Tromboembolismo pulmonar - PneumologiaMedicina Interna

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Tromboembolismo pulmonar 
A trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP) fazem parte do espectro da mesma 
doença, que é o tromboembolismo venoso (TEV). 
TEP é a terceira maior causa de doença cardiovascular no mundo, com 75 a 269 casos para cada 100.000 habitantes. 
É mais comum em homens com mais de 70 anos de idade. 
A gravidade dos casos de TEP é dependente de sua apresentação hemodinâmica. 
Pacientes hemodinamicamente instáveis representam 4 a 5% dos casos, mas têm taxa de letalidade de até 45%. 
Pacientes com TEP, hemodinamicamente estáveis, com menos de 50 anos e sem outras comorbidades têm taxa de 
letalidade < 1%. 
Embolia pulmonar: 
A embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos pela impactação de um ou 
mais êmbolos. 
TEP ocorre devido à presença de algum dos elementos descritos na tríade de Virchow, que inclui lesão endotelial, 
estase sanguínea e hipercoagulabilidade. 
 
Veias pélvicas, popítleas, femurais comum e femurais superficiais – principais sítios. 
 
 Fatores de risco: 
Risco alto – risco relativo > 10 
Antecedente de trombose venosa 
Infarto agudo do miocárdico até 3 meses 
Cirurgia do quadril ou joelho 
Fratura de membros inferiores 
Lesão medular 
Politrauma 
Internação recente por insuficiência cardíaca ou 
fibrilação atrial 
 
 
Risco intermediário – risco relativo 2-9 
Insuficiência cardíaca descompensada 
Artroscopia de joelho 
Acidente vascular encefálico com sequela motora 
significativa 
Insuficiência respiratória aguda 
Pneumonia comunitária 
Infecção urinária 
HIV 
Infecções significativas 
Cateter venoso central 
Neoplasias (risco maior se metástases) 
Quimioterapia 
Parto e puerpério 
Uso de anticoncepcionais orais 
Uso de eritropoietina 
Doenças autoimunes 
Trombofilias 
Trombose venosa superficial 
Hemotransfusão 
Doença inflamatória intestinal 
 
 Risco baixo – risco relativo < 2 
Idade avançada 
Hipertensão arterial sistêmica 
Viagem prolongada ou outro fator de imobilidade (> 6 horas sentado) 
Obesidade 
Diabetes mellitus 
Gravidez 
Cirurgia laparoscópica 
Veias varicosas 
Repouso no leito por mais de 3 dias 
 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
De acordo com a hemodinâmica: 
Instáveis ou estáveis. 
-Instáveis – TEP maciço, caracteriza-se por hipotensão arterial e manifesta-se com PAS <90mmHg ou queda da PAS 
em mais de 40mmHg do basal, por um tempo maior do que 15 minutos ou ainda hipotensão com necessidade de 
uso de inotrópicos, desde que a instabilidade não seja justificada por outro fator. 
-O paciente estável hemodinamicamente é aquele que não preenche os critérios de instabilidade, que compreende 
desde pacientes assintomáticos até pacientes com pressão arterial limítrofe e disfunção de ventrículo direito, 
também classificados com TEP submaciço. 
FISIOPATOLOGIA: 
Lei de Frank-Starling. O aumento abrupto na resistência vascular pulmonar resulta em dilatação do VD, que altera as 
propriedades contrateis do miocárdio do VD através do mecanismo de Frank Starling. O aumento da pressão e 
volume do VD leva a um amento da tensão da parede e estiramento dos miócitos. 
 
 
Sinais e sintomas em pacientes com tromboembolismo pulmonar confirmado na chegada ao departamento de 
emergência 
Sinal/sintoma - Prevalência: 
• Dispneia em repouso - 50,1% 
• Dor torácica pleurítica - 39,4% 
• Dispneia aos esforços - 27% 
• Edema assimétrico de MMII - 23,5% 
• Esforço respiratório - 16,4% 
• Tosse seca - 22,9% 
• Dor torácica - 15,2% 
• Tontura - 12,2% 
• Diaforese - 11,7% 
• Dor abdominal - 10,7% 
• Estertores - 8,4% 
• Febre - 9,7% 
• Sudorese - 7,1% 
• Hemoptise - 7,6% 
• Dor unilateral de membro inferior - 5,9% 
• Síncope - 5,5% 
• Alteração do nível de consciência - 4,8% 
• Angina - 3,9% 
 
 DIAGNÓSTICO: 
Suspeita → avaliar probabilidade → exames complementares (testes confirmatórios). 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Oximetria de pulso e gasometria arterial. Gasometria arterial: hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida. Normal não 
exclui o diagnóstico. 
D-dímero: 
 É o principalexame para excluir TEV, pois apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade para o DX. Se vem -, 
exclui TEP, mas se vem +, não confirma. 
Algoritmo years: 
Os pacientes foram avaliados com o modelo de decisão clínica YEARS, que consiste de três fatores (sinais clínicos de 
trombose venosa profunda, hemoptise e se a embolia pulmonar é o diagnóstico mais provável) e as concentrações 
D-dímero. Em pacientes sem fatores de YEARS e d-dímero inferior a 1000 ng/mL, ou em pacientes com um ou mais 
itens YEARS e d-dímero inferior a 500 ng/mL, a embolia pulmonar foi excluída. Todos os outros pacientes fizeram a 
angioTC. 
ECG: 
Inespecífico: principal função – excluir IAM/pericardite. Achados na EP: taquicardia sinusal (frequente), padrão 
S1Q3T3 (TEP/outras situações de cor pulmonale agudo). Sinais de sobrecarga direita (onda P pulmonar), desvio do 
eixo para a direita. 
 
RX de tórax 
Pacientes com TEP podem ter radiografia de tórax com uma ou mais anormalidades, incluindo cardiomegalia, 
atelectasia basal e infiltrado ou derrame pleural. Todos os achados são inespecíficos para EP. 
Em < 5% dos pacientes existe uma área em forma de cunha de oligoemia pulmonar (sinal de Westermark, 
geralmente significa obstrução completa da artéria lobar) ou opacificação periférica em formato de cúpula (corcova 
de Hampton indica infarto pulmonar). Os pacientes podem apresentar ainda o chamado sinal de Fleischner, que 
consiste na artéria pulmonar central distendida. 
Corcova de Hampton. 
Sinal de Westernmark. 
Atelectasia. Derrame pleural. 
Linhas de Fleischner. 
Achados Radiológicos - Frequência 
Normal - 40,1% 
Sinal de Westermark - 0,4% 
Corcova de Hampton - 0,8% 
Atelectasia - 16,9% 
Infiltrado pulmonar - 13,5% 
Derrame pleural - 16,2% 
Elevação diafragmática - 2,5% 
Cardiomegalia - 11,9% 
 
AngioTC de tórax: 
Modalidade de imagem mais comum para dx de TEP, capaz de identificar um coágulo como um defeito de 
enchimento das artérias pulmonares com contraste. 
Indicada para pacientes com probabilidade clínica pré-teste alta ou naqueles com D dímero positivo. 
Permite avaliar dx diferenciais. 
É um exame seguro e não invasivo. 
Contribui para estratificação de risco em pctes com TEP. 
 
Citilografia V/Q 
Pode identificar um defeito de perfusão em locais em que a ventilação é normal (efeito espaço morto). 
Atualmente o exame serve para pacientes que não podem fazer TC. 
Ecocardiograma: 
Sua maior utilidade é na estratificação do TEP. 
 
 
US doppler de MMII 
Exame disponível, barato e pode ser realizado à beira leito. 
Geralmente não é indicado quando a suspeita é TEP, pois é em apenas 30-50% dos pacientes com tromboembolismo 
pulmonar. Usualmente reservado para pacientes com contraindicações para TC ou se outros exames foram 
inconclusivos. 
 
Biomarcadores: 
Troponina: elevação de troponina na admissão pode estar associada a pior prognóstico na embolia pulmonar aguda. 
BNP/NT-pró-BNP: reflete a gravidade da disfunção ventricular direita e o comprometimento hemodinâmico na 
embolia pulmonar. 
PROBABILIDADE – CRITÉRIO DE WELLS/GENEBRA: 
 
Em pacientes de baixo risco, pode-se aplicar o escore PERC para descartar a suspeita de tromboembolismo pulmonar 
e encerrar a investigação. 
Quando a resposta for negativa para todos os fatores, a suspeita de tromboembolismo pulmonar pode ser 
considerada descartada, com a probabilidade diagnóstica < 2%. 
ESCORE PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria): 
Idade ≥ 50 anos? 
Hemoptise? 
Frequência cardíaca ≥ 100? 
SatO2 em ar ambiente < 95%? 
Edema unilateral de membro inferior? 
Cirurgia ou trauma há menos de 4 semanas, com necessidade de anestesia geral? 
Antecedente de tromboembolismo pulmonar ou TVP? 
Uso de estrogênio? 
 
Estratificação: 
O TEP é classificado em 3 categorias com base na gravidade: TEPmaciço, TEP submaciço e TEP de menor gravidade. 
Maciço: PAS <90mmHg por mais de 15 minutos, pressão arterial sistólica < 100 mmHg com história de hipertensão 
ou redução > 40% na pressão arterial sistólica basal. 
Submaciço: pressão arterial normal, mas com outras evidências de estresse cardiopulmonar. 
TEP de menor gravidade: Todos os outros casos. 
PESI: ÍNDICE DE GRAVIDADE DA EMBOLIA PULMONAR 
 
Os pacientes PESI classe I e II são 
considerados de baixo risco e podem ser 
elegíveis para tratamento domiciliar ou alta 
precoce, que é definida por alta antes de 5 
dias de internação hospitalar, tempo 
usualmente recomendado de internação 
para TEP. Nesses pacientes não é necessária dosagem de troponina e BNP. 
Para os pacientes classificados como classe III e IV, devemos realizar: 
-Dosagem de troponina e BNP. 
-Aferição de disfunção de VD (ecocardiograma ou tomografia computadoriza com contraste). 
-Caso apenas um dos dois acima venha alterado, o paciente é classificado como de risco intermediário baixo. 
-Os pacientes nessa classificação devem ser internados e monitorizados. Caso os dois venham alterados, o paciente é 
classificado como risco intermediário alto. Além de internação e monitorização, deve-se ficar atento para a 
descompensação hemodinâmica que indica a trombólise. 
 
 
 TRATAMENTO: 
Suporte hemodinâmico: 
• Cristaloide, em bolus de até 500 mL em pacientes hipotensos, pode melhorar hipotensão e índice cardíaco, e 
pode ser testado antes da introdução de drogas vasoativas. Com a ressalva de que sobrecarga volêmica 
pode piorar a disfunção de VD. 
• Reposição volêmica agressiva pode ser prejudicial e piorar o estresse de VD. 
• Drogas vasoativas são frequentemente necessárias para melhorar o inotropismo cardíaco, elevar a pressão 
arterial e garantir perfusão tecidual adequada. 
• Norepinefrina aumenta a pressão arterial sistêmica e melhora a perfusão coronariana; melhora a função de 
VD por ação inotrópica positiva direta. 
• Dobutamina deve ser considerada em pacientes com índice cardíaco reduzido, e costuma ser a primeira 
droga prescrita com o intuito de melhorar o débito de VD. 
 
Suporte respiratório: 
• Hipoxemia e hipocapnia são muitas vezes encontradas. Hipoxemia é geralmente reversível com a 
administração de oxigênio, sendo indicada oxigenioterapia se SaO2 < 90%. 
 
 
Baixo risco: pode ser considerado tto domiciliar com uso de novos anticoagulantes orais (xarelto (rivaroxabana)-não 
tem reversor, não tem exame que avalie grau de anticoagulação, caros; também pode utilizar marevan(varfarina)-
tem reversão com plasma fresco congelado, dá para avaliar INR 2-3) ou hospitalização breve. 
Risco intermediário baixo: internação e início de anticoagulação parenteral ou novos anticoagulantes orais. 
Risco intermediário alto: Internação e uso de anticoagulação parenteral. Pode ser considerada trombólise, porém o 
benefício ainda é controverso.Alto risco: Internação. Uso de heparina não-fracionada e trombólise na ausência de 
contraindicações. 
 
 
Anticoagulação: 
-Heparina de baixo peso molecular: 
Atua como inibidor do fator Xa. A preferência é prescrever HBPM uma vez ao dia. A prescrição de 12/12 horas 
aumenta uma picada ao dia e não apresenta maior eficácia. 
As doses são: 
Enoxaparina SC: 1,5 mg/kg de peso, uma vez ao dia. 
Dalteparina: 200 unidades/kg de peso, uma vez ao dia (medicação mais validada em pacientes com neoplasia). 
Nadroparina: 171 unidades/kg de peso, uma vez ao dia (evitar em pacientes com > 100 kg). 
Tinzaparina: 175 unidades/kg de peso, uma vez ao dia (evitar em pacientes com > 70 anos de idade). 
 
-Heparina não fracionada: 
A resposta anticoagulante da heparina não fracionada apresenta grandes variações entre diferentes pacientes, por 
esse motivo a resposta deve ser monitorizada pelo TTPA. 
As recomendações para o tratamento hospitalar sugerem o seguinte: 
Dose de ataque de 80 UI/kg endovenosa (alternativa dose única de 5.000 U). 
Infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h e ajuste da dose pelo TTPA com objetivo de atingir valores de 1,5-
2,5. 
→Anticoagulação oral 
A anticoagulação oral deve ser instituída precocemente, na maioria das vezes concomitante à anticoagulação 
parenteral. 
Varfarina: deve ser iniciada concomitantemente à anticoagulação parenteral, exceto nos casos de alto risco de 
sangramento. 
Rivaroxabana: dose de 15 mg por via oral (VO) a cada 12 horas, por 21 dias, seguidos de 20 mg VO uma vez ao dia. 
Opção para anticoagulação totalmente oral do TEP, sem necessidade de anticoagulação parenteral inicial. 
Apixabana: 10 mg VO a cada 12h, por 7 dias, seguidos de 5 mg VO a cada 12h. 
Deve-se lembrar que tanto a rivaroxabana como a apixabana são contraindicados em caso de disfunção renal. 
 
→Filtros de veia cava inferior: 
Utilizado principalmente em pacientes com contraindicações a anticoagulação. Dentre os filtros disponíveis, os 
removíveis são preferenciais, pois, uma vez que a contraindicação à anticoagulação seja resolvida, o filtro pode ser 
removido e o paciente anticoagulado. 
Indicações: 
Paciente com episódios recorrentes de tromboembolismo venoso que ocorrem apesar da anticoagulação adequada. 
Pacientes com TEV com indicação de anticoagulação nos quais é contraindicado o uso de anticoagulantes.