome de sandifer
Síndrome da ruminação do
lactente
→ Sintomas por pelo menos 2 meses
● contrações repetidas dos mm
abdominais, diafragma e língua
● Regurgitação do conteúdo gástrico
para a boca, o qual é eliminado ou
remastigado e redeglutido
Três ou mais dos seguintes:
● Início entre 3 e 8 meses de idade
● Não responde a tratamento para
DRGE e regurgitação
● Não ocorre durante o sono e quando
a criança está interagindo com
indivíduos no ambiente
● Não acompanhada por sinais de
sofrimento
Síndroma da ruminação do adolescente
Critérios abaixo preenchidos pelo menos nos
2 meses precedentes
● Regurgitações repetidas e indolores,
com remastigação e redeglutição ou
expulsão de alimento, e que:
○ Inicia se logo após a ingestão
de uma refeição
○ Não ocorre durante o sono
○ Não acompanhada por ânsia
de vômito
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○ Após investigação adequada,
os sintomas não podem ser
atribuídos a outra condição.
Síndrome dos vômitos cíclicos do lactente
e do adolescente
● é um quadro funcional
● 2 ou mais episódios de períodos de
náuseas intensas e vômitos
incoercíveis eu ânsia de vômito
durando horas a dias em um período
de 6 meses
● episódios estereotipados em cada
paciente
● retorno ao estado de saúde usual,
durando semanas a meses
● após investigação adequada, os
vômitos não podem ser atribuídos a
outra condição
● remédio de melhora: ciproeptadina
Aerofagia
● deglutição de ar
● distensão abd à custa de ar
intra-luminal que aumenta ao longo
do dia
● repetidas eructações e/ou aumento
na flatulência
● após investigação adequada, os
vômitos não podem ser atribuídos a
outra condição
● critérios acima preenchidos pelo
menos nos 2 meses precedentes
● rx = ar no estômago que só pode ter
sido deglutido
Náusea funcional:
deve incluir os seguintes por pelo menos 2
meses:
•Náusea como o sintoma predominante,
ocorrendo pelo menos 2 vezes por semana e
geralmente não relacionada às refeições
• Nem sempre associada a vômitos
• Após investigação adequada, as náuseas não
podem ser atribuídos a outra condição
Vômito funcional:
Deve incluir todos os seguintes:
•Na média, 1 ou mais episódios de vômitos
por semana
•Ausência de vômitos auto induzidos ou
critérios para distúrbio alimentar ou
ruminação
• Após investigação adequada, as náuseas não
podem ser atribuídos a outra condição
Critério deve ser preenchido por pelo menos 2
meses antes do diagnóstico
Refluxo gastroesofágico
● Classificação de Boyle
● 4 tipos
● → RGE
● → DRGE
● → DRGE extra esofágico (cada vez
menos importante)
● → DRGE X Encefalopata
RGE fisiológico
fisiológico
Passagem de conteudo
gástico para o esofago
com ou sem regurgitação
e vômito- RN e lactente
nos 1º meses/dura < 3
min/ pós prandial
RGE patológico o refluxo do conteúdo
gástrico causa incômodo
e complicações
Ponto de corte definitivo para parar o RGE
fisiológico - 18 meses
Porque o bebe regurgita mais?
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→ Fatores anatômicos - esofago mais curto de
capacidade menor, ângulo de hiss mais aberto
(pouco fundo gástrico), esfíncter esofágico
anterior relaxa com mais frequência
● mecanismo asma rge - se tiver asma,
tratar primeiro ela
● micro aspiração pulmonar - paralisia
cerebral e nervo vago -
broncoespasmo pois inerva esofago e
bronquios
Quadro clínico
RN e lactente crianças maiores e
adolescentes
● baixo peso
ponderal
● vômitos
recorrentes
● recusa
alimentar
● irritabilidade
● distúrbios
do sono
● disfagia
● dor abd
● dor
retroesterna
l
● vômitos
recorrentes
Complicações de DRGE
● Esofagite
● estenose de esôfago
● esôfago de barrett
● adenocarcinoma
● hipoproteinemia
● anemia
● pneumonia
Diagnóstico
Como investigar?
● selecionar os teste de acordo com as
informações de cada caso
● conheça as limitações e as indicações
de cada exame
● Teste deve documentar o refluxo
patológico ou sua complicação
● Nenhum teste é eficaz o suficiente
para abordar todas as facetas do
DRGE
● Avaliar a terapia e excluir outras
doenças
Testes laboratoriais para o diagnóstico
diferencial de DRGE
● Hemograma
● eletrólitos
● uréia e creatinina
● urina I
● urocultura
● gasometria venosa
● screening neonatal
● TC crânio
Avaliação diagnóstica em DRGE depende dos
sinais e sintomas de apresentação
● história e exame físico
● EED
● cintilografia
● phmetria esofágica de 24h
● impedanciometria esofágica de 24h
● EDA e biópsia
● terapia médica empírica
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Radiografia contrastada de esôfago,
estômago e duodeno (EED)
Vantagens Limitações
diag de alterações
anatomicas
exposição à
radiação
vicio rotação
FTE
Pâncreas anular
EHP
alt de motilidade/
deglutição
NÃO diferencia
fisiológico do
patológico
→ NÃO é um bom teste para diagnostica
DRGE
sensibilidade 50 a 65%/ especificidade: 50 a
60%
● simples, raio x, criança mama
contraste
○ valor puramente anatômico
● importancia quando tem vicio de
rotação
● sinal do bico de passaro - acalasia
esofagiana, tem hipertrofia da cardia
causando quadros obstrutivos
pHmetria esofágica 24h
Vantagens limitações
Detecta ep de
refluxo
não detecta refluxo
alcalinos
mostra associação
temporal sintomas
vs episodios de RGE
NÃO detecta
complicações
associadas a taxas
nLs de RGE
Avalia adequação de
doses terapêuticas
de IBP ou ARH2
sens: 87 a 93%
esp: 93 a 97%
Impedanciometria esofágica
intraluminal de múltiplos canais
vantagens limitações
detecta ep não
acidos de RGE
caro
detecta refluxos <
15s duração
util para estudo de
RGE e sint
respiratórios em
lactentes
Cintilografia para pesquisa de RGE
Vantagens Limitações
detecta RGE ácido e
alcalino
detecta aspiração
pulmonar
avalia esvaziamento
gástrico
falta de técnica
sem resultados por
faixa etaria
periodo curto de
obs
SENS: 15 A 39%
ESPEC: 33 A 100%
● dá uma coisa via oral e ela aparece no
pulmão
Esofagogastroduodenoscopia (EDA)
vantagens limitações
Visualização
e bx do epitélio
esofágico
Detecta esofagite e
complicações RGE
Discrimina entre ≠s
Necessário
sedação / anestesia
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tipos de esofagite
Histologia esofágica
Vantagens Limitações
Avaliação da
anatomia
microscópica
Diagnóstico ≠cial:
esofagite
eosinofílica,
doença de Crohn,
esôfago de Barrett,
infecção
Discrimina entre ≠s
tipos de esofagite
Erro de
amostragem:
distribuição desigual
das alt.s
inflamatórias
Falta de
padronização:
biópsia e
interpretação da
Morfometria
baixa sensibilidade
especificidade para
esofagite de RGE
Tratamento
● Controle dos sintomas
● Cicatrização da mucosa
● Prevenção de complicações
● Evitar efeitos colaterais do tratamento
Passos sugeridos no tto da DRGE no lactente
Terapia conservadora para DRGE
Lactentes Para crianças
maiores
normalizar volume e
frequencia
alimentar
volume mamada -
22/30 ml/kg
no peito -
frequência intervalo
entre 2/3h
evitar refeições
copiosas
Decubito supino →
barriga pra cima
não deitar
imediatamente após
comer
considerar teste
terapêutico com
fórmula
hipoalergênica
decubitolateral
esquerdo cabeceira
elevada 30º
perder peso (obeso)
evitar café chocolate
pimenta
não expor à fumaça
cigarro
Medidas dietéticas
● Volume da dieta : se fórmula láctea:
manter entre 22 a 25 ml/kg/ mamada
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● Intervalo das mamadas : entre 2 e 3
horas de intervalo
● Espessamento da dieta : com
mucilagem ou pré espessadas
● Teste de retirada de PLV e dieta de
substituição com hidrolisado proteico
Farmacoterapia
Procinéticos - aumentam motilidade GI (nao
funciona para refluxo ge)
● funciona quanto tem: empachamento
pós prandial
● domperidona - uso crônico - dar 30 a
60 min antes das refeições
● metoclopramida - agudo
Anti ácidos e agentes de barreira
1 a 2 horas após a refeição para neutralizar o
pico de produção ácida
Antiácidos
● Hidróxidos de Alumínio e Magnésio
● Trissilicato de Magnésio
● Bicarbonato de Sódio
● Citrato de Sódio
● Carbonatos de Sódio , Bismuto ,
Magnésio e Cálcio
● Subsalicilato de Bismuto
Agentes de barreira
● alginato de sódio
● sucralfato
Inibidores da Bomba de Próton (IBP)
● Imprescindível prescrever
● usar após 1 ano de idade
○ dar ½ a 1 hora antes da
refeição - principio ativo
liberado em meio alcalino
● esomeprazol para crianças- abrir a
cápsula tradicional em meio ácido -
iogurte, pure de maçã, yakult
Crianças com indicação para cirurgia
anti-refluxo
● geralmente encefalopatas
● Falha terapêutica no tratamento de
DRGE
● Dependente de tratamento agressivo
e prolongado
● Tem Asma ou Pneumonia recorrente
secundária a DRGE
● Estar certo dos diagnósticos
diferenciais antes de indicar cirurgia!!
Fundoplicatura - técnica de Nissen
Conclusões
● Nem todo Lactente que regurgita tem
DRGE
● O EED não faz diagnóstico de DRGE
Nenhum teste é eficaz o suficiente
para abordar todas as facetas da
DRGE
● Tratamento com Bloq . H2 e IBP
mostraram se eficazes no tratamento
DRGE
● Cirurgia anti refluxo não garante cura