Nódulos e câncer de tireoide

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NÓDULOS E CÂNCER DE TIREOIDE*
Epidemiologia:
● Até 50% das pessoas que realizam USG têm nódulo tireoide.
● Mais comum em mulheres e idosos.
● 80% nódulos císticos.
● 10-15% neoplasia folicular benigna.
● 5% carcinoma diferenciado de tireoide.
Malefícios do nódulo tireoidiano:
● Estético.
● Alteração da função tireoidiana.
● Câncer.
IMPORTANTE:
● O rastreio de câncer de tireoide pelo uso de USG é contra indicado em adultos assintomáticos.
Palpação da tireoide:
1. Pela frente com o polegar.
2. Atrás do paciente e pede para o paciente engolir para conseguir.
Etiologias:
● Benignos:
❖ Bócio multinodular.
❖ Tireoidite de Hashimoto - Pode apresentar nódulos ou pseudo nódulos.
❖ Cistos.
❖ Adenoma folicular.
❖ Células de Hurthie.
● Malignos:
❖ Carcinoma papilar.
❖ Carcinoma folicular.
❖ Carcinoma anaplásico.
❖ Carcinoma medular.
❖ Linfoma.
❖ Metástase.
Classificação:
● Diferenciados (90-95%):
❖ Papilíferos.
❖ Foliculares.
❖ Oncocíticos.
● Medulares (5%);
● Anaplásicos (1-5%).
CAI NA PROVA:
ASPECTOS CLÍNICOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE:
● Masculino < 20 anos ou > 70 anos.
● Exposição a radiação ou radioterapia - principalmente cervical ou na mama.
● Diagnóstico prévio de carcinoma de tireoide.
● Antecedentes familiares (primeiro grau, NEM, complexo e Carney) ou polipose adenomatosa
familiar.
● Nódulo de crescimento rápido ou volumoso.
● Sintomas compressivos.
● Nódulos endurecidos e aderidos a planos profundos.
● Paralisia de corda vocal.
● Nódulo detectado em PET scan, incidental.
Exames laboratoriais:
● TSH SÉRICO (sentiu um nódulo é o primeiro exame):
❖ Deve ser dosado em todos os casos de nódulo tireoidiano.
● CALCITONINA SÉRICA:
❖ Deve ser dosada apenas de rotina, apenas em pacientes com história suspeita de carcinoma
medular da tireoide (CMT) ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2).
● DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA:
❖ desencorajada - só deve ser dosada no pós operatório do carcinoma diferenciado da tireoide.
❖ Se ela for detectada indica o aumento do hormônio tireoidiano.
MEMORIZE:
CONDUTA FRENTE A NÓDULO DE TIREOIDE:
1. É produtor de hormônio tireoidiano?
● TSH é o primeiro exame a ser solicitado.
● TSH baixo é uma tireotoxicose.
2. Esse hormônio em excesso vem do nódulo?
● Cintilografia da tireoide.
Indicação de cintilografia da tireoide:
● Apenas nos pacientes com TSH suprimido - não por uso exógeno de levotiroxina.
● 90% dos nódulos quentes ou hipercaptantes são benignos.
● Nódulos frios são não funcionantes (geralmente são malignos), enquanto que os quentes são
funcionantes
IMPORTANTE:
● Hipercaptante é nódulo quente (90% são benignos);
● Hipocaptante é nódulo frio.
Características suspeitas no USG:
● Hipoecogenicidade
● Microcalcificações
● Vascularização central
● Margens irregulares
● Diâmetro ântero posterior maior que o transverso (quando é mais alto do que largo)
● Linfonodos cervicais com características suspeitas.
Nódulo hipoecogênico.
Nódulo hiperecogênico.
Nódulo espongiforme - não são microcalcificações.
TIRADS:
Características suspeitas de um linfonodo suspeito:
● Heterogêneo.
● Microcalcificações.
● Vascularização periférica.
● Assimétrico e contornos mal definidos.
● Hiperecogênico.
● Sem hilo.
● Globoso (mais largo do que alto).
Indicação de PAAF - BRASIL (punção de nódulos):
● < 5 mm → NÃO.
● >= 5 mm → PACIENTES COM ALTO RISCO CLÍNICO DE MALIGNIDADE OU NÓDULO SUSPEITO
AO USG.
● >= 10 mm → NÓDULO SÓLIDO HIPOECÓICO.
● >= 15 mm → NÓDULO SÓLIDO ISO OU HIPERECÓICO.
● >= 20 mm → TODOS.
● Linfonodo suspeito → TODOS.
OBS: Nos EUA eles falam que só vamos puncionar a partir de 10 mm.
Microcarcinoma de tireoide:
● Em geral, não se deve puncionar nódulos subcentimétricos, ainda que muito suspeitos. A tendência é
observá-los e puncionar se aumentarem de tamanho.
● Se o risco de câncer é alto ou tem suspeita de metástase linfonodal, punciona-se acima de 5 mm.
CAI NA PROVA:
BETHESDA DIAGNÓSTICO CONDUTA
I Amostra insatisfatória Repetir o PAAF.
II Benigno Não precisa repetir a amostra.
III Atipia de significado
indeterminado ou lesão folicular
de significado indeterminado.
Repetir PAAF.
Teste molecular (faz a dosagem e
se tem um risco alto ou não, aí
vemos se fazemos a retirada da
tireoide).
IV Neoplasia folicular ou suspeita
para neoplasia folicular.
Tireoidectomia.
Teste molecular.
V Suspeita para malignidade Tireoidectomia.
VI Maligno Tireoidectomia.
CÂNCER DA TIREOIDE:
Tipo papilíferos:
● 20-80% multicêntrico.
● 33% acometimento linfonodal macroscópico.
● 60% acometimento linfonodal microscópico.
● Mulheres.
● 30-50 anos.
● 30% microcarcinomas.
Variantes dos papilíferos:
● Melhor prognóstico:
❖ Clássica.
❖ Folicular.
● Pior prognóstico:
❖ Colunar
❖ Células altas
❖ Esclerosante difusa
❖ Sólida
❖ Insular
❖ Trabecular.
Tipo folicular:
● Mulheres > 50 anos.
● Mais comum em áreas deficientes de iodo.
● Maioria é de nódulo único.
● Disseminação hematogênica → e a metástase à distância acontece (ocorre mais em pulmão e osso).
Subclassificação:
● Minimamente invasivo.
● Extensamente invasivo - que é quando tem 4 focos de invasão vascular ou invasão extratireoidiana.
CAI NA PROVA:
Diferença de metástase:
● O CARCINOMA PAPILÍFERO TEM METÁSTASE E DISSEMINAÇÃO LINFONODAL.
● O CARCINOMA FOLICULAR TEM METÁSTASE À DISTÂNCIA E DISSEMINAÇÃO
HEMATOGÊNICA.
Tipo oncocítico:
● Células de Hurthle - células foliculares metaplásicas com aparência oncocítica.
● Envolvimento linfonodal.
● Taxa maior de recorrência e mortalidade.
UPDATE:
Microcarcinoma / vigilância ativa:
● Papilíferos variante clássica > 5 mm.
● Sem sinais de invasão extratireoidiana, longe da cápsula.
● Ausência de metástase à distância ou acometimento de linfonodos.
● > 40 anos.
● Opção do paciente.
● Ausência de história familiar.
● Ausência de exposição à radiação cervical.
● Multicentricidade, se bilateral e focos >= 6mm, a cirurgia é recomendada.
● Indicação cirúrgica: invasão extratireoidiana, N1, M1, mutação de risco e aumento progressivo
(3 mm em 6 meses).
Carcinoma medular da tireoide:
Carcinoma anaplásico:
● Alta morbimortalidade.
● Crescimento rápido com sintomas compressivos.
● Cirurgia sempre que possível quando não há metástase à distância.
IMPORTANTE:
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA:
● Sangramento.
● Hipocalcemia por hipoparatireoidismo - transitório ou definitivo.
● Lesão de nervo: rouquidão e alteração da deglutição - transitória ou definitiva.
● Hipotireoidismo.
● Síndrome de Horner: miose, ptose e anidrose por lesão do SNA simpático.
● Complicações mais graves:
❖ Hipoparatireoidismo definitivo - após 6 meses da cirurgia.
❖ Lesão do nervo laríngeo recorrente: paresia ou paralisia da corda vocal ipsilateral.
Quando considerar radioiodoterapia (RAI):
Acompanhamento:
● Dosagem de tireoglobulina.
● Dosagem de antitireoglobulina.
● USG anual.
● TSH dentro do alvo do paciente.
Dosagem:
● Dosagem de calcitonina no carcinoma medular de tireoide.
● Dosagem de tireoglobulina no carcinoma diferenciado de tireoide.