Sobre a morte e o morrer

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Questões relativas ao 
fim da vida 
Morte, morrer e luto 
Definições 
Morte à cessação absoluta das funções vitais 
• Cessação irrecuperável das funções circulatória e 
respiratória ou de todas as funções do cérebro inteiro, 
incluindo tronco cerebral 
• Boa morte à livre de angústia e sofrimento evitáveis 
para os pacientes, famílias e cuidadores 
o Razoavelmente coerente com os padrões clínicos, 
culturais e éticos 
• Má morte à sofrimento desnecessário, ignorância dos 
desejos do paciente/ família 
Morrer à processo de perda das funções vitais 
Perdas maturacionais 
• Ao longo da vida passamos por perdas diversas: perda 
de amizades da escola, da confiança, de renda financeira, 
migrações e divórcio ou mesmo da infância, juventude 
e da capacidade de reproduzir... 
• São perdas naturais e, muitas vezes, positivas. Saímos 
dessas experiências com o aprendizado de que a 
maioria das perdas são necessárias e que elas serão 
substituídas por algo diferente e melhor. 
Estágios da morte e do morrer 
Reações dos indivíduos à morte iminente 
Os estágios podem não seguir a sequência estabelecida, 
podendo haver alternância entre os estágios 
Estágio 1: Choque e negação 
As pessoas inicialmente reagem com raiva quando lhes é dito 
que estão morrendo 
Primeiro, ficam aturdidas 
Depois, se recusam a acreditar no diagnóstico; podendo negar 
que alguma coisa esteja errada 
OBS.: alguns pacientes nunca passam desses estágios 
Papel do médico 
• Fornecer aos pacientes e suas famílias informações 
básicas sobre a doença, seu prognóstico e opções de 
tratamento 
• Permitir respostas emocionais e assegurá-los de que 
não serão abandonados 
Estágio 2: Raiva 
Pessoas ficam frustradas, irritadas e com raiva por estarem 
doentes 
Podem direcionar a raiva para Deus, seu destino, amigo, 
membro da família, profissionais da saúde ou a si próprio 
Pacientes nesse estágio são difíceis de tratar 
Papel do médico: 
• Resposta empática e não defensiva 
• Reconhecer que a raiva pode representar o desejo do 
paciente de controlar uma situação na qual ele se sente 
completamente sem controle 
Estágio 3: Barganha 
Pacientes tentam negociar com médicos, amigos ou com 
Deus 
Em troca da cura, prometem cumprir uma ou muitas 
promessas 
Papel do médico 
• Deixar claro que serão tratados da melhor maneira 
possível ao alcance das habilidades do médico, 
independente de qualquer ação ou comportamento 
• Encorajar o paciente a participar como parceiro em seu 
tratamento 
Estágio 4: Depressão 
Paciente apresenta sinais clássicos de depressão 
• Retraimento 
• Retardo psicomotor 
• Distúrbios do sono 
• Falta de esperança 
• Ideação suicida possível 
Pode ser uma reação aos efeitos da doença em suas vidas 
ou uma antecipação da perda da vida que acabará ocorrendo 
Em alguns casos, pode requerer tratamento medicamentoso 
ou com eletroconvulsoterapia 
Estágio 5: Aceitação 
Pacientes percebem que a morte é inevitável e aceitam a 
universalidade da experiência 
Sentimentos podem alternar desde humor neutro até euforia 
Perda, luto e pesar 
Termos aplicados às reações psicológicas daqueles que 
sobrevivem a uma perda significativa 
Luto à sentimento subjetivo precipitado pela morte de uma 
pessoa amada 
• Reação comum e universal em resposta a uma perda 
por morte, que se manifesta com complexas respostas 
emocionais, cognitivas, sociais, físicas e 
comportamentais e que são influenciadas pelas 
experiências pessoais, expectativas culturais e crenças 
espirituais. 
• Seu traço principal traço é a dor psíquica e o alto gasto 
de energia decorrente da elaboração da perda. 
• O corpo sofrerá reações próprias de uma situação de 
alarme, como alteração no ciclo sono/vigília, distúrbios 
cardiovasculares, digestivos, imunológicos, dores de 
cabeça e dores musculares, refletindo perturbações 
gerais no controle dos processos nervosos de controle 
do corpo, na direção de hiperatividade simpática com 
inibição das atividades parassimpáticas ou vegetativas 
• As formas de viver o luto variam, embora seja uma 
reação universal 
• Quando prolongado, pode desencadear um transtorno 
depressivo maior 
Pesar à processo pelo qual o luto é resolvido; expressão 
social do comportamento e de práticas pós-perda 
Perda à estado de estar privado de alguém por morte; se 
refere a estar no estado de pesar 
Reações normais à perda (estágios do luto) 
1. Choque e negação: o mundo se torna sem sentido e 
avassalador, a vida não faz sentido e há um 
entorpecimento emocional 
• Ajudam a tornar a sobrevivência possível. 
2. Raiva: etapa necessária do processo de cura, mesmo 
que pareça interminável. 
• Quanto mais sentir a raiva, mais ela se dissipa e mais 
próxima estará a cura. 
• Pode se estender não apenas aos amigos, aos 
médicos, à família, ao próprio enlutado e ao ente 
querido que morreu, mas também a Deus. 
• Pode-se perguntar: “Onde está Deus?”. 
• Importante saber que abaixo da raiva está a dor. 
3. Barganha: antes de uma perda, faz-se qualquer coisa 
para sua/seu amada(o) ser poupada(o): “Por favor, 
Deus!”. 
• Tenta-se barganhar: “nunca mais ficarei bravo com 
minha esposa se você a deixar viver”. 
• Após uma perda, a negociação pode assumir a 
forma de uma trégua temporária. “E se eu dedicar 
o resto da minha vida a ajudar os outros. Então 
posso acordar e perceber que tudo isso foi um 
pesadelo?” 
4. Depressão: Após a negociação, a atenção se move 
diretamente para o presente. 
• O sentimento de vazio se apresenta e a dor entra 
em nível mais profundo, mais profundo do que 
jamais imaginado. 
• Esse estágio depressivo parece que vai durar para 
sempre. 
• É importante entender que essa depressão não é 
um sinal de doença mental. 
5. Aceitação: é muitas vezes confundida com a noção de 
estar “tudo bem” ou “OK” com o que aconteceu, mas 
não é o caso. 
• Esse estágio é sobre aceitar a realidade de que o 
ente se foi fisicamente e reconhecer que essa nova 
realidade é a realidade permanente. 
• Aprende-se a viver com a perda. 
• Nunca se substitui o que foi perdido, mas novas 
conexões, novos relacionamentos significativos e 
nova interdependências poderão ser feitas. 
* Ressignificação: Faz parte do trabalho do luto investigar O 
QUE se perdeu na situação da perda, isto é, o que significava 
e qual a funcionalidade do objeto perdido. Isso é achar o 
significado da perda. 
• A vida poderá ser recuperada e ganhar novo 
propósito. 
Duração do luto 
O processo de perda não se encerra em um intervalo 
prescrito à determinados fatores persistem indefinidamente 
Manifestação mais prolongada de luto à solidão 
Modelos de enfrentamento 
Cultura e espiritualidade: estão entre os fatores mais 
importantes que estruturam a experiência humana, valores, 
comportamentos e padrões de doença 
• Forma um sistema de símbolos e crenças 
compartilhadas, dando uma sensação de segurança, 
integridade e pertencimento à pessoa e fornece uma 
receita de como conduzir a vida e na abordagem da 
morte. 
• Toda cultura tem uma cosmovisão ou construção da 
realidade que define o indivíduo dentro dessa realidade. 
• Os rituais da morte mudam a identidade do paciente de 
vivo para morto e, também, a identidade do familiar, por 
exemplo, de cônjuge para viúva(o), isso gera impacto 
familiar e social. 
• Dentre os ritos fúnebres, fazem parte os cuidados com 
o corpo do morto e os procedimentos próprios da 
cultura à qual ele pertence. Nesse processo ritualístico, 
por meio de símbolos se expressa a importância da 
separação entre os vivos e os mortos, além de 
consideração pelo morto: sepultamento cristão, 
cremação indiana, a preparação do cadáver no 
islamismo. 
• Os ritos fúnebres têm início com a agonia que 
coincidem com a fase inicial do luto. Em sequência, os 
ritos de passagem que vão do funeral – com os 
procedimentos do velório, condolências, cerimoniais 
religiosas, saudações e homenagens –, ao sepultamento 
ou cremação: Todas são formas culturais dapassagem. 
Luto e melancolia (Freud) 
• Criou o conceito de trabalho de luto depois de 
examinar	seus sentimentos pessoais e observações 
sociais após	perdas em massa decorrentes da Primeira 
Guerra	Mundial. 
• O luto como processo necessário para ajudar o 
indivíduo	a se adaptar à perda	 
• Trabalho de luto como paulatino,	doloroso, resistente 
em abandonar o objeto de amor e que	aos poucos, a 
ausência do objeto (dado de realidade) se	impõe; e o 
ego, que exausto, desiste de recriar e salvar o	objeto, 
ficando livre e desinibido para novos	investimentos. 
Teoria do apego (Bowlby) 
• Apego como comportamento instintivo de 
autoproteção e que garante a sobrevivência da espécie, 
pois mantém o indivíduo próximo a quem lhe oferece 
amor, proteção e apoio. 
• Descreveu a experiência do luto com base na 
observação de crianças separadas de seus pais durante 
a Segunda Guerra Mundial. 
• Organizou a apresentação dos sintomas em quatro 
principais fases: 
1. Choque e entorpecimento: desespero, medo, raiva 
e protesto. Pode durar dias a meses, podendo ser 
revivido pelo processo de lamentação. 
2. Desejo e busca: caracterizado por choro, 
preocupação e busca intensa pela pessoa perdida, 
inquietação física e raiva. O mundo parece vazio e 
sem significado. Pode durar meses ou mesmo anos, 
já numa forma mais atenuada. 
3. Desorganização e desespero: preocupações 
somáticas e retraimento social para reviver 
recordações do falecido e inevitável sentimento de 
desapontamento e frustração ao reconhecer que 
restam apenas recordações. 
4. Reorganização: adaptação a novos padrões, objetos 
e bens. A dor recua e é substituída por memórias 
agradáveis. 
Teoria do estresse (Parkes) 
• Maior riqueza humana à amor 
• A perda do ser amado é um dos maiores estresses que 
o ser humano vivencia e descreveu seis estágios 
clínicos que se mesclam e se substituem durante o 
processo de luto: 
1. Alarme: decorrentes de qualquer situação desconhecida 
ou imprevisível que envolva a falta de escape, de um 
lugar seguro, ou a presença de sinais de perigo e, como 
tal, as situações de perda. Aumento da pressão e 
frequência cardíaca, arritmia, alterações no sono, apetite 
e hormonais agudas. 
2. Torpor: a pessoa parece superficialmente afetada pela 
perda, mas está, na verdade, protegendo a si mesma 
do estresse agudo // desrealização 
3. Anseio e procura: episódios agudos de dor psíquica, 
com urgência em procurar o objeto perdido. 
Corresponde ao estágio 2 de Bowlby. 
4. Raiva e culpa: forma de protesto, amargura e resistência 
em parar o processo de procura do falecido. 
5. Depressão: retraimento do contato com familiares e 
amigos e sem esperança para o futuro. Diferentemente 
da doença depressão, aqui a autoestima está 
preservada. 
6. Recuperação e organização: aceitação de que sua vida 
continuará com ressignificação para a vida e para a 
perda. 
Luto antecipatório 
Reações de luto são provocadas pelo lento processo de morte 
de uma pessoa amada devido a ferimentos, doença ou 
atividade de alto risco 
Pode suavizar o impacto da morte eventual // também pode 
levar à separação e ao afastamento prematuros 
OBS.: reações de aniversário 
Luto ou perda complicada 
Ou luto/ perda mal elaborada è perda complexa persistente 
Nesse caso, há um transtorno 
Na clínica atual, luto complicado é reconhecido quando a 
resposta do enlutado apresenta um desvio clinicamente 
significativo da norma cultural da expectativa do extremo 
esperado para um evento de luto em relação ao curso do 
tempo, a intensidade dos sintomas gerais do luto e/ou ao nível 
de comprometimento social, ocupacional ou outras áreas 
importantes do funcionamento pessoal. 
As síndromes clínicas que caracterizam essa resposta têm 
sido descritas por vários observadores, como luto patológico, 
atípico, complicado, ausente, anormal, depressão da viuvez, 
luto não resolvido ou luto não elaborado. 
Fatores de risco 
Relacionados ao enlutado 
• Experiências de infância, maternagem, perdas 
• Doença mental prévia à perda 
• Crises vitais prévias à morte 
• Baixa situação socioeconômica decorrente da perda 
• Temperamento pessimista 
• Isolamento social e afetivo 
• Baixa escolaridade 
Relacionados ao vínculo 
• Identificação com o objeto 
• Dependência 
• Ambivalência: amor/ ódio ao objeto 
• Vínculo inseguro 
Relacionados à morte 
• Inesperadas, súbitas 
• Perdas familiares 
• Mortes violentas (suicídio, homicídio, crueldade) 
• Corpo não encontrado/ morte não confirmada 
• Lutos não autorizados (gravidez; homossexualidade; 
amantes) 
• Mortes que geram culpar 
Síndromes de perda complicada disfuncional 
Não são categorias diagnósticas do DSM-5 
Se presentes, podem ser prodrômicas de um transtorno 
depressivo maior 
Luto crônico 
• Tipo mais comum de luto complicado 
• Frequentemente acentuado por amargura e idealização 
da pessoa morta 
• Mais provável que ocorra quando a relação entre 
enlutado e falecido foi extremamente próxima, 
ambivalente ou dependente; ou quando faltam apoios 
sociais 
Luto hipertrófico 
• Mais frequente depois de uma morte repentina e 
inesperada 
• Reações de perda extraordinariamente intensa 
• Retraimento é frequente 
• Geralmente com curso demorado, embora seja 
atenuado com o passar do tempo 
Luto tardio 
• Luto ausente ou inibido quando normalmente é 
esperado encontrar sinais e sintomas explícito de pesar 
agudo 
• Marcado pela negação prolongada 
• Raiva e culpa podem complicar seu curso 
Perda traumática 
Luto que é crônico e hipertrófico 
Aflição intensa e recorrente de luto com anseio persistente, 
lamento, saudades e imagens intrusivas recorrentes do 
falecido 
Mistura sofrida de esquiva e preocupação com lembranças da 
perda 
Lembranças positivas são frequentemente bloqueadas ou 
excessivamente tristes; ou são experimentadas em estados 
prolongados de devaneio que interferem nas atividades diárias 
História de doença psiquiátrica é comum e também uma 
relação muito próxima, de definição de identidades, com o 
falecido 
Doenças clínicas / psiquiátricas 
Exacerbação dos problemas existentes e de comportamentos 
que comprometem a saúde 
Vulnerabilidade a novas doenças 
Taxa de mortalidade aumentada – principalmente por doença 
cardíaca isquêmica em homens 
Complicações psiquiátricas da perda 
• Transtorno depressivo maior 
• Ansiedade prolongada 
• Pânico 
• Aumento do consumo de álcool, drogas e cigarro 
• Risco aumentado de suicídio 
Crianças enlutadas são especialmente mais vulneráveis 
Depressão 
Embora os sintomas se sobreponham, o luto pode ser 
distinguido de um episódio depressivo completo 
Luto à estado flutuante, com variabilidade individual 
• Emoções positivas assumem seu lugar ao lado das 
negativas 
• Intensidade emocional diminui gradualmente 
Depressão à mais generalizada e caracterizada por muita 
dificuldade em experimentar sentimentos positivos de 
autovalidação 
• Grupo reconhecível e estável de sintomas debilitantes 
acompanhados de um humor deprimido moroso e 
prolongado 
• Tende a ser persistente 
 
Transtorno de estresse pós-traumático 
Mortes não naturais e violentas à mais possibilidade de 
precipitar TEPT nos entes queridos sobreviventes 
Pode existir risco aumentado para outras complicações 
Atenção inicial deve ser focada no sofrimento traumático 
Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno do 
luto complexo persistente 
A. O indivíduo experimentou a morte de alguém com quem 
tinha um relacionamento próximo. 
B. Desde a morte, ao menos um dos seguintes sintomas é 
experimentado em grau clinicamente significativo na 
maioria dos dias e persistiu por pelo menos 12 meses após 
a morte no caso de adultos enlutados e 6 meses para 
crianças enlutadas: 
1. Saudade persistente do falecido. Em crianças 
pequenas, a saudade pode ser expressa em 
brincadeiras e no comportamento, incluindo 
comportamentos que refletem ser separado de e 
voltar a unir-se com o cuidador ou outra figura de 
apego.2. Intenso pesar e dor emocional em resposta à morte. 
3. Preocupação com o falecido. 
4. Preocupação com as circunstâncias da morte. Em 
crianças, essa preocupação com o falecido pode ser 
expressa por meio de temas de brincadeiras e 
comportamento e pode se estender à preocupação 
com a possível morte de outras pessoas próximas a 
elas. 
C. Desde a morte, pelo menos seis dos seguintes sintomas 
são experimentados em grau clinicamente significativo na 
maioria dos dias e persistiram por pelo menos 12 meses 
após a morte, no caso de adultos enlutados, e 6 meses 
no caso de crianças enlutadas: 
Sofrimento reativo à morte 
1. Marcante dificuldade em aceitar a morte. Nas 
crianças, isso depende de sua capacidade de 
compreender o significado e a continuidade da morte. 
2. Experimentar incredulidade ou entorpecimento 
emocional quanto à perda. 
3. Dificuldade com memórias positivas a respeito do 
falecido. 
4. Amargura ou raiva relacionada à perda. 
5. Avaliações mal adaptativas sobre si mesmo em 
relação ao falecido ou à morte (p.ex., autoacusação). 
6. Evitação excessiva de lembranças da perda (p. ex., 
evitação de indivíduos, lugares ou situações 
associadas ao falecido; em crianças, isso pode incluir 
a evitação de pensamentos e sentimentos 
relacionados ao falecido). 
Perturbação social/da identidade 
7. Desejo de morrer a fim de estar com o falecido. 
8. Dificuldade de confiar em outros indivíduos desde a 
morte. 
9. Sentir-se sozinho ou isolado dos outros indivíduos 
desde a morte. 
10. Sentir que a vida não tem sentido ou é vazia sem o 
falecido ou a crença de que o indivíduo não 
consegue funcionar sem o falecido. 
11. Confusão quanto ao próprio papel na vida ou senso 
diminuído quanto à própria identidade (p. ex., sentir 
que uma parte de si morreu com o falecido). 
12. Dificuldade ou relutância em buscar interesses desde 
a perda ou em planejar o futuro (p. ex., amizades, 
atividades). 
D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo 
ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
E. A reação de luto é desproporcional ou inconsistente com 
as normas culturais, religiosas ou apropriadas à idade. 
* Especificar se: 
Com luto traumático: Luto devido a homicídio ou suicídio com 
preocupações angustiantes persistentes referentes à 
natureza traumática da morte (frequentemente em resposta 
a lembranças da perda), incluindo os últimos momentos do 
falecido, grau de sofrimento e lesão mutiladora ou a natureza 
maldosa ou intencional da morte. 
Tratamento 
A maioria dos indivíduos em luto não precisará de terapia 
formal para luto. Geralmente, com o passar do tempo, o apoio 
de outras pessoas, a compreensão da perda por meio de 
conversas ou elaboração sobre o assunto e a integração de 
uma nova realidade, levará a resolução produtiva em um 
tempo relativamente oportuno. 
No entanto, há momentos em que o luto não remite e 
intervenções terapêuticas mais formais são necessárias para 
o luto complicado: incluem terapia cognitivo-comportamental, 
terapia interpessoal e abordagem motivacional. 
Baseada na teoria do apego e integrando estratégias derivadas 
da psicoterapia interpessoal, tratamento cognitivo-
comportamental para o transtorno de estresse pós-
traumático. 
Quanto ao uso de fármacos, são poucos os estudos com 
fármaco ativo e controles sem fármaco. Entre as drogas 
estudadas estão o antidepressivo tricíclico, inibidores seletivos 
da recaptação de serotonina, bupropiona e 
benzodiazepínicos. 
No geral, as drogas apresentaram benefício estatisticamente 
significativo nos sintomas da depressão, dor e melhora 
subjetiva na qualidade do sono 
Perspectivas biológicas 
Luto à resposta fisiológica e emocional 
Luto agudo (= estresse agudo) à pessoa podem 
experimentar uma perturbação dos ritmos biológicos 
Deficiência no funcionamento imunológico 
Manifestações de luto refletem a personalidade do indivíduo, 
suas experiências prévias na vida e história psicológica passada 
Cuidados paliativos 
Quando o paciente está fora de possibilidades terapêuticas, 
abandonando a terapia curativa 
São uma abordagem para melhoria da qualidade de vida de 
pacientes e familiares que enfrentem uma doença 
ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do 
sofrimento, através da identificação precoce e impecável 
avaliação e tratamento da dor e outros problemas, físicos, 
psicossociais e espirituais. 
Baseia-se no alívio sintomático e em um plano integrado para 
intervenção psicológica e familiar 
Foca no cuidado integral, através da prevenção e do controle 
de sintomas, para todos os pacientes que enfrentem doenças 
graves, ameaçadoras da vida 
Deve-se iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente 
possível, concomitantemente ao tratamento curativo, 
utilizando-se todos os esforços necessários para melhor 
compreensão e controle dos sintomas. 
Aplica-se ao paciente e aos indivíduos em seu entorno 
Norteadores da assistência em cuidados paliativos: 
• Prevenção e controle dos sintomas 
• Intervenção psicossocial e espiritual 
• Paciente e família como unidade de cuidados 
• Autonomia e independência 
• Comunicação e trabalho em equipe multiprofissional 
Sintomas psiquiátricos 
Ansiedade 
Em pacientes com doença somática, a ansiedade se manifesta 
em geral com sintomas somáticos 
• Inquietação 
• Hiperatividade 
• Taquicardia 
• Perturbações GI 
• Náusea 
• Insônia 
• Dificuldade para respirar 
• Dormência ou tremor 
Diminui o limiar da dor 
Piora o prejuízo funcional 
Aumenta o sofrimento experimentado em todas as condições 
comórbidas 
Pacientes com ansiedade se referem mais a medo, 
preocupação, apreensão ou ruminações 
Sintomas depressivos 
Tratamento farmacológico pode ser útil mesmo quando 
existem causas clínicas definíveis, e mesmo nos últimos dias 
de vida 
Estados confusionais 
Prevalência de delirium aumenta 85% em pacientes com 
doença avançada 
Os sintomas podem permanecer leves ou se transformar no 
prenúncio de um delirium completo 
Principais sintomas: desorientação, prejuízo na memória e na 
conc; entração, alterações da vigília 
OBS.: quando ficam cada vez mais doentes, os pacientes 
aceitam que vale a pena viver, apesar da qualidade de vida 
mais limitada 
Assistência à família 
Intensidade das relações familiares torna-se ainda maior 
durante o período terminal 
Existe uma distância, paciente fica sozinho mesmo que esteja 
fisicamente cercado por outras pessoas 
Terapia do luto centrada na família 
Manejo da dor 
Depende do tipo de dor à diferentes estratégias de 
tratamento 
Tratamento deve ser agressivo e multimodal 
É mais benéfico utilizar analgesia de manutenção em 
pacientes terminais 
Paliação de outros sintomas