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Glomerulopatias e suas manifestações

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Glomerulopatias
	GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS 
	Formação de imunocomplexos
	é o principal mecanismo de inflamação, ocorre formação in situ ou circulatória de imunocomplexos (complexo antígeno-anticorpo) que são ativados e podem se depositar. Quando se depositam, causam uma desestruturação e isso aumenta a permeabilidade a proteínas ou hemácias. 
	Glomérulo
	é o local da inflamação, é onde o sangue chega para ser filtrado. O plasma é ultrafiltrado, reabsorvido e aprimorado no sistema tubular e a urina é concentrada. Com a desestruturação celular, a permeabilidade fica alta às proteínas do sangue, causando proteinúria e hematúria. Pode haver depósito de imunocomplexos nas barreiras de filtração glomerular (endotélio capilar, membrana basal, podócitos (células epiteliais) e mesângio) 
	Sistema complemento
	pode ser ativado ou não nas glomerulonefrites. É uma cascata de proteínas que geram o complexo de ataque a membrana, causando uma resposta inflamatória exacerbada com quimiotaxia de células e citocinas. Pode ser pela via clássica (consumo C3 e C4) ou pela via alternativa ou lectinas (consumo C3)
	Proteinúria
	>3,5g/dia, pode ter urina espumosa; ocorre pela lesão + perda de podócitos e da MBG
	Hematúria
	Marcador de doenças proliferativas, pode ter urina escurecida. As hemácias são forcadas a passar por diapedese pela MBG, normalmente isso não ocorre, então podem ficar dismórficas e apresentar cilindros hemáticos 
	Retenção de sódio, edema e HAS:
	- Underfill: a perda da pressão oncótica pela hipoalbuminemia causa edema nas síndromes nefróticas 
- Underflow: a retenção de sódio pelo rim lesado causa extravasamento de volume para o 3º espaço (plasma) causando edema nas síndromes nefríticas (+ intenso) 
Hipoalbuminemia ↓ pressão oncótica ↓ volume intravascular (hipovolemia) ↑ ADH e ativação SRAA retenção hidrossalina extravasa volume 3º espaço ↑ volume vascular edema 
	Perda de TFG
	Por diversos fatores: pressão intraglomerular, área reduzida de filtração, permeabilidade da MBG reduzida, proliferação celular de crescentes... pode evoluir para IRC
	Dislipidemia
	A hipoalbuminemia estimula a síntese proteica no fígado, com produção não seletiva de diversas proteínas como lipoproteínas
	Hipocalcemia
	O cálcio esta ligado a albumina, e a falta dela faz com que o cálcio circule livremente e não absorvido, sendo então eliminado 
	Trombose
	Perda de proteínas da coagulação como antitrombina III
	Infecção
	Perda de imunoglobulinas pela proteinúria, causando maior risco de infecções por germes encapsulados como S. pneumonie 
	SÍNDROME
NEFRÓTICA
Proteinúria > 3,5g/dia 
Edema/Anasarca
Hipoalbuminemia 
Hiperlipidemia 
Lipiduria 
	MANIFESTAÇÕES
	DEFINIÇÃO
	FISOPATOLOGIA
	QUADRO CLÍNICO 
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	
	GESF 
	Glomeruloesclerose segmentar e focal 
GN primária mais frequente no BR
Homens adultos e negros > 40 anos
	- Primária/idiopática é mais comum, mas precisa excluir secundaria genética, virais (HIV – GESF colapsante), drogas 
	Proteinúria nefrótica
Hipertensão 
Hematúria 
Função renal alterada 
Se causa secundária pode ter proteinúria subnefrótica 
	Complemento normal
MO: esclerose segmentar (lesões localizadas) e focal (alguns glomérulos)
IF: deposito segmentar de IgM
	Corticoides 4-16 semanas
Se remissão imunossupressor
30-50% evoluem para DRCt em 5-10 anos 
	
	Doença de Lesões Mínimas
	Crianças 1-6 anos (meninos)
Pode ocorrer antes de infecções virais (IVAS) ou associado a drogas, linfoma de Hodgkin, alergias ou imunizações
	Sem relação com imunocomplexos, e sim com quimiotaxia de citocinas que lesam as células renais 
	Proteinúria sem HAS ou hematúria com função renal preservada 
Edema periorbitário ou periférico 
	Complemento normal 
MO: normal
ME: fusão e perda dos processos podocitários 
	Corticoides 8-12 semanas (boa resposta!)
Se remissão ciclosporina 
Não há indicação de biopsia em crianças!
	
	Glomerulopatia membranosa
	2ª causa de GN primaria 
Homens 40-50 anos
	Maioria idiopática mas pensar em causas secundarias drogas, tumores sólidos, HBV, LES
	Proteinúria 
Manifestações pós-trombóticas 
Associado a trombose de veia renal 
	Complemento normal
Relacionado com anticorpo anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2)
MO: lesão da MBG sem hipercelularidade 
ME: espessamento MBG, depósitos subepiteliais e de IgM
	Corticoides 
Imunossupressores 
IECA/BRA
Alto índice de remissão espontânea 
Doença dos 1/3
	
	GNMP
	Glomerulonefrite membrano-proliferativa
Mulheres < 30 anos
Associada a hepatite C (HCV)
	Relacionado com crioglobulinas (imunocomplexos circulantes) 
	Proteinúria, hipertensão e perda da função renal 
	CONSUMO DE COMPLEMENTO
MO: proliferação celular mesangial, espessamento duplo contorno dos capilares
	Corticoides 
Imunossupressores
IECA/BRA
50-60% evoluem para DRCt em 10-15 anos 
	SÍNDROME NEFRITICA
Início agudo 
Hematúria 
Hipertensão 
Perda função renal
Pode ter: edema e proteinúria
	GNDA ou pós estreptocócica
	Glomerulonefrite difusa aguda
Crianças 5-15 anos
Após infecção estreptocócica com período de incubação médio 7-21 dias 
	- Mediada por imunocomplexos
- Ocorre após infecção pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A (S. pyogenes), após IVAS, piodermite ou escarlatina 
	- Assintomática 
- Início súbito de edema, hematúria macroscópica e HAS
- Função renal pouco alterada distúrbios hidroeletrolíticos
- impetigo 
	CONSUMO DE COMPLEMENTO – transitória!
ASLO: faringite
Anti-DNAse B: impetigo 
- MO: GN proliferativa difusa com infiltrado de neutrófilos invadindo mesângio e capilares – ME: humps (depósitos subepiteliais) 
- IF: deposito IgG, C3, IgM
	- Suporte: restrição sal e água, diuréticos de alça, IECA/BRA
- antibiótico só para doença ativa!
- Bom prognostico com resolução espontânea após 2-3 semanas 
- Complemento deve normalizar em 8 semanas
	
	GNRP
	Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
Homens adultos 50-60 anos
Perda aguda da função renal 
	Infiltrado inflamatório intenso com formação de crescentes na capsula de Bowman que podem fibrosar causando esclerose e fibrose túbulo intersticial e falência irreversível dos rins 
	- Hematúria e proteinúria variáveis 
- Sintomas gerais: febre, astenia, artralgia 
- Acomete outros sistemas 
	Sedimento urinário rico (proteinúria, hematúria, leucocitúria) 
MO: crescentes extracapilares 
Biopsia é indicada! (imunofluorescência é padrão-ouro) 
	Imunussupressao + corticoides (terapia de indução) 
Ciclos de pulsos de CCF
	
	GN anti-MBG 
ou
Síndrome de Goodpasture
	Pode cursar como GNRP
Rara 
Relacionadas ao anticorpo anti-membrana basal glomerular 
Síndrome pulmão-rim
	Precisa de estímulos ambientais e genéticos (HLA-DR2) para desenvolver uma reação inflamatória contra o colágeno tipo IV na MBG e nos alvéolos 
	Hemorragia alveolar + glomerulonefrite 
Hematúria 
Proteinúria 
Aumento ureia e creatinina 
	CONSUMO DE COMPLEMENTO 
Pesquisa anticorpo anti-MBG 
- IF: deposição linear de IgG 
	Plasmaférese 
Corticoide 
Imunossupressor 
- Prognostico ruim (80% evoluem para DRCt)
	
	GN Pauci-imune
	Pode cursar como GNRP
Pouco ou nenhum depósito imune 
	- Sem ativação nem consumo de complemento 
- Cursa como Granulomatose de Wegner (polangite granulomatosa) vasculite de vasos médio e pequenos do TRS e TRI e rins causando síndrome pulmão-rim; tem inflamação granulomatosa com sintomas de sinusite, tosse, dispneia, síndrome nefrítica 
	SEM CONSUMO DE COMPLEMENTO
- ANCA positivo (anticorpo anti-citoplasma de neutrófilo): pANCA (perinuclear) ou cANCA (citoplasmático) 
- IF: sem depósitos imunes 
	Corticoides 
Imunossupressores 
	
	Nefropatia por IgA 
ou 
Doença de Berger
	Pode cursar como GNRP 
GN primária mais importante!
Homens adultos 20-30 anos
	Mediada por imunocomplexos
 Pode ser considerada uma forma renal da Purpura de Henoch-Schonlein
	- Evolução lenta 
- Hematúria macroscópica com episódios de microscópica 
- Proteinúria subnefrótica 
- Associada a IVAS
	SEM CONSUMO DE COMPLEMENTO
MO: GN proliferativa mesangial focal ou difusa 
IF: deposito de IgA no mesângio 
	Corticoides
Imunossupressores 
	
	Purpurade Henoch-Schonlein
	Síndrome pulmão-rim
Vasculite de pequenos vasos
Acometimento sistêmico 
Crianças 2-8 anos 
	Mediada por imunocomplexos com formação de crescentes se tiver síndrome nefrotica junto
- deposição de imunocomplexos IgA 
	- Hematúria macro ou micro
- Associada a IVAS
- Dor abdominal, artrite
- Púrpuras em MII e nádegas 
	CONSUMO DE COMPLEMENTO 
- mesmos achados que a nefropatia por IgA
	Pulsos de metilprednisolona e prednisona VO 
- Prognóstico excelente mesmo sem uso de corticoides! 
	GLOMERULONEFRITES SISTÊMICAS
	
	DEFINIÇÃO
	FISIOPATOLOGIA
	QUADRO CLÍNICO
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	NEFROPATIA DIABÉTICA
	2ª principal causa de DRCt no BR
Deve-se rastrear anualmente a nefropatia diabética em DM2 e na DM1 > 12 anos após 5º ano do diagnostico 
	- Fatores metabólicos: hiperglicemia: glicação de proteínas que causam danos teciduais (cels mesangiais) 
- Fatores hemodinâmicos: TFG aumentada (hiperfiltração) pela hiperglicemia crônica (glicose absorvida com o sódio) 
- Fatores genéticos: alta incidência na DM1 
lesão glomerular: hipertrofia + aumento do tamanho dos rins + expansão mesangial + expansão da MBG causam glomeruloesclerose difusa (todos os glomérulos acometidos) ou nodular (nódulos de Kemmestiel-Wilson)
lesão túbulo-intersticial e vascular: perda progressiva dos nefrons + esclerose levam à isquemia que favorece necrose da papila renal 
	1- Hiperfiltração: hipertrofia glomerular e tubular, espessamento da MBG e aumento TFG (evolui para FII em 10 anos) 
2-Microalbuminúria Fixa: expansão da matriz mesangial
3-Proteinúria: com perda da função renal leva 5-7 anos; tem glomeruloesclerose difusa e nodular além de hipertensão, edema, síndrome nefrótica, retinopatia 
4-Insuficiência Renal: além de síndrome urêmica após 4-6 anos, com esclerose glomerular, fibrose, atrofia; aumento de ureia, creatinina, potássio, fosfato e diminuição de cálcio, Hb 
	Rastreio: creatinina sérica e TFG + EAS (proteinúria) + microalbuminúria 
Obs: microalbuminúria fixa > 30mg/g em 3 amostras em 3-6 meses em tiras reagentes especiais 
Prognóstico: ruim se não houver intervenção, evoluem para DRCt
	- Controle glicêmico: HbA < 7% - fator prognostico! 
- IECA/BRA: podem retardar a microalbuminúria para proteinúria 
- Controle pressórico: associar diuréticos tiazídicos 
- Restrição proteica: 0,8
- Controle lipemico: LDL < 70, HDLh > 40, HDLm > 50, triglicerídeos < 150
- Tratamento dialitico: indicado TFG < 15 *tem menor sobrevida 
- Transplante renal
	NEFROPATIA LÚPICA
	LES doença infamatória autoimune multissistêmica que acomete mulheres jovens 
11 critérios diagnósticos, sendo o acometimento renal com proteinúria > 500mg/dia, hematúria dismorfica com cilindros celulares e perda da função renal
	- Tem influência de fatores genéticos, ambientais e hormonais 
- Ocorre formação e deposição de imunocomplexos (antígeno DNA-ds e anticorpo anti-DNAds) com ativação do complemento e quimiotaxia de células inflamatórias (macrófagos) 
- Aumento da produção de anticorpos anti-DNAds pela hiperatividade dos linfócitos B causada por distúrbios regulatórios de linfócitos T
- Ativação do complemento com depósitos de C3, C4 e C1q (via clássica e alternativa)
	Classes (não é evolução!) 
I GN mesangial minima: aspecto normal no MO, IF com depósitos imunes
II GN mesangial proliferativa: lesões restritas ao mesângio com função renal normal, proteinúria e hematúria discreta
III GN proliferativa focal: forma grave com hipercelularidade <50%
e depósitos subendoteliais com hematúria, proteinúria e hipertensão
IV GN proliferativa difusa: forma grave com múltiplos depósitos subendoteliais >50% e áreas de necrose com síndrome nefrótica, hematúria e disfunção renal
V GN membranosa: depósitos subepiteliais com síndrome nefrótica, função renal normal e sorologia reduzida
VI nefrite lúpica esclerosante avançada
	- anti-DNAds +
- complemento total +
- FAN (fator antinúcleo): + em doenças autoimunes (não é exclusivo do LES)
- biópsia: necrose fibrinoide, lesões em alça de arame, crescentes epiteliais, IF rica com vários imunoglobulinas e frações do complemento 
	Classe I e II: sem tratamento
Classe III e IV: 
- indução: 3 a 6 meses, pulso de metilprednisolona (única), ciclofosfamida e prednisona VO 
- manutenção: 2 anos, imunossupressor + desmame de corticoide 
Classe V: controverso, evita imunossupressão agressiva, prednisona 8 semanas 
	AMILOIDOSE
	Deposito extracelular de material proteico fibrilar (amiloide) 
	Ocorre um processo de amiloidogênese, onde algum estímulo causa alteração na concentração e/ou estrutura de uma proteína sérica que se deposita 
- Amiloidose AL: idiopática, relação com cadeias leves de IM tipo lambda; secundaria a doenças plasmocitárias (mieloma múltiplo) 
- Amiloidose AA: relação com estados inflamatórios crônicos (reumatológicas e infecciosas)
	- Síndrome nefrótica 
- biópsia: deposito de material amiloide em vasos, túbulos e glomérulos 
- microscopia polarizada com coloração vermelho do congo positiva 
	- eletroforese e imunofixação de proteínas monoclonais no plasma e urina (proteína de Bence Jones) 
	Varia com a doença de base 
- AL: tratar mieloma múltiplo (quimioterapia)
- AA: imunossupressor e/ou imunomodulador doença de base 
	DOENÇA DE DEPOSIÇÃO DE CADEIAS LEVES (DDCL)
	Deposição de cadeia leves de imunoglobulinas em vários locais, como rins, fígado e coração 
	- Secundárias ao mieloma múltiplo, que é uma neoplasia de origem hematopoiética que tem proliferação clonal de plasmócitos na MO, que secretam proteína monoclonal 
- as cadeias leves kappa ou lambda das IM monoclonais são produzidas em excesso e depositadas nos tecidos
	Rins: síndrome nefrotica, proteinúria maciça, hipertensão, insuficiência renal 
Fígado: insuficiência hepática 
Coração: cardiopatias 
Pulmões: parênquima envolvido 
Sistema nervoso: neuropatia 
	- MO: nódulos glomerulares 
- IF: cadeia leve de IM com padrão linear difuso 
- Eletroforese de proteínas e imunofixaçao 
	Corticoides 
Quimioterapia 
Imunomoduladores
	NEFROPATIA POR HIV
	HIV pode se relacionar com inúmeras glomerulopatias 
	O vírus pode causar efeitos diretos sobre a célula renal ou desregulação imunológica sistêmica com formação de anticorpos circulantes e deposição de imunocomplexos 
	- LRA: por causas pré-renais ou por lesão direta (drogas nefrotóxicas)
- GESF colapsante: relação com os antígenos do próprio HIV nas membranas endoteliais e mesangiais 
	Proteinúria 
Síndrome nefrótica franca 
Complemento normal 
	HAART (terapia retroviral) + IECA 
	MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS
	Doença dos microvasos glomerulares 
	SÍNDROME HEMOLITICA URÊMICA: crianças, após episódio de gastroenterite por Escherichia coli êntero-hemorrágica (produção de verotoxina que lesa endotélio formando microtrombos)
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA: adultos entre 20-40 anos, é letal, com lesão endotelial e liberação anormal de uma enzima que cliva fator de Von Willebrandt (pró-coagulante). Ocorre consumo de plaquetas e ruptura de hemácias, causando anemia
	Alterações hematológicas que cursam com anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesões isquêmicas nos órgãos 
SHU: LRA oligúrica, plaquetopenia 
PTT: distúrbios neurológicos + febre alta + trombocitopenia + anemia hemolítica + disfunção renal
	Quadro clínico 
Exames laboratoriais
	SHU: Não há específico 
Tratar hipovolemia, hipertensão 
Diálise peritoneal (menor risco tromboembólico) 
PTT: plasmaférese

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