Meningites e meningoencefalites

Prévia do material em texto

Meningites e meningoencefalite
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Meningite = inflamação da meninge -> sem alteração de nível e estado de consciência
· Inflamação da membrana aracnoide, pia-máter e líquido cefalorraquidiano
· Processo inflamatório se estende por todo o espaço subaracnoideo em torno do cérebro e da medula espinal e compromete os ventrículos 
Meningoencefalite = inflamação da meninge e acomete o encéfalo -> disfunção do nível (estado de alerta, vigil, sonolência, letárgica o em coma) e estado (orientação ou confusão) de consciência (algo compatível com delirium)
Etiologia: qualquer quadro que gere inflamação: infecciosos (bacterianas, virais, fúngicas, por tuberculose, sífilis, agentes atípicos), autoimunes, neoplásicos, paraneoplásicos, químicas
Quadros agudos ou crônicos (agente + comum de meningite crônica é a tuberculose)
Principal complicação de uma meningite pneumocócica para quem sobrevive = surdez
Diagnóstico
Sintoma principal = cefaleia -> dor sem precedentes, com sinais sistêmicos (febre) e alteração do exame neurológico -> cefaleia com febre não é sinônimo de sinusite -> cuidado com RX de seios da face
Sinal de Kerning (flexão da coxa e extensão da perna -> paciente refere uma dor em choque na coluna) e Brudzinski (flexão da perna com a flexão do pescoço) de baixa sensibilidade, mas boa especificidade -> não servem para fazer diagnóstico
Avaliar rigidez de nuca em TODAS as cefaleias agudas 
Suspeita de meningite:
· Exame físico 
· Petéquias: Meningococemia -> crianças com petéquias no rosto e no pescoço depois de vômitos = não é diagnóstico de meningite
· Revisão laboratorial: 
· Hemograma: leucocitose (bacteriana) Vs leucopenia (viral)
· PCR (alta = bacteriana)
· Função renal, hepática, íons, gasometria, lactato
· Hemocultura: sensibilidade baixa e especificidade alta dependendo do estado do paciente: com ou sem febre, se colheu 1 ou 3 amostras
· TC de crânio sem contraste: 
· Avaliar presença de abscesso associado, sinusite associada e hemorragia subaracnóidea
· Abscesso disseminado: via hematogênica
· Verificar pressão intracraniana
· Realizado também na suspeita de massa cerebral para evitar o perigo de formação de uma hérnia cerebral com a realização de punção lombar
· Fundo de olho normal + sem déficit focal + rigidez de nuca = fazer punção lombar com segurança
· Punção lombar (liquor)
· Aumento de células (polimorfo ou linfomono): normal até 5 por campo
· Consumo de glicose: normal equivalente a 2/3 da glicemia (feita a 4h antes -> importante para paciente diabético insulinodependente)
· Valor de proteína: normal até 45
· Aumento de polimorfonuclear + consumo de glicose + aumento de proteína = bacteriana -> turvo
· Aumento de linfócitos + sem consumo de glicose + aumento de proteína = viral -> transparente
· Aumento de linfomono + consumo de glicose + aumento de proteína = tuberculose ou carcinomatose meníngea
· Contexto de imunossupressão = fungo
· Gram e cultura (comprometida quando se usa corticoide antes da coleta)
· Látex: teste rápido para procura de antígenos bacterianos específicos -> frequência alta de falso positivos
Meningite bacteriana
Bactérias podem ter acesso às meninges por:
· Disseminação hematogênica a partir de um local distante
· Ingresso direto a partir do trato respiratório superior ou da pele através de um defeito anatômico (como fratura de crânio e Meningocele)
· Passagem para interior do crânio através de vênulas na nasofaringe
· Disseminação a partir de um foco contíguo de infecção (infecção dos seios paranasais, vazamento de um abscesso cerebral) 
Tríade clássica da meningite bacteriana: rigidez de nuca, febre e alteração do sensório: 
· Rigidez de nuca causada por meningite = normalmente o pescoço resiste a flexão, mas não à rotação passiva de um lado para o outro e normalmente desaparece quando paciente está em coma
· 3 sintomas juntos presentes em apenas 46% dos casos
· 95% dos pacientes apresentam 2 dos 4 sintomas: cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do sensório
· Se nenhum dos 3 sintomas estiver presente, não é meningite (valor preditivo negativo muito alto)
Toda meningite bacteriana vira meningoencefalite
Nunca atrasar no início do tratamento -> atraso > 3h no diagnóstico e início de tratamento de uma meningite bacteriana = fator de risco independente de mortalidade
Iniciar ATB logo após a punção lombar e coleta de culturas
· Se não houver como realizar punção lombar imediata, iniciar ATB empírico (sem estudos randomizados em adultos -> recomendações baseadas em susceptilidade in vitro, dados farmacodinâmicos, estudos randomizados em crianças e experiência clínica)
Usar corticoide (dexametasona) em suspeita de meningite bacteriana 15-20 minutos antes ou junto com o ATB se houver suspeita de meningite pneumocócica (bacteriana -> paciente com quadro de meningoencefalite e liquor turvo) para redução da surdez como complicação (único benefício do corticoide)
· Não usar corticoides se já tiver iniciado antibiótico e em pacientes imuno-deprimidos ou desnutridos
· Interromper corticoide se infecção não for por pneumococo -> continuar só com ATB
· Uso de corticoides em pacientes usando vancomicina no esquema ([] de vancomicina cai no organismo): associar rifampicina
Profilaxia de quem teve contato: meningite pneumocócica e por hemófilos -> transmissão por gotículas aéreas -> impacto nas crianças
Meningite asséptica
Meningite com cultura bacteriana negativa, liquor sem bactérias e normalmente transparente
Normalmente de etiologia viral -> causa + comum: enterovírus (geralmente somente causa meningite = sintomas abruptos de cefaleia, febre e rigidez de nuca) -> outras causas: outros vírus, microbactérias, fungo, espiroqueta, autoimune, infecção para-meníngea, medicamentos, doença oncológica
Importância da história: sexual com uso de proteção, viagem, exposição a medicamentos ou outras substâncias 
Meningites virais -> bom prognóstico
Não há tratamento específico no caso de meningite viral isolada 
Meningoencefalite viral
Herpes simples 1: + comum -> prognóstico ruim se atraso no tratamento
Iniciar tratamento empírico com Aciclovir venoso 10mg/Kg 8/8h (dose total: 30mg/kg/dia)
PCR para herpes: altamente sensível e específico no diagnóstico de HSV1
Paciente com alteração de nível e estado de consciência + cefaleia + liquor transparente + rigidez de nuca = começar com aciclovir e só interromper quando o PCR der negativo para herpes
Encefalite herpética: lesão de lobo temporal 
Conclusão
Cefaleia + prostração + febre + rigidez de nuca + sem possibilidade de colher liquor e sem saber diferenciar entre viral e bacteriana = ATB (dexametasona) + corticoide se paciente estiver na faixa etária de infecção por pneumococo + aciclovir + rapidamente colher o liquor do paciente
Tratamento adequado começa em um diagnóstico correto e rápido
Não comprometer o início do tratamento por nenhuma dificuldade técnica 
Sempre que possível, ter um exame de imagem cerebral e liquor além do exame de sangue antes do início do tratamento 
Avaliar sinais clínicos e laboratoriais que sugiram a etiologia da meningite ou meningoencefalite
Escolher o tratamento empírico de acordo com contexto do paciente e epidemiologia local 
Usar dexametasona na meningite bacteriana se o paciente não for imuno-deprimido, mantendo se for pneumococo 
Iniciar aciclovir imediatamente em paciente com clínica de meningoencefalite e com liquor transparente 
Referência
Goldman-Cecil. Medicine. 26ed. 2020
3
lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena