Fisiopatologia da dor

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DOR
Princípios de neurociência de Kendall + Observações do Harrison
Resumo:
⇒Definiçã�:
DOR DESCREVE UMA EXPERIÊNCIA sensorial e
emocional desagradável associada a um dano
tecidual real ou potencial
O Sistem� sensoria� par� � dor
Quando aguda, a dor está associada a uma
reatividade comportamental e a uma resposta
de estresse que consiste em elevação da
pressão arterial, da frequência cardíaca, do
diâmetro da pupila e dos níveis plasmáticos de
cortisol. Além disso, muitas vezes há contração
de músculos locais (p. ex., flexão dos
membros, rigidez da parede abdominal).
⇒ Estímul� nociv� ativa� nociceptore�
Muitos desses nociceptores são simplesmente
terminações nervosas livres de neurônios
sensoriais primários.
Há três Classes principais de nociceptores:
térmicos mecanicos polimodais
temp <5° ou
>45°
pressão
intensa
intensos:
mecânico ,
químico ou
térmico
axônio
AO
pouco
mielinizado
axônio
A O
pouco
mielinizado
axônio C
amielínico(mais
lentos)
# A dor forte e rápida é transmitida pelas fibras
Aô, que levam a informação de nociceptores
térmicos ou mecânicos danificados. A dor
surda lenta é transmitida pelas fibras C, que
transmitem sinais de nociceptores polimodais.
#Térmicos, mecânicos e polimodais ⇒
amplamente distribuídos na pele e nos tecidos
profundos(geralmente são coativados).
OBS: Há também os nociceptores silentes que são
encontrados nas vísceras. São ativados por
inflamação e agentes químicos
O estímulo nocivo despolariza o terminal
nervoso dos axônios aferentes e gera
potenciais de ação que são propagados
centralmente⇒A membrana do nociceptor
contém receptores que convertem a energia
térmica, mecânica ou química dos estímulos
nocivos em um potencial elétrico
despolarizante⇒através das proteínas TRP(
canais iônicos de potencial de receptor
transitório)
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Emanuela Altmann Ferreira-09
# E as pessoas insensíveis à dor? Uma classe
de mutações inativa o canal SCN9A( um tipo de
canal de Na+) e resulta em uma completa
incapacidade de sentir dor.
#Ativação descontrolada dos nociceptores
=alodinia( dor a estímulos que normalmente
não causam dor) e hiperalgesia( dor
persistente na ausência de estimulação
sensorial)
Dor persistent�
x. Dor nociceptiva: resulta da ativação dos
nociceptores na pele ou nos tecidos moles em
resposta à lesão tecidual, e em geral surge de
uma inflamação. Ex: Entorses e distensões
(formas moderadas),artrite ou um tumor que
invade tecidos moles ( muito grave).
x.Dor neuropática:resulta da lesão direta dos
nervos no sistema nervoso periférico ou
central e com frequência é acompanhada por
uma sensação de queimação ou elétrica.Ex:
síndrome de dor regional complexa,dor do
membro-fantasma(ocorre após a amputação
de um membro), dor devido a neuropatia
diabética e a neuralgia pós-herpética(uma dor
grave experimentada pelos pacientes após
surtos de herpes-zoster devido à lesão de
nervos aferentes primários⇒ dor referida para
a região do corpo suprida pelos nervos
afetados)*.
* Preparação tópica de lidocaína a 5% sob a
forma de adesivo é eficaz para pacientes com
neuralgia pós-herpética que apresentem alodinia
acentuada.
A dor neuropática também pode ser produzida
por lesão do sistema nervoso central (SNC), por
exemplo, em alguns pacientes após
traumatismo ou lesão vascular da medula
espinal, tronco encefálico ou regiões talâmicas
contendo as vias nociceptivas. Essas dores
neuropáticas com frequência são graves e
caracteristicamente resistentes aos
tratamentos convencionais. Alodinia e
hiperalgesia são muito comuns na dor
neuropática.
⇒Sinai� d� nociceptore� sã� transmitid� par�
� neurôni� d� corn� dorsa� d� medul� espina�
Camada mais superficial do corno
dorsal=lâmina I ou lâmina marginal.
● Muitos dos seus neurônios respondem
somente a estímulos nocivos
transmitidos pelas fibras Aô e
C=neurônios específicos da nocicepção
● Há também os neurônios de amplo
espectro dinâmico.
Lamina II, III, IV V⇒ muitos interneurônios,
recebem alguns estímulos dolorosos, mas
principalmente estímulos inócuos.
OBS:Fibras AB são aquelas que respondem a
estímulos cutâneos inócuos como deflexão dos
pelos e a pressão leve(mecanorreceptores)
OBS: a lâmina V recebe aferências nociceptivas
viscerais e somáticas ⇒ Isso explica o fenômeno
da dor referida= a lesão de um tecido visceral é
percebida como originada de uma região da
superfície do corpo. Ex: IAM refere comumente
dor no braço esquerdo.
Esse fenômeno ocorre porque um único neurônio
da lâmina V recebe aferência sensorial de ambas
as regiões!
VI⇒ não contribuem para a informação
nociceptiva
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Emanuela Altmann Ferreira-09
VII, VIII⇒ contribuem para a qualidade difusa
de muitas dores
As regiões ventral e intermediária da medula
também podem conduzir alguns estímulos
dolorosos.
Neurotransmissore� liberad� pel� neurôni�
nociceptiv� d� corn� dorsa�
x. Glutamato: neurotransmissor primário de
todos os neurônios sensoriais primários,
independentemente da modalidade sensorial.
x. Neuropeptídeos: são liberados como co-
transmissores por muitos nociceptores com
axônios amielínicos.Incluem a substância P, o
peptídeo relacionado ao gene da calcitonina
(CGRP, de calcitonin gene-related peptide), a
somatostatina e a galanina .
#A hiperalgesia possui origem
periférica e central
⇒ A hiperalgesia pode ser provocada pela:
Sensibil�açã� d� nociceptore� periféric�
por exposição repetitiva a estímulos mecânicos
nocivos ! A sensibilização (diminuição do limiar
de ativação nociceptiva) ocorre por um
acúmulo no local do tecido lesionado de
substâncias como:
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Emanuela Altmann Ferreira-09
-Histamina: liberada dos mastócitos após lesão
tecidual
-Anandamida: inflamação
- O fator de crescimento neural(NGF )e o Fator
neurotrófico derivado do encéfalo (BDNF)tem
sua síntese aumentada em tecidos
inflamados⇒ dor
As neurotrofinas são mediadores de dor. A produção
local de citocinas inflamatórias como a interleucina-1
(IL-1) e do fator de necrose tumoral (TNF, de tumor
necrosis factor) promove a síntese e a liberação do NGF a
partir de diversos tipos de células na periferia. O NGF
une-se aos terminais nociceptivos primários (A),
disparando mudanças pós -transcricionais localizadas na
expressão de canais iônicos que aumentam a
excitabilidade do receptor. O transporte retrógrado de
endossomas sinalizadores para o corpo celular (B) resulta
em uma expressão aumentada do BDNF (C), e sua
liberação dos terminais sensoriais na medula espinal (D)
causa ainda maior aumento da excitabilidade e facilita a
ativação dos neurônios do corno dorsal.
Psiu! a inibição da função e da sinalização do NGF
bloqueia a sensação da dor tão eficientemente quanto os
inibidores da COX e os opiáceos!!!
-ATP, acetilcolina e serotonina: liberados pelas
células endoteliais danificadas e pelas
plaquetas
⇒ Todos os citados anteriormente
desencadeiam a liberação pelas células
periféricas de bradicinina e prostaglandinas
(muito importantes para a dor)
Psiu!:A COX2 é induzida em condições de
inflamação periférica ⇒ mais prostaglandinas
⇒ contribui para a sensibilidade à dor
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Emanuela Altmann Ferreira-09
Lembrar:As vias enzimáticas da síntese das
prostaglandinas são alvos de analgésicos!
OBS: Os sinais cardinais da inflamação :calor,
rubor e tumor são induzidos pelos
neutransmissores( CGRP e susbtância P
especialmente) liberados pelas fibras C=
Inflamação neurogênica.
ENTENDA:
Lesões ou danos nos tecidos liberam
bradicininas e prostaglandinas, as quais ativam
ou sensibilizam nociceptores periféricos. A
ativação de nociceptores leva à liberação de
substância P e de CGRP. A substância P atua
nos mastócitos na vizinhança dos terminais
sensoriais e evoca a desgranulação e a
liberação de histamina, que excita diretamente
os nociceptores. A substância P produz
extravasamento do plasma(edema), e o CGRP
produz dilatação de vasos sanguíneos
periféricos(calor e rubor); o edema resultante
causa liberação adicional de bradicinina.É um
ciclo-vicioso de feedbacks positivos envolvendo
dor e inflamação!
###Essesmecanismos também podem
ocorrer no tecido saudável que não sofreu
lesão causando hiperalgesia secundária ou
generalizada.
O qu� aument� � sensibilidad� d� neurôni� d�
corn� dorsa� a� sinai� nociceptiv�
(Sensibil�açã� centra�)?
Sob condições de lesão persistente, as fibras C
disparam repetidamente, e a resposta dos
neurônios do corno dorsal aumenta de
maneira progressiva. O aumento gradual na
excitabilidade dos neurônios do corno dorsal
tem sido chamado de potenciação da dor
(wind up) e acredita-se que envolva receptores
para glutamato do tipo NMDA.
Mecanismos que aumentam a excitabilidade dos
neurônios do corno dorsal.
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Emanuela Altmann Ferreira-09
A. Respostas típicas de um neurônio do corno dorsal a
um estímulo elétrico.Com a estimulação repetida, a
resposta da fibra C (associado aos receptores de
dor)aumenta gradualmente, enquanto a resposta da fibra
A(mecanorreceptores) se mantém constante.
B. O neurônio do corno dorsal recebe aferências
monossinápticas dos mecanorreceptores (fibras A) e
aferências polissinápticas dos nociceptores (fibras C). Há
produção e liberação aumentada de glutamato e
substância P na fenda pós sináptica pelas fibras tipo C
.Assim , ocorre a ativação dos receptores pós-sinápticos
tipo NMDA e dos receptores NK1, além dos receptores
ampa. Logo, a concentração de Ca++ no citosol do
neurônio no corno dorsal( em sinapse com a fibra C)
aumenta devido à entrada de Ca++ através dos canais
NMDA e AMPA, e canais de Ca++ dependentes de
voltagem. O Ca++ elevado e a ativação dos receptores
NK1 aumentam o desempenho dos receptores NMDA por
meio de sistemas de segundos mensageiros, tornando-os
mais sensíveis. Tudo isso interfere no comportamento
dos canais iônicos responsáveis pelos potenciais de ação,
resultando em excitabilidade aumentada.
##Em certas condições clínicas, as alterações
na excitabilidade dos neurônios no corno
dorsal podem diminuir o limiar de dor e levar à
dor espontânea. Uma ilustração notável desse
fenômeno é a dor do membro-fantasma, uma
sensação persistente de dor que parece se
originar de uma região do membro amputado.
Mudanças na ativação neural na dor do
membro-fantasma.
A. As regiões do córtex cerebral ativadas pela informação
das vias sensoriais ascendentes da medula espinal estão
expandidas em pacientes com dor no membro-fantasma.
B. Imagem por ressonância magnética funcional(fMRI) de
pacientes com dor no membro-fantasma e pacientes
amputados sem dor durante uma tarefa de franzir o
lábio. Em pacientes amputados com dor no
membro-fantasma, a representação cortical da boca se
ampliou para regiões da mão e do braço. Em pacientes
amputados sem dor, as áreas dos córtices
somatossensorial primário e motor que são ativadas são
similares àquelas dos controles saudáveis (imagem não
mostrada).
Antigamente ⇒ se fazia apenas anestesia
geral.
Hoje para se evitar dor no membro
fantasma⇒A anestesia geral com frequência é
suplementada com a administração espinhal
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Emanuela Altmann Ferreira-09
direta de um agente analgésico ou a
administração de anestésico no local da lesão.
A informação nociceptiva é
transmitida da medula espinal ao
tálamo
Cinc� via� ascendente� principai� transmite� �
informaçã� nociceptiv�
As cinco vias ascendentes principais — os
tratos espinotalâmico, espinorreticular,
espinomesencefálico, cervicotalâmico e
espino-hipotalâmico — contribuem para o
processamento central da informação
nociceptiva.
A lesão do trato espinotalâmico (cordotomia
anterolateral) pode resultar em uma redução
importante na sensação de dor no lado do
corpo contralateral à lesão.
Trato espinomesencefálico: Neurônios do
núcleo parabraquial projetam-se para a
amígdala, um núcleo-chave do sistema límbico
que regula o estado emocional.Muitos dos
axônios dessa via cursam pela parte dorsal do
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Emanuela Altmann Ferreira-09
funículo lateral em vez do quadrante
anterolateral. Nos procedimentos cirúrgicos
destinados a aliviar a dor, como a cordotomia
anterolateral, a dispersão dessas fibras pode
explicar a persistência ou a recorrência de dor
mesmo após a cirurgia.
Vári� núcle� talâmic� retransmite� �
informaçã� nociceptiv� a� córt� cerebra�
Duas das mais importantes regiões talâmicas
são os grupos nucleares lateral e medial.
#Acredita-se que o tálamo lateral seja
responsável pelo processamento da
informação sobre a localização precisa de uma
lesão, informação que geralmente é levada à
consciência como dor aguda.
#Lesões do trato espinotalâmico e seus alvos
no tálamo causam dor central, uma forma
grave de dor.Um infarto em uma pequena
região do tálamo lateral produz a percepção de
uma dor em queimação espontânea, associada
a outras sensações anormais⇒síndrome de
Dejerine-Roussy⇒ (chamadas de disestesias)
que são percebidas como originadas de
diversas regiões do corpo.
⇒Essa e outras observações clínicas
sugerem que, em condições de dor crônica,
pode haver uma mudança fundamental na
circuitaria talâmica e cortical.
A dor é controlada por mecanismos
corticais
A� área� d� córtice� cingulad� � insular estã�
ativa� durant� � percepçã� d� dor
Neurônios do córtex somatossensorial em
geral possuem campos receptivos pequenos e
podem não contribuir muito para a percepção
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Emanuela Altmann Ferreira-09
difusa das dores que caracterizam a maioria
das síndromes clínicas.
MASSS …O giro cingulado e o córtex insular
contêm neurônios que são ativados forte e
seletivamente pelos estímulos
somatossensoriais nociceptivos
⇒ O giro cingulado forma parte do sistema
límbico e acredita-se que esteja envolvido no
processamento do estado emocional associado
à dor.
⇒Os neurônios no córtex insular processam a
informação sobre o estado interno do corpo e
contribuem para o componente autônomo das
respostas à dor.
###Pacientes com lesões no córtex insular
apresentam a impressionante síndrome de
assimbolia para dor: eles percebem estímulos
nocivos como dolorosos e podem distinguir entre
dor aguda e dor surda, mas não apresentam
resposta emocional apropriada. Essas
observações implicam o córtex insular como uma
área na qual os componentes sensoriais, afetivos
e cognitivos da dor são integrados.
A percepçã� d� dor � regulad� por u�
equilíbri� d� atividad� na� fibra� aferente�
nociceptiva� � nã� nociceptiva�
⇒Teoria de Ronald Melzak e Patrick Wall: A
ativação de neurônios sensoriais não
nociceptivos fecha um “portão” para a
transmissão central dos sinais nociceptivos,
podendo ser aberto pela ativação de neurônios
sensoriais nociceptivos.
O neurônio de projeção(do corno dorsal da medula
espinhal) é excitado por ambos os tipos de neurônios
sensoriais e inibido por interneurônios no corno dorsal
superficial. Os dois tipos de fibras sensoriais também
terminam nos interneurônios inibitórios; as fibras tipo C
inibem os interneurônios, incrementando, assim, a
atividade do neurônio de projeção, enquanto as fibras
tipo AB excitam os interneurônios, suprimindo, assim, a
saída de informação do neurônio de projeção.
EX: O balançar da mão que se segue ao golpe
de um martelo ou a uma queimadura é um
comportamento reflexo e pode aliviar a dor
por ativar aferentes de grande diâmetro que
suprimem a transmissão central do estímulo
nocivo.
⇒A ideia de convergência também ajudou a
incentivar o uso da estimulação nervosa
elétrica transcutânea (TENS, de transcutaneous
electrical nerve stimulation) e da estimulação
da coluna dorsal para o alívio da dor.
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Emanuela Altmann Ferreira-09
#A estimulaçã� elétric� d� encéfal� prod�z
analgesi�
Muitos locais de regulação endógena da dor
são localizados no encéfalo. Um meio efetivo
de suprimir a nocicepção envolve a
estimulação da região cinzenta periaquedutal,
a área do mesencéfalo que circunda o terceiro
ventrículo e o aqueduto cerebral. A
estimulação dessa região em animais
experimentais provoca uma analgesia
profunda e seletiva.
⇒Essa analgesia produzida pela estimulação é
bastante específica; os animais aindarespondem ao toque, à pressão e à
temperatura na área do corpo que exibe
analgesia, mas eles sentem menos dor. De
fato, a analgesia induzida pela estimulação tem
provado ser uma via efetiva para o alívio da
dor em um número limitado de condições
dolorosas em seres humanos.
⇒Poucos neurônios nessa substância cinzenta
periaquedutal se projetam diretamente para o
corno dorsal da medula espinal. Muitos fazem
conexões excitatórias com neurônios do bulbo
rostroventral, incluindo neurônios
serotonérgicos em uma região da linha média
chamada de núcleo magno da rafe, ou
neurônios dos núcleos do complexo da rafe.
Os axônios desses neurônios serotonérgicos
projetam-se através da região dorsal do
funículo lateral para a medula espinal, onde
eles formam conexões inibitórias com os
neurônios das lâminas 1, II e V do corno dorsal.
Assim, a estimulação do bulbo rostroventral,
por meio da estimulação da substância
periaquedutal do mesencéfalo, inibe o disparo
de muitas classes de neurônios do corno
dorsal, incluindo os neurônios de projeção do
trato espinotalâmico que transmitem sinais
nociceptivos aferentes.
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Emanuela Altmann Ferreira-09
#Peptídeos opióides contribuem
para o controle endógeno da dor
Opiáceos interagem com receptores
específicos nos neurônios da medula espinal e
do encéfalo⇒ isolamento de neuropeptídeos
endógenos com atividades nesses receptores
como as dos opiáceos.
OBS:A observação de que a naloxona, um
antagonista opiáceo, bloqueia a analgesia
produzida pela estimulação forneceu a
primeira pista de que o encéfalo contém
opioides endógenos.
Efeit� placeb�
A atividade cerebral é comprovadamente (via
ressonâncias funcionais)intensificada por
placebo em regiões anatômicas relacionadas
com o sistema descendente opioidérgico de
controle da dor.
⇒O aumento de resposta induzido por
placebo em todas as áreas foi reduzido com a
administração de naloxona, demonstrando
haver ligação entre o sistema opioidérgico
descendente e a resposta analgésica tipo
placebo.
⇒ Peptíde� opióide� endógen� � seu� receptore�
estã� distribuíd� n� sistema� moduladore� d�
dor
Os receptores opióides são classificados em
quatro classes principais: mI (u), delta (8),
kappa (K) e orfanina FQ.
Os receptores mi são altamente concentrados
na superfície do corno dorsal da medula
espinal, no bulbo ventral e na substância
cinzenta periaquedutal, locais anatômicos
importantes para a regulação da dor. Contudo,
como em outras classes de receptores
opióides, eles também são encontrados em
muitos outros lugares nos sistemas nervosos
central e periférico. Sua ampla distribuição
explica por que a administração sistêmica de
morfina influencia muitos processos
fisiológicos além da percepção da dor.
O número de receptores mi nos nociceptores Aô,
que medeiam a dor rápida e aguda ou “primeira
dor”, é menor que aquele nos nociceptores das
fibras C, que medeiam a dor persistente lenta ou
“segunda dor”. Isso pode ajudar a explicar por
que a morfina é mais efetiva no tratamento da
dor persistente em comparação às dores agudas.
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Emanuela Altmann Ferreira-09
Os opiáceos regulam a transmissão nociceptiva das
sinapses no corno dorsal por meio de dois mecanismos
principais. Primeiro, eles aumentam a condutância ao K“
nos neurônios do corno dorsal, hiperpolarizando os
neurônios e, assim, aumentando o limiar para ativação.
Segundo, pela ligação aos receptores nos terminais
sensoriais pré-sinápticos, os opiáceos inibem a liberação
do neurotransmissor e, assim, diminuem o grau de
ativação dos neurônios pós--sinápticos do corno dorsal. A
diminuição da liberação dos neurotransmissores resulta
da diminuição da condutância do Ca++ e da consequente
redução de entrada de Ca++nos terminais nervosos
sensoriais.
Muitos dos efeitos secundários dos opiáceos
são causados pela ativação dos receptores
opióides no encéfalo e na periferia. Por
exemplo, esses receptores são expressos pelos
músculos do intestino e do esfincter anal; sua
ativação contribui para a constipação. A
ativação dos receptores opioides no núcleo do
trato solitário é responsável pelos efeitos
colaterais cardiovasculares e de depressão
respiratória. Portanto, limitar a administração
do fármaco à medula espinal ou à periferia
pode minimizar os efeitos secundários
sistêmicos dos opiáceos. Por exemplo, foi
induzido alívio prolongado da dor após cirurgia
artroscópica pela injeção de morfina nas
articulações em doses que são ineficazes
quando administradas sistemicamente. Essa
via periférica de administração de opiáceos
reduz de maneira significativa os efeitos
secundários dos fármacos opiáceos.
#A Tolerânci� � � dependênci� a� opioide� sã�
fenômen� diferente�
O uso repetido de morfina para o alívio da dor
pode levar os pacientes a desenvolver
resistência aos efeitos analgésicos desse
fármaco e, consequentemente, doses cada vez
mais altas são necessárias para alcançar o
mesmo efeito terapêutico.
Tal tolerância fisiológica difere da dependência,
um desejo psicológico pela droga. A
dependência psicológica quase nunca ocorre
quando a morfina é usada para tratar a dor
crônica.
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Emanuela Altmann Ferreira-09
TRATAMENTO DA DOR AGUDA
O tratamento ideal para qualquer dor é
eliminar sua causa! por essa razão, embora o
tratamento possa ser iniciado imediatamente,
devem-se empregar esforços concomitantes
para determinar a etiologia subjacente no
início da terapêutica.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS),
PARACETAMOL E ANTI INFLAMATÓRIOS
NÃO ESTEROIDES (AINEs)
Todos esses compostos inibem a
ciclooxigenase (COX) e, à exceção do
paracetamol, exercem ação anti-inflamatória,
sobretudo quando usados em doses mais
altas. São particularmente efetivos para a
cefaleia leve a moderada e para a dor de
origem musculoesquelética.
Idade avançada e história de doença
gastrintestinal são fatores que aumentam os
riscos relacionados com o AAS e os AINEs⇒se
uso crônico⇒ elevação da pressão arterial
risco de nefrotoxicidade e irritação
gástrica(principalmente no AAS)⇒erosão e
ulceração da mucosa gástrica⇒ risco de
sangramento ou perfuração.
OBS:Como o ácido acetilsalicílico acetila
irreversivelmente a ciclo-oxigenase plaquetária e,
dessa forma, interfere com a coagulação do
sangue, a hemorragia digestiva passa a ser um
risco específico.
OBS2:Embora seja hepatotóxico quando tomado
em altas doses, o paracetamol raramente
provoca irritação gástrica e não interfere com a
função plaquetária.
A introdução das formas parenterais de AINEs,
cetorolaco e diclofenaco, ampliou a utilidade
dessa classe de medicamentos no tratamento
da dor aguda intensa.
Há duas classes principais de COX: a COX-1 é
expressa constitutivamente, e a COX-2 ocorre
nos estados inflamatórios. Os fármacos
seletivos para a COX-2 possuem ação
analgésica semelhante e não afetam a
coagulação sanguínea(podendo ser usados no
tratamento pós-operatório) e provocam menos
irritação gástrica que os inibidores não
seletivos da COX.
MASSS NEM TUDO SÃO FLORES..
Os inibidores da COX-2, como o celecoxibe,
estão associados a aumento do risco
cardiovascular. O efeito parece ser uma
propriedade da classe dos AINEs, exceto o AAS.
Tais fármacos estão contraindicados nos
pacientes que estejam no período
pós operatório imediato da instalação de
bypass coronariano e devem ser usados com
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Emanuela Altmann Ferreira-09
cautela naqueles com história de, ou fatores de
risco significativos para, doença cardiovascular.
Principais representantes: Ácido acetilsalicílico,
Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno,
Fenoprofeno, Indometacina, Cetorolaco,
Celecoxibe, Valdecoxibe.
Analgésicos Opióides
São os agentes mais potentes para o alívio da
dor atualmente disponíveis!
Embora comuns, os efeitos colaterais em sua
maioria são reversíveis: náusea, vômitos,
prurido e constipação são os efeitos colaterais
mais frequentes e incômodos. A depressão
respiratória* é incomum com as doses
analgésicas padrão, mas pode representaruma ameaça à vida. Os efeitos colaterais
relacionados aos opioides podem ser
rapidamente revertidos com o antagonista dos
narcóticos naloxona.
* A depressão respiratória induzida por
opioide é caracteristicamente acompanhada
por sedação e por redução da frequência
respiratória. A queda na saturação de oxigênio
indica nível crítico de depressão respiratória
com necessidade de intervenção imediata a
fim de prevenir a ocorrência de hipoxemia
potencialmente fatal. Deve-se manter
assistência ventilatória até que a depressão
respiratória induzida pelo opioide tenha sido
resolvida. O antagonista dos opióides naloxona
deve estar imediatamente disponível, sempre
que sejam utilizados opióides em doses
elevadas ou em pacientes com função
pulmonar comprometida!
!!!!!A probabilidade de um paciente se tornar
dependente de narcóticos em consequência do
seu uso clínico apropriado é muito pequena. O
médico não deve hesitar em prescrever
analgésicos opióides a pacientes com dor aguda
intensa!!!!!!
OBS: A meperidina tem como metabólito a
normeperidina. Com doses maiores de
meperidina, normalmente acima de 1 g/dia, o
acúmulo de normeperidina pode produzir
hiperexcitabilidade e crises convulsivas não
reversíveis com a naloxona. Esse acúmulo é
maior nos pacientes com insuficiência renal.
⇒A terapia com opióides requer titulação para
a determinação da dose e do intervalo ideais!
O erro mais frequentemente cometido pelos
médicos no tratamento da dor intensa com
opióides é a prescrição de dose inadequada.
Como muitos pacientes relutam em se queixar,
essa prática leva a sofrimento desnecessário.
⇒Analgesia controlada pelo paciente (ACP): A
ACP utiliza um dispositivo de infusão
controlado por microprocessador capaz de
fornecer uma dose contínua basal de um
opióide assim como doses adicionais
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Emanuela Altmann Ferreira-09
pré-programadas toda vez que o paciente
apertar um botão.
⇒ Os opioides podem ser infundidos através
de cateter medular intratecal ou extradural! Ao
aplicar opióides diretamente na medula
espinal ou no espaço epidural adjacente à
medula espinal, obtém-se analgesia regional
utilizando uma dose total relativamente baixa.
Dessa maneira, é possível minimizar efeitos
colaterais, como sedação, náusea e depressão
respiratória. Essa abordagem vem sendo
extensamente utilizada em trabalho de parto e
no nascimento bem como para alívio da dor
pós-operatória que se segue a procedimentos
cirúrgicos. A administração intratecal contínua
via implante com sistema de infusão espinal
atualmente é usada com frequência,
particularmente para o tratamento da dor
relacionada com câncer a requerer doses
sedativas para seu controle caso o fármaco
fosse administrado por via sistêmica.
⇒Os opioides também podem ser
administrados pelas vias intranasal
(butorfanol), retal, transdérmica (fentanila e
bupremorfina), ou através da mucosa oral,
evitando-se, assim, o desconforto de injeções
frequentes em pacientes que não possam
receber medicação oral.
⇒Um acréscimo recente ao arsenal para
tratamento dos efeitos colaterais induzidos por
opioides são os antagonistas periféricos dos
receptores opioides, alvimopan e
metilnaltrexona!Esses fármacos revertem os
efeitos adversos dos analgésicos opióides que
são mediados pelos receptores periféricos sem
reverter seus efeitos analgésicos!
Combinaçõe� d� opioide� � inibidore� d� COX
Como é possível utilizar uma dose menor de
cada um para alcançar o mesmo grau de alívio
da dor, e como seus efeitos colaterais não se
acumulam, essas associações são utilizadas
para reduzir a gravidade dos efeitos colaterais
relacionados com a dose.
DOR CRÔNICA
Pode ter como causa:
⇒Alguma doença caracteristicamente dolorosa
para a qual não existe atualmente qualquer
possibilidade de cura(artrite, o câncer, as
cefaleias crônicas diárias, a fibromialgia e a
neuropatia diabética).
⇒Fatores perpetuadores secundários que
tenham sido desencadeados por alguma
doença e tenham persistido após a sua
resolução. São exemplos a lesão de nervos
sensoriais, a atividade eferente simpática e a
contração muscular reflexa dolorosa
(espasmo).
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Emanuela Altmann Ferreira-09
⇒ Diversos estados psicológicos que podem
agravar ou mesmo causar dor.
Quando suspeitar de transtorno emocional?Padrão de
episódios dolorosos recorrentes, porém distintos, com
início na infância ou na adolescência; o fato de a dor
ter-se iniciado em uma época de trauma emocional,
como a perda de um dos pais ou do cônjuge; história de
maus-tratos físicos ou de abuso sexual; e uso abusivo,
passado ou presente, de drogas.
⇒Dor miofascial crônica :A palpação profunda
pode revelar pontos desencadeantes
altamente localizados que consistem em faixas
ou nós rígidos nos músculos. O alívio da dor
após injeção de anestésico local em tais pontos
desencadeadores confirma o diagnóstico
⇒Lesão de nervos: Se apresenta com
deficiência sensitiva, pele hipersensível, perda
de força e atrofia muscular ou abolição dos
reflexos tendíneos profundos.
⇒Comprometimento do Sistema nervoso
simpático:edema difuso, alterações na cor e
temperatura da pele, bem como
hipersensibilidade cutânea e articular em
comparação com o lado normal.O alívio da dor
com bloqueio simpático corrobora o
diagnóstico,mas, uma vez que o quadro se
torne crônico, a resposta ao bloqueio
simpático passa a ser variável em magnitude e
duração;
Anális� médic�
É importante a análise conjunta de fatores
emocionais e orgânicos, pois melhora a
adesão do paciente ao tratamento, o que em
parte pode ser explicado pela tranquilização
do paciente ao perceber que a avaliação
psicológica não significa que o médico esteja
duvidando da validade de sua queixa.
TRATAMENTO
⇒Abordagem multidisciplinar: medicamentos,
orientação psicológica, fisioterapia, bloqueio
nervoso e até mesmo cirurgia para melhorar a
qualidade de vida do paciente.
Medicament� antidepressiv�
Antidepressivos tricíclicos (ADTs):
Particularmente amitriptilina, imipramina,
nortriptilina e desipramina são úteis no
tratamento dos pacientes com dor crônica. O
efeito analgésico dos ADTs tem início mais
rápido e ocorre com doses mais baixas que as
necessárias para o tratamento da
depressão!Pacientes com dor crônica que não
estejam deprimidos também obtêm alívio com
antidepressivos!
⇒Os antidepressivos tricíclicos potencializam a
analgesia dos opioides, por isso podem ser
úteis como adjuvantes no tratamento da dor
intensa e persistente, como a que ocorre na
presença de tumores malignos!
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Emanuela Altmann Ferreira-09
⇒Os ADTs são particularmente úteis no
tratamento das dores neuropáticas, como na
neuropatia diabética e na neuralgia
pós-herpética, para as quais existem poucas
opções terapêuticas.Outras aplicações ainda
são:Cefaleia tensional, Enxaqueca, Artrite
reumatoide, Lombalgia crônica, Câncer e Dor
central pós-AVE.
⇒Efeitos colaterais: hipotensão ortostática,
sonolência, retardo da condução cardíaca,
perda de memória, constipação intestinal e
retenção urinária;
⇒ Os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina, como a fluoxetina, apresentam
efeitos colaterais menos numerosos e menos
graves que os ADTs; todavia, são muito menos
eficazes no alívio da dor.
!!!!É interessante assinalar que a venlafaxina e
a duloxetina, antidepressivos não tricíclicos
que bloqueiam a recaptação de serotonina e
norepinefrina, parecem manter a maior parte
do efeito analgésico dos ADTs, com um perfil
de efeitos colaterais mais parecido com o dos
inibidores seletivos da recaptação de
serotonina.Esses fármacos podem ser
particularmente úteis para pacientes que não
tolerem os efeitos colaterais dos ADTs!!!!
Anticonvulsivante� � Antiarrítmic�
São utilizados primariamente em pacientes
com dor neuropática. Possuem poucos
efeitos colaterais.
Fenitoína e a carbamazepina⇒neuralgia do
trigêmio
Gabapentina e a pregabalina⇒ Ampla
variedade de dores neuropáticas
Medicaçã� Opióid� Crônic�
O uso de opióidesa longo prazo é aceito para
os pacientes com dor causada por câncer!
Embora o uso de opioide para dor crônica de
origem não maligna seja controverso, está
claro que, para muitos pacientes, os opióides
são a única opção capaz de produzir alívio
significativo na dor.
⇒Para uso ambulatorial oral⇒medicamentos
com ação prolongada: levorfanol, metadona,
ou morfina de liberação sustentada ou fentanil
transdérmico;
!!!!! A constipação intestinal é um efeito
colateral praticamente universal dos opioides e
deve ser tratado com conduta expectante(ou
antagonista opióides de ação periférica)!!!!!!
Tratamento da dor neuropática
⇒Os anticonvulsivantes (gabapentina ou
pregabalina) ou os antidepressivos
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Emanuela Altmann Ferreira-09
(nortriptilina, desipramina, duloxetina ou
venlafaxina) podem ser usados como
medicamentos de primeira linha nos
pacientes com dor neuropática.
⇒ Os opioides devem ser, nesses casos,
considerados medicamentos de segunda ou
terceira linhas
⇒Nos pacientes com neuralgia pós-herpética e
hipersensibilidade cutânea significativa, o uso
tópico de lidocaína (em adesivo) pode produzir
alívio imediato sem efeitos colaterais.
O�ervaçõe� d� Dr. Rafae� sobr� Analgesi� n�
pacient� vítim� d� traum�
⇒Fazer analgesia quando não houver mais
dúvida do diagnóstico!(no contexto de trauma,
a analgesia pode dificultar o diagnóstico e
tratamento definitivo)
Bloqueio
e
sedação
morfina
ou
fentanil
morfina
ou
fentanil
Op.F Op.F Op.F
AINE AINE AINE AINE
An. S. An.S. An.S An. S An S
1 ESCALA DE DOR 10
An. S(Analgésicos simples):dipirona(4 em 4
—em 2h atinge seu pico), paracetamol
AINE: 8 em 8 h ( atinge o pico em 4h)
Op.F(opióide Fraco) :TRAMAL de 6 em 6h(pico
3h)
Morfina e Fentanil (opióides fortes): titula até
aliviar a dor. De 4 em 4h o pico é a metade
Analgesia multimodal: usar vários ao mesmo
tempo
No caso do paciente , Rafael usou de forma
escalonada Dipirona +tramal+tilatil
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