Diverticulose, polipose, CA de cólon e apendicite

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DIVERTICULOSE, POLIPOSE, CA DE CÓLON E APENDICITE 
APENDICITE AGUDA 
Considerações anatômicas: 
 O apêndice se localiza na confluência das 
tênias no ceco 
o Ponto de McBurney – fossa ilíaca 
direita 
o Pode ter variações na sua localização 
 É um resquício embrionário sem função 
definida em humanos 
 Representa um “intestino pequeno”, com as 
mesmas camadas, secreções, colonização 
bacteriana, mas em alça fechada 
 
Sempre pensar em apendicite em um abdome agudo 
inflamatório. 
 
Fisiopatologia: 
 Obstrução por fecalito, hiperplasia linfoide, 
neoplasia, áscaris  distensão apendicular e 
proliferação bacteriana (inflamação)  12 
horas diminuição do suprimento arterial 
(necrose da parede do apêndice)  48 horas 
Perfuração: 
o Abscesso (mais comum) 
o Peritonite difusa 
 As bactérias mais envolvidas são B. fragiles e E. 
coli 
 
Clínica: 
 Dor vaga mesogástrica (visceral) que evolui 
para dor localizada em fossa ilíaca direita – 
Sinal de Blumberg 
 Anorexia 
 Náusea e vômitos 
 Febre baixa 
 Quando complica: 
o Plastrão/abscesso – pode ser palpável 
o Peritonite difusa 
 
Sinais clássicos: 
 Sinal de Blumberg: descompressão brusca 
dolorosa 
 Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita após 
compressão da fossa ilíaca esquerda 
 Sinal de Dunphy: dor na fossa ilíaca direita que 
piora com a tosse 
 Sinal do Obturador: dor hipogástrica com a 
rotação interna da coxa direita flexionada 
 Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita 
com paciente em decúbito esquerdo 
Diagnóstico: 
 Clínico (história clássica em homem) 
 Na dúvida (idoso, criança, mulheres, obesos, 
gestantes) 
o Imagem: TC (padrão ouro) ou 
USG/RNM para criança e gestante 
 
Tratamento: 
 Simples (< 48 horas e sem complicações): ATB 
profilático + Apendicectomia (aberta ou vídeo) 
 Suspeita de complicação (> 48 horas ou 
massa): 
o Peritonite difusa: ATB (7-10 dias) + 
cirurgia de urgência 
o Sem peritonite difusa: imagem 
 Sem complicação = apendicite 
simples 
 Fleimão: ATB (7-10 dias) + 
colonoscopia após 4-6 
semanas +/- apendicectomia 
após 6 a 8 semanas 
 Abscesso: ATB (7-10 dias) + 
drenagem percutânea guiada 
por imagem + colonoscopia 
após 4-6 semanas +/- cirurgia 
após 6 a 8 semanas 
 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 
 
Fisiopatologia: 
 Menor quantidade 
de fibras  bolo 
fecal menor  maior 
pressão intraluminal 
 pulsão e zona 
frágil da parede colônica (onde ficam as 
artérias)  herniação da mucosa e submucosa 
através da muscular 
 
Características: 
 Mais comum no sigmoide (fossa ilíaca 
esquerda) 
 Acomete idosos 
 Maioria assintomática 
 
Diagnóstico: 
 Colonoscopia 
 Clister/enema opaco 
 
Complicações: 
 Inflamação – diverticulite 
 
DIVERTICULOSE, POLIPOSE, CA DE CÓLON E APENDICITE 
o Mais comum no sigmoide (cólon 
esquerdo) 
o Causa: obstrução por fecalito 
o Complicação mais comum 
 Sangramento: 
o Mais comum em cólon direito 
o Causa: trauma da arteríola tracionada 
 
Diverticulite aguda: 
 Obstrução (fecalito)  acúmulo de secreção e 
proliferação bacteriana  microperfuração e 
abscesso pericólico 
 Clínica: 
o Dor localizada na fossa ilíaca esquerda 
(insidiosa) 
o Diarreia ou constipação 
o Febre 
o “Apendicite à esquerda no idoso” 
 Diagnóstico: 
o Clínico 
o TC 
o Evitar colono e clister no momento da 
inflamação 
 Colonoscopia após 4 a 6 
semanas – diagnóstico 
diferencial com neoplasia 
 Complicações: 
o Abscesso: mais comum 
o Peritonite difusa: mais grave 
o Fístula: mais comum é colovesical - 
Doença de Crohn e CA de cólon 
também podem causar 
o Obstrução intestinal: mais comum de 
delgado 
 Classificação de Hinchey: 
o Estágio 0: diverticulite não complicada 
o Estágio I: abscesso pericólico 
 Ia: fleimão 
 Ib: abscesso pericólico 
o Estágio II: abscesso pélvico 
o Estágio III: peritonite purulenta 
o Estágio IV: peritonite fecal 
 Tratamento: 
o Não complicada: suporte + ATB (7-10 
dias) e cirurgia eletiva se 
imunodeprimido, fístula, incapaz de 
excluir CA 
o Complicada (abscesso ≥ 4cm, 
peritonite, obstrução refratária): 
 Abscesso ≥ 4cm: ATB + 
drenagem, (4-6 semanas) + 
cirurgia eletiva (6-8 semanas) 
 Peritonite/obstrução 
refratária: ATB + cirurgia de 
urgência (Hartmann) 
 Para estágio III 
(peritonite purulenta) 
pode ser feita lavagem 
laparoscópica 
 Cirurgia eletiva: sigmoidectomia com 
anastomose primária terminoterminal 
 Cirurgia de urgência: sigmoidectomia com 
colostomia terminal e fechamento do coto 
retal (cirurgia à Hartmann) 
 
Hemorragia digestiva: 
 Diante de um quadro de hemorragia digestiva 
a primeira medida é ESTABILIZAÇÃO 
HEMODINÂMICA 
 HD alta  EDA 
 HD baixa  afastar HD alta e hemorroida 
o Sangramento leve a moderado  
colonoscopia (diagnóstico e 
terapêutico)  lesão não visualizada 
que continua sangrando  angiografia 
 Antes da angiografia pode ser 
feita cintilografia (0,1ml/min) 
– mais sensível, não trata, 
imprecisa 
o Sangramento maciço  angiografia 
(0,5-1ml/min) – diagnóstico e 
tratamento 
o Se nada resolver: Colectomia 
 
PÓLIPOS INTESTINAIS 
 
Adenoma: pólipo benigno  Adenocarcinoma: pólipo 
maligno 
 Adenoma viloso, > 2cm, displasia grave: maior 
risco de Câncer 
 
 
DIVERTICULOSE, POLIPOSE, CA DE CÓLON E APENDICITE 
Não neoplásicos: 
 Hiperplásicos 
 Hamartomatosos: célula com rearranjo 
diferente do habitual, mas células normais 
 Inflamatórios 
 
Neoplásicos: 
 Adenoma 
 Adenocarcinoma 
 
Pólipo = polipectomia 
 
Síndromes de Polipose intestinal: 
 Polipose Adenomatosa Familiar (PAF): 
o Presença do gene APC mutante 
o Pólipos adenomatosos em todo TGI 
(>100) 
o Tratamento: protocolectomia 
profilática 
o Variantes: 
 Gardner: dentes extra-
numerários, osteoma e lipoma 
 Turcot: tumores do SNC 
(meduloblastoma) 
 Peutz-Jeghers: 
o Pólipos hamartomatosos 
o Manchas melanóticas (pele e 
mucosas) 
o Mais delgado – intussuscepção, 
melena e anemia 
 Cowden: 
o Pólipos hamartomatosos em todo TGI 
o Ceratose palmoplantar 
o Nódulos verrucosos (triquilemomas) – 
tumor de mucosa de baixa 
malignidade 
 
CÂNCER COLORRETAL – Adenocarcinoma 
 
Tipos: 
 Esporádico: mais comum 
o Fatores de risco: 
 Idade 
 História familiar em parentes 
de 1° grau 
 DII – DC ou RCU 
 Dieta 
 Hábitos de vida 
 Hereditário associado a pólipos: 
o Polipose adenomatosa familiar e suas 
variantes 
 Hereditário não-polipose: Síndrome de Lynch 
o Três ou mais familiares 
o Câncer < 50 anos 
o 2 gerações consecutivas 
o Não associada à polipose hereditária 
o A síndrome pode levar ao 
desenvolvimento de outras neoplasias 
(ex: ovário, pâncreas) 
 
Clínica: 
 Cólon direito: anemia ferropriva e massa 
palpável 
 Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal 
 Reto: hematoquezia (mais comum), tenesmo 
 
Diagnóstico: 
 Colonoscopia (tumor sincrônico – estar em 
dois locais, por isso precisa da colonoscopia) + 
biópsia 
 CEA = acompanhamento 
 
Rastreamento: 
 Preferencialmente colonoscopia de 10/10 
anos 
 A partir dos 50 anos (40 anos se história 
familiar ou 10 anos antes do diagnóstico do 
familiar) 
 Lynch: a partir dos 20-25 anos (2/2 anos) e a 
partir de 35 anos anual 
 PAF: a partir dos 10-12 anos anual 
 
Tratamento: 
 Cólon: 
o Colectomia + Linfadenectomia 
regional 
o QT adjuvante – se N positivo 
 Reto: 
o Até T2 (até muscular própria) e N0 no 
reto baixo: excisão local endoscópica 
o Padrão: QT + RT neoadjuvante + 
cirurgia + QT adjuvante 
o Cirurgia: 
 > 5cm da margem anal: RAB = 
ressecção abdominal baixa + 
excisão do mesorreto com 
anastomose colorretal 
 < 5cm da margem anal: Miles 
= ressecação abdomino 
perineal + excisão do 
mesorreto com colostomia 
definitiva