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Glomerulopatias GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS Formação de imunocomplexos é o principal mecanismo de inflamação, ocorre formação in situ ou circulatória de imunocomplexos (complexo antígeno-anticorpo) que são ativados e podem se depositar. Quando se depositam, causam uma desestruturação e isso aumenta a permeabilidade a proteínas ou hemácias. Glomérulo é o local da inflamação, é onde o sangue chega para ser filtrado. O plasma é ultrafiltrado, reabsorvido e aprimorado no sistema tubular e a urina é concentrada. Com a desestruturação celular, a permeabilidade fica alta às proteínas do sangue, causando proteinúria e hematúria. Pode haver depósito de imunocomplexos nas barreiras de filtração glomerular (endotélio capilar, membrana basal, podócitos (células epiteliais) e mesângio) Sistema complemento pode ser ativado ou não nas glomerulonefrites. É uma cascata de proteínas que geram o complexo de ataque a membrana, causando uma resposta inflamatória exacerbada com quimiotaxia de células e citocinas. Pode ser pela via clássica (consumo C3 e C4) ou pela via alternativa ou lectinas (consumo C3) Proteinúria >3,5g/dia, pode ter urina espumosa; ocorre pela lesão + perda de podócitos e da MBG Hematúria Marcador de doenças proliferativas, pode ter urina escurecida. As hemácias são forcadas a passar por diapedese pela MBG, normalmente isso não ocorre, então podem ficar dismórficas e apresentar cilindros hemáticos Retenção de sódio, edema e HAS: - Underfill: a perda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia causa edema nas síndromes nefróticas - Underflow: a retenção de sódio pelo rim lesado causa extravasamento de volume para o 3º espaço (plasma) causando edema nas síndromes nefríticas (+ intenso) Hipoalbuminemia ↓ pressão oncótica ↓ volume intravascular (hipovolemia) ↑ ADH e ativação SRAA retenção hidrossalina extravasa volume 3º espaço ↑ volume vascular edema Perda de TFG Por diversos fatores: pressão intraglomerular, área reduzida de filtração, permeabilidade da MBG reduzida, proliferação celular de crescentes... pode evoluir para IRC Dislipidemia A hipoalbuminemia estimula a síntese proteica no fígado, com produção não seletiva de diversas proteínas como lipoproteínas Hipocalcemia O cálcio esta ligado a albumina, e a falta dela faz com que o cálcio circule livremente e não absorvido, sendo então eliminado Trombose Perda de proteínas da coagulação como antitrombina III Infecção Perda de imunoglobulinas pela proteinúria, causando maior risco de infecções por germes encapsulados como S. pneumonie SÍNDROME NEFRÓTICA Proteinúria > 3,5g/dia Edema/Anasarca Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipiduria MANIFESTAÇÕES DEFINIÇÃO FISOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO GESF Glomeruloesclerose segmentar e focal GN primária mais frequente no BR Homens adultos e negros > 40 anos - Primária/idiopática é mais comum, mas precisa excluir secundaria genética, virais (HIV – GESF colapsante), drogas Proteinúria nefrótica Hipertensão Hematúria Função renal alterada Se causa secundária pode ter proteinúria subnefrótica Complemento normal MO: esclerose segmentar (lesões localizadas) e focal (alguns glomérulos) IF: deposito segmentar de IgM Corticoides 4-16 semanas Se remissão imunossupressor 30-50% evoluem para DRCt em 5-10 anos Doença de Lesões Mínimas Crianças 1-6 anos (meninos) Pode ocorrer antes de infecções virais (IVAS) ou associado a drogas, linfoma de Hodgkin, alergias ou imunizações Sem relação com imunocomplexos, e sim com quimiotaxia de citocinas que lesam as células renais Proteinúria sem HAS ou hematúria com função renal preservada Edema periorbitário ou periférico Complemento normal MO: normal ME: fusão e perda dos processos podocitários Corticoides 8-12 semanas (boa resposta!) Se remissão ciclosporina Não há indicação de biopsia em crianças! Glomerulopatia membranosa 2ª causa de GN primaria Homens 40-50 anos Maioria idiopática mas pensar em causas secundarias drogas, tumores sólidos, HBV, LES Proteinúria Manifestações pós-trombóticas Associado a trombose de veia renal Complemento normal Relacionado com anticorpo anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2) MO: lesão da MBG sem hipercelularidade ME: espessamento MBG, depósitos subepiteliais e de IgM Corticoides Imunossupressores IECA/BRA Alto índice de remissão espontânea Doença dos 1/3 GNMP Glomerulonefrite membrano-proliferativa Mulheres < 30 anos Associada a hepatite C (HCV) Relacionado com crioglobulinas (imunocomplexos circulantes) Proteinúria, hipertensão e perda da função renal CONSUMO DE COMPLEMENTO MO: proliferação celular mesangial, espessamento duplo contorno dos capilares Corticoides Imunossupressores IECA/BRA 50-60% evoluem para DRCt em 10-15 anos SÍNDROME NEFRITICA Início agudo Hematúria Hipertensão Perda função renal Pode ter: edema e proteinúria GNDA ou pós estreptocócica Glomerulonefrite difusa aguda Crianças 5-15 anos Após infecção estreptocócica com período de incubação médio 7-21 dias - Mediada por imunocomplexos - Ocorre após infecção pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A (S. pyogenes), após IVAS, piodermite ou escarlatina - Assintomática - Início súbito de edema, hematúria macroscópica e HAS - Função renal pouco alterada distúrbios hidroeletrolíticos - impetigo CONSUMO DE COMPLEMENTO – transitória! ASLO: faringite Anti-DNAse B: impetigo - MO: GN proliferativa difusa com infiltrado de neutrófilos invadindo mesângio e capilares – ME: humps (depósitos subepiteliais) - IF: deposito IgG, C3, IgM - Suporte: restrição sal e água, diuréticos de alça, IECA/BRA - antibiótico só para doença ativa! - Bom prognostico com resolução espontânea após 2-3 semanas - Complemento deve normalizar em 8 semanas GNRP Glomerulonefrite rapidamente progressiva Homens adultos 50-60 anos Perda aguda da função renal Infiltrado inflamatório intenso com formação de crescentes na capsula de Bowman que podem fibrosar causando esclerose e fibrose túbulo intersticial e falência irreversível dos rins - Hematúria e proteinúria variáveis - Sintomas gerais: febre, astenia, artralgia - Acomete outros sistemas Sedimento urinário rico (proteinúria, hematúria, leucocitúria) MO: crescentes extracapilares Biopsia é indicada! (imunofluorescência é padrão-ouro) Imunussupressao + corticoides (terapia de indução) Ciclos de pulsos de CCF GN anti-MBG ou Síndrome de Goodpasture Pode cursar como GNRP Rara Relacionadas ao anticorpo anti-membrana basal glomerular Síndrome pulmão-rim Precisa de estímulos ambientais e genéticos (HLA-DR2) para desenvolver uma reação inflamatória contra o colágeno tipo IV na MBG e nos alvéolos Hemorragia alveolar + glomerulonefrite Hematúria Proteinúria Aumento ureia e creatinina CONSUMO DE COMPLEMENTO Pesquisa anticorpo anti-MBG - IF: deposição linear de IgG Plasmaférese Corticoide Imunossupressor - Prognostico ruim (80% evoluem para DRCt) GN Pauci-imune Pode cursar como GNRP Pouco ou nenhum depósito imune - Sem ativação nem consumo de complemento - Cursa como Granulomatose de Wegner (polangite granulomatosa) vasculite de vasos médio e pequenos do TRS e TRI e rins causando síndrome pulmão-rim; tem inflamação granulomatosa com sintomas de sinusite, tosse, dispneia, síndrome nefrítica SEM CONSUMO DE COMPLEMENTO - ANCA positivo (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo): pANCA (perinuclear) ou cANCA (citoplasmático) - IF: sem depósitos imunes Corticoides Imunossupressores Nefropatia por IgA ou Doença de Berger Pode cursar como GNRP GN primária mais importante! Homens adultos 20-30 anos Mediada por imunocomplexos Pode ser considerada uma forma renal da Purpura de Henoch-Schonlein - Evolução lenta - Hematúria macroscópica com episódios de microscópica - Proteinúria subnefrótica - Associada a IVAS SEM CONSUMO DE COMPLEMENTO MO: GN proliferativa mesangial focal ou difusa IF: deposito de IgA no mesângio Corticoides Imunossupressores Purpurade Henoch-Schonlein Síndrome pulmão-rim Vasculite de pequenos vasos Acometimento sistêmico Crianças 2-8 anos Mediada por imunocomplexos com formação de crescentes se tiver síndrome nefrotica junto - deposição de imunocomplexos IgA - Hematúria macro ou micro - Associada a IVAS - Dor abdominal, artrite - Púrpuras em MII e nádegas CONSUMO DE COMPLEMENTO - mesmos achados que a nefropatia por IgA Pulsos de metilprednisolona e prednisona VO - Prognóstico excelente mesmo sem uso de corticoides! GLOMERULONEFRITES SISTÊMICAS DEFINIÇÃO FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO NEFROPATIA DIABÉTICA 2ª principal causa de DRCt no BR Deve-se rastrear anualmente a nefropatia diabética em DM2 e na DM1 > 12 anos após 5º ano do diagnostico - Fatores metabólicos: hiperglicemia: glicação de proteínas que causam danos teciduais (cels mesangiais) - Fatores hemodinâmicos: TFG aumentada (hiperfiltração) pela hiperglicemia crônica (glicose absorvida com o sódio) - Fatores genéticos: alta incidência na DM1 lesão glomerular: hipertrofia + aumento do tamanho dos rins + expansão mesangial + expansão da MBG causam glomeruloesclerose difusa (todos os glomérulos acometidos) ou nodular (nódulos de Kemmestiel-Wilson) lesão túbulo-intersticial e vascular: perda progressiva dos nefrons + esclerose levam à isquemia que favorece necrose da papila renal 1- Hiperfiltração: hipertrofia glomerular e tubular, espessamento da MBG e aumento TFG (evolui para FII em 10 anos) 2-Microalbuminúria Fixa: expansão da matriz mesangial 3-Proteinúria: com perda da função renal leva 5-7 anos; tem glomeruloesclerose difusa e nodular além de hipertensão, edema, síndrome nefrótica, retinopatia 4-Insuficiência Renal: além de síndrome urêmica após 4-6 anos, com esclerose glomerular, fibrose, atrofia; aumento de ureia, creatinina, potássio, fosfato e diminuição de cálcio, Hb Rastreio: creatinina sérica e TFG + EAS (proteinúria) + microalbuminúria Obs: microalbuminúria fixa > 30mg/g em 3 amostras em 3-6 meses em tiras reagentes especiais Prognóstico: ruim se não houver intervenção, evoluem para DRCt - Controle glicêmico: HbA < 7% - fator prognostico! - IECA/BRA: podem retardar a microalbuminúria para proteinúria - Controle pressórico: associar diuréticos tiazídicos - Restrição proteica: 0,8 - Controle lipemico: LDL < 70, HDLh > 40, HDLm > 50, triglicerídeos < 150 - Tratamento dialitico: indicado TFG < 15 *tem menor sobrevida - Transplante renal NEFROPATIA LÚPICA LES doença infamatória autoimune multissistêmica que acomete mulheres jovens 11 critérios diagnósticos, sendo o acometimento renal com proteinúria > 500mg/dia, hematúria dismorfica com cilindros celulares e perda da função renal - Tem influência de fatores genéticos, ambientais e hormonais - Ocorre formação e deposição de imunocomplexos (antígeno DNA-ds e anticorpo anti-DNAds) com ativação do complemento e quimiotaxia de células inflamatórias (macrófagos) - Aumento da produção de anticorpos anti-DNAds pela hiperatividade dos linfócitos B causada por distúrbios regulatórios de linfócitos T - Ativação do complemento com depósitos de C3, C4 e C1q (via clássica e alternativa) Classes (não é evolução!) I GN mesangial minima: aspecto normal no MO, IF com depósitos imunes II GN mesangial proliferativa: lesões restritas ao mesângio com função renal normal, proteinúria e hematúria discreta III GN proliferativa focal: forma grave com hipercelularidade <50% e depósitos subendoteliais com hematúria, proteinúria e hipertensão IV GN proliferativa difusa: forma grave com múltiplos depósitos subendoteliais >50% e áreas de necrose com síndrome nefrótica, hematúria e disfunção renal V GN membranosa: depósitos subepiteliais com síndrome nefrótica, função renal normal e sorologia reduzida VI nefrite lúpica esclerosante avançada - anti-DNAds + - complemento total + - FAN (fator antinúcleo): + em doenças autoimunes (não é exclusivo do LES) - biópsia: necrose fibrinoide, lesões em alça de arame, crescentes epiteliais, IF rica com vários imunoglobulinas e frações do complemento Classe I e II: sem tratamento Classe III e IV: - indução: 3 a 6 meses, pulso de metilprednisolona (única), ciclofosfamida e prednisona VO - manutenção: 2 anos, imunossupressor + desmame de corticoide Classe V: controverso, evita imunossupressão agressiva, prednisona 8 semanas AMILOIDOSE Deposito extracelular de material proteico fibrilar (amiloide) Ocorre um processo de amiloidogênese, onde algum estímulo causa alteração na concentração e/ou estrutura de uma proteína sérica que se deposita - Amiloidose AL: idiopática, relação com cadeias leves de IM tipo lambda; secundaria a doenças plasmocitárias (mieloma múltiplo) - Amiloidose AA: relação com estados inflamatórios crônicos (reumatológicas e infecciosas) - Síndrome nefrótica - biópsia: deposito de material amiloide em vasos, túbulos e glomérulos - microscopia polarizada com coloração vermelho do congo positiva - eletroforese e imunofixação de proteínas monoclonais no plasma e urina (proteína de Bence Jones) Varia com a doença de base - AL: tratar mieloma múltiplo (quimioterapia) - AA: imunossupressor e/ou imunomodulador doença de base DOENÇA DE DEPOSIÇÃO DE CADEIAS LEVES (DDCL) Deposição de cadeia leves de imunoglobulinas em vários locais, como rins, fígado e coração - Secundárias ao mieloma múltiplo, que é uma neoplasia de origem hematopoiética que tem proliferação clonal de plasmócitos na MO, que secretam proteína monoclonal - as cadeias leves kappa ou lambda das IM monoclonais são produzidas em excesso e depositadas nos tecidos Rins: síndrome nefrotica, proteinúria maciça, hipertensão, insuficiência renal Fígado: insuficiência hepática Coração: cardiopatias Pulmões: parênquima envolvido Sistema nervoso: neuropatia - MO: nódulos glomerulares - IF: cadeia leve de IM com padrão linear difuso - Eletroforese de proteínas e imunofixaçao Corticoides Quimioterapia Imunomoduladores NEFROPATIA POR HIV HIV pode se relacionar com inúmeras glomerulopatias O vírus pode causar efeitos diretos sobre a célula renal ou desregulação imunológica sistêmica com formação de anticorpos circulantes e deposição de imunocomplexos - LRA: por causas pré-renais ou por lesão direta (drogas nefrotóxicas) - GESF colapsante: relação com os antígenos do próprio HIV nas membranas endoteliais e mesangiais Proteinúria Síndrome nefrótica franca Complemento normal HAART (terapia retroviral) + IECA MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS Doença dos microvasos glomerulares SÍNDROME HEMOLITICA URÊMICA: crianças, após episódio de gastroenterite por Escherichia coli êntero-hemorrágica (produção de verotoxina que lesa endotélio formando microtrombos) PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA: adultos entre 20-40 anos, é letal, com lesão endotelial e liberação anormal de uma enzima que cliva fator de Von Willebrandt (pró-coagulante). Ocorre consumo de plaquetas e ruptura de hemácias, causando anemia Alterações hematológicas que cursam com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesões isquêmicas nos órgãos SHU: LRA oligúrica, plaquetopenia PTT: distúrbios neurológicos + febre alta + trombocitopenia + anemia hemolítica + disfunção renal Quadro clínico Exames laboratoriais SHU: Não há específico Tratar hipovolemia, hipertensão Diálise peritoneal (menor risco tromboembólico) PTT: plasmaférese
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