ABDOME AGUDO PERFURATIVO INFLAMATORIO- APENDICITE

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Apendicite 
TUTORIA V- MÓDULO XIV 
REVISAR ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISOLOGIA DO APENDICE
· ANATOMIA – MOORE E ARTIGO
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfoide. Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério da parte terminal do íleo. O mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice vermiforme. A posição do apêndice vermiforme é variável, mas geralmente é retrocecal
O apêndice retrocecal estende-se superiormente em direção à flexura direita do colo e geralmente é livre. Às vezes situa-se sob o revestimento peritoneal do ceco, onde não raro está fundido ao ceco ou à parede posterior do abdome. O apêndice vermiforme pode projetar-se inferiormente em direção à margem da pelve ou através dela. Sua posição anatômica determina os sintomas e o local de espasmo muscular e dor à palpação em caso de inflamação. A base do apêndice vermiforme situa-se profundamente a um ponto que está a um terço do trajeto ao longo da linha oblíqua que une a EIAS direita ao umbigo (ponto de McBurney na linha espinoumbilical).
Variações de posição: O posicionamento do apêndice depende de sua inserção no ceco e o direcionamento a partir da sua origem. Dessa forma, foi classificado os seguintes tipos: retrocecal, pélvico, subcecal, pós-ileal (retroileal), paracecal, pré-ileal e outros. Conforme observado, o tipo de apêndice predominante é o retrocecal, seguido do pélvico e por fim o pós-ileal
· Sabe-se que a posição retrocecal é a mais difícil na conduta cirúrgica, pela maior dificuldade de visualização por imagem, uma vez que é a única posição anatômica não visualizada por meio da ultrassonografia
· Correlação: Quando a extremidade distal do apêndice vermiforme está localizada na posição pélvica, a dor é referida com início na região hipogástrica, podendo ser difundida para a fossa ilíaca esquerda, a depender do seu comprimento. Desse modo, a apendicite deve ser considerada no diagnóstico diferencial de doenças como adenite mesentérica, infecção do trato urinário, diverticulite, divertículo de Meckel, colecistite ou patologia ginecológica em mulheres
· Nesse contexto, os apêndices retrocecais podem estender-se retroperitonealmente para cima, em direção ao rim direito ou hipocôndrio direito, dando margem para que o diagnóstico possa ser confundido com uma colecistite ou uma doença do trato gastrointestinal, além de promover a inflamação do músculo psoas maior, causando lombalgia, claudicação e dor no quadril.
Vascularização A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica
A drenagem linfática do ceco e do apêndice vermiforme segue até os linfonodos no mesoapêndice e até os linfonodos ileocólicos situados ao longo da artéria ileocólica. Os vasos linfáticos eferentes seguem até os linfonodos mesentéricos superiores.
A inervação do ceco e do apêndice vermiforme provém dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico superior. As fibras nervosas simpáticas originam-se na parte torácica inferior da medula espinal, e as fibras nervosas parassimpáticas provêm dos nervos vagos. As fibras nervosas aferentes do apêndice vermiforme acompanham os nervos simpáticos até o segmento T10 da medula espinal
· HISTOLOGIA – JUNQUEIRA E KENHUB
Histologicamente o apêndice se apresenta de forma bastante similar ao cólon e ao ceco (cego). Possui um lúmen relativamente irregular, pequeno e estreito devido aos numerosos folículos linfoides e tecido parafolicular na camada de tecido conjuntivo da mucosa (lâmina própria da mucosa) e da submucosa. As criptas são particularmente profundas, de forma que os folículos estão em íntimo contato com o lúmen intestinal. Células M (micropregas), as quais acessam antígenos (antigénios) do lúmen intestinal, são encontradas no epitélio. Como o apêndice não possui tênias (ténias) ele possui uma musculatura longitudinal externa regular
· FISIOLOGIA – INTERNET
O apêndice possui epitélio especializado e abriga elementos celulares, como linfócitos B e T e células dendríticas, que permitem o processamento e a apresentação de antígenos, com a subsequente gênese de uma resposta imune. 
Em relação à conservação da flora intestinal, o apêndice desempenha um papel proeminente. De fato, graças às suas características estruturais particulares (como um lúmen estreito) e devido à sua localização, esse órgão é relativamente protegido dos patógenos presentes no material fecal, que não podem alcançar ou perturbar sua integridade. Assim, nos casos de diarréia - e diferentemente do intestino grosso - não há alterações muito pronunciadas na flora apendicular e no epitélio. Portanto, uma capacidade de recolonização pós-diarréia parece ser exclusiva do apêndice. Finalmente, a densidade bacteriana e a continuidade do biofilme ao longo do epitélio são comparativamente superiores no apêndice, diminuindo progressivamente para a extremidade distal do intestino grosso. Todas essas características permitem perceber que esse órgão é um local seguro, que permite a preservação de bactérias comensais e, além disso, fornece suporte para seu crescimento. 
Alterações na função do apêndice podem desencadear alterações na flora intestinal, que podem ser a base de certas patologias. Se, como já discutido, o apêndice desempenha um papel preponderante na integridade imunológica e manutenção da flora intestinal (e consequentemente na integridade da mucosa), sua remoção prejudicará a dinâmica intestinal.
· PRINCIPAIS CAUSAS ENVOLVIDAS COM O ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO/ INFECCIOSO
· Apendicite aguda 
· Colecistite aguda
· Pancreatite aguda
· Diverticulite dos colos
· DIP
· Abcesso intracavitário
· Febre do mediterrâneo 
APENDICITE AGUDA
Apendicite é uma inflamação aguda que acomete o Apêndice Cecal, de modo a ocasionar uma obstrução luminal dele, o que acaba resultando em uma isquemia da mucosa. Caso não haja intervenção, essa isquemia tende a se agravar evoluindo para uma isquemia transmural. Em seguida, o quadro evolui para uma apendicite perfurada, o que leva a um quadro de peritonite.
O apêndice vermiforme é uma estrutura tubular anexada na borda posteromedial do cedo, tem de 8-10cm de comprimento nos adultos. 
Seu ponto de referência é o de McBurney na junção dos terços lateral e médio de uma linha do umbigo até a espinha ilíaca anterior direita. 
Ele é visto como um órgão residual em humanos, e as causas de sua inflamação é multifatorial hipótese de que ocorram obstrução luminal por fecálito ou hiperplasia linfoide e aumento da pressão intraluminal com isquemia da parede apendicular e invasão bacteriana associada a necrose e perfuração. 
Outra hipótese é a infecção entérica por vírus ou bactéria com ulceração do apêndice e a invasão bacteriana decorrente pela flora colônia normal. 
Fatores dietéticos, como a diminuição da ingestão de fibras e fatores familiares podem afetar. 
A apendicite aguda é a causa mais frequente de abdome agudo inflamatório, é a cirurgia de abdome mais comum. Incide mais frequente entre a 2° e 3° década. 
CITAR OS PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS ASSOCIADOS A APENDICITE
Artigo: Em relação a etiologia infecciosa, os agentes principais são o Cryptosporidium e o CMV.
Cécil: ascaridíase 
Manual MSD: helmintos
· EPIDEMIOLOGIA 
 Apendicite é a emergência abdominal mais comum. Apresenta taxa de incidência de 48,1 por 10 mil habitantes por ano no seu pico de incidência, que ocorre entre 10 e 20 anos, embora a média de idade no diagnóstico pareça estar aumentando gradualmente (Em geral, 70% dos pacientes têm menos de 30 anos). Há uma discreta preponderância do sexo masculino, com uma taxa de masculino para feminino de 1,4:1 e o risco geral ao longo da vida é de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres.
 Uma das complicações mais comuns e uma das mais importantescausas de excesso de morbidade e mortalidade é a perfuração, seja ela contida e localizada ou não restrita e dentro da cavidade peritoneal. Ao contrário da tendência observada para a apendicite e a apendicectomia, a incidência de apendicite perfurada (cerca de 20 casos por 100.000 pessoas-anos) está aumentando. A explicação para esse fenômeno não está clara. Aproximadamente 20% de todos os pacientes têm evidências de perfuração no momento da apresentação, mas o risco é muito maior em pacientes com menos de 5 ou mais de 65 anos de idade.
 Seu diagnóstico precoce é essencial para reduzir a morbidade. O advento dos antibióticos e o manejo cirúrgico eficiente têm reduzido substancialmente a sua mortalidade, entretanto, ainda se associa à morte
· CLASSIFICAÇÃO/FISIOPATOLOGIA
· SIMPLES/FOCAL: apresenta edema da parede e congestão da serosa, ulcerações da mucosa e material purulento no lúmen. Microscopicamente, é caracterizada por infiltrado neutrofílico que envolve a muscular própria de maneira circunferencial.
· SUPURATIVA: apresenta congestão vascular, petéquias e aumento do volume do líquido peritoneal, que pode ser claro ou levemente turvo. A serosa aparece recoberta por fibrina. Microscopicamente, além da inflamação, frequentemente ocorrem ulcerações da mucosa, edema e microabscessos da parede apendicular e trombose vascular.
· GANGRENOSA: é a forma supurativa mais avançada, caracterizada por necrose em extensão variável, a qual inicia-se com microperfurações que podem evoluir para ruptura total do apêndice. Nesse caso, há peritonite, com secreção purulenta livre na cavidade peritoneal e odor fétido, de forma que se pode encontrar abscesso na evolução desses casos. Microscopicamente, a inflamação é transmural em associação com áreas focais de necrose. A trombose vascular é mais proeminente.
Atualmente, sua etiologia ainda não é completamente compreendida, de forma que fecálitos, resíduos alimentares incompletamente digeridos, hiperplasia linfoide, fibrose intraluminal, tumores, bactérias, vírus e doença inflamatória intestinal já foram todos associados com inflamação do apêndice e apendicite.
Embora não esteja provado, a obstrução do lúmen do apêndice é considerada uma etapa importante no desenvolvimento da apendicite. Em alguns casos, a obstrução leva ao supercrescimento bacteriano e distensão luminal, com um aumento na pressão intraluminal que pode inibir o fluxo de linfa e sangue, assim, pode ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com perfuração do apêndice distal. Qualquer perfuração que ocorra próximo da base do apêndice deve levantar a suspeita de outro processo patológico. 
A maioria dos pacientes que apresentarão perfuração o fazem antes de serem avaliados por cirurgiões.
Fecalitos apendiculares (ou apendicólitos) são encontrados em cerca de 50% dos pacientes com apendicite gangrenosa com perfuração, mas são raramente identificados naqueles com doença simples. Conforme citado antes, a incidência de apendicite perfurada (mas não da forma simples) está aumentando.
Quando ocorre perfuração, o vazamento resultante pode ser contido pelo omento ou outro tecido adjacente, formando um abscesso. A perfuração livre geralmente causa peritonite grave. Esses pacientes também podem desenvolver trombose supurativa infecciosa da veia porta e suas tributárias junto com abscessos intra-hepáticos. O prognóstico dos pacientes que desenvolvem essa temida complicação é muito ruim.
 Alguns casos de apendicite aguda simples podem melhorar de forma espontânea ou com terapia antibiótica, e a doença recorrente é remotamente possível. A frequência relativa desses eventos é desconhecida.
 Segundo a Revista de Medicina de MG:
 O principal mecanismo fisiopatológico relacionado à apendicite aguda é a obstrução da sua luz, em geral, por um fecalito e, raramente, por cálculo biliar, corpo estranho, linfonodos, parasitas ou neoplasias. A obstrução da luz do apêndice promove acúmulo de secreções e aumento da pressão intraluminal. O retorno venoso torna-se comprometido quando ela excede a pressão de perfusão capilar, favorecendo o desenvolvimento de congestão, isquemia, a proliferação bacteriana e a inflamação transmural com exsudação fibrinosa da parede do apêndice. A seguir, observa-se ulceração da mucosa, trombose arterial, gangrena e ruptura da parede. A consequência é o desenvolvimento de processo inflamatório infeccioso bacteriano extensivo ao peritônio parietal e vísceras adjacentes (íleo terminal, ceco e órgãos pélvicos). Pode haver formação de abscessos ou acometimento difuso do peritônio.
· A apendicite pode se resolver espontaneamente se a obstrução for revertida precocemente ou se tornar recorrente ou se cronificar.
· O uso indiscriminado de antibióticos pode alterar a evolução da doença, dificultando o diagnóstico precoce e aumentando a morbidade. A intervenção cirúrgica tardia aumenta o risco de complicações.
 
 Segundo Artigo da Scielo:
 Apesar de a base do apêndice ser fixa, o restante do órgão é livre, podendo ocupar várias regiões da cavidade abdominal, inclusive a região pélvica, a fossa ilíaca esquerda e até mesmo o interior do canal inguinal. Esta grande variação na topografia do apêndice tem muita influência na apresentação clínica.
 O mecanismo principal de origem da apendicite é a obstrução de seu lúmen, pela presença de fecálito (mais comum), hiperplasia linfóide, corpo estranho ou tumor. O apendicólito, fecálito calcificado, é menos frequente e está mais associado a perfuração e formação de abscesso. Após a obstrução do lúmen, há acúmulo de secreção, que eleva a pressão intraluminal e determina estímulo das fibras viscerais aferentes, entre T8 e T10, com consequente dor referida na região epigástrica ou periumbilical. A dor referida não é intensa e geralmente pouco localizada, tendo duração de quatro a seis horas. 
O aumento gradativo da pressão intraluminal excede a pressão de perfusão capilar, o que determina isquemia das paredes do apêndice, ocasionando perda da proteção do epitélio e proliferação bacteriana, com penetração mural do processo infeccioso. A dor referida migra, então, para a região do apêndice, geralmente na fossa ilíaca direita, podendo estar associada a sinais de irritação peritoneal (descompressão brusca positiva). A febre é baixa ou ausente; quando alta, sugere perfuração.
 Caso não haja intervenção cirúrgica, a evolução natural é a perfuração, com extensão da infecção para os tecidos periapendiculares. Pode haver bloqueio do processo por meio do grande omento e/ou de alças de delgado. Nesta fase, frequentemente observamos íleo paralítico regional, podendo evoluir em alguns casos para obstrução intestinal. A formação de abscesso pode ocorrer no local ou a distância. O apendicólito pode migrar para outros sítios da cavidade abdominal, determinando a formação de coleções. Outras complicações possíveis são a disseminação da infecção para a parede abdominal, obstrução ureteral, trombose venosa (sistema portal) e abscessos hepáticos.
· QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO:
 É provável que abordagens diagnósticas, cuidados de suporte e intervenções cirúrgicas mais refinadas sejam responsáveis pela importante redução no risco de morte por apendicite simples até os atuais níveis de 1%. Contudo, ainda é importante identificar os pacientes que podem ter apendicite o mais cedo possível para minimizar o seu risco de complicações. Os pacientes com sintomas por mais de 48 horas têm mais chance de apresentar perfuração.
 
A apendicite deve ser incluída no diagnóstico diferencial de dor abdominal em qualquer faixa etária, a menos que se tenha certeza de que o órgão já foi retirado (cicatriz).
 A localização anatômica do apêndice, a qual é variável, influencia diretamente a maneira como o paciente busca cuidados. O local onde o apêndice pode ser “encontrado” varia conforme diferenças locais na forma como o corpo e a ponta do apêndice se encontram em relação à sua ligação ao ceco, e conforme a real localização do apêndice na cavidade peritoneal – por exemplo,de sua localização típica no QID até a pelve, flanco direito, QSD (como pode ser observado durante a gestação) ou mesmo no lado esquerdo do abdome em pacientes com má rotação ou com cólon severamente redundante.
 Qual é a história clássica? Queixas inespecíficas ocorrem inicialmente. Os pacientes observam alterações no hábito intestinal ou mal-estar e dor abdominal vaga, talvez intermitente ou em cólicas no epigástrio ou região periumbilical. A dor subsequentemente migra para o QID em 12 a 24 horas, onde fica mais aguda e pode ser bem localizada como inflamação transmural quando o apêndice irrita o peritônio parietal. A irritação do peritônio parietal pode estar associada com rigidez muscular local. Os pacientes com apendicite irão mais frequentemente observar que a náusea, quando presente, ocorre depois de surgir a dor abdominal, o que pode ajudar a diferenciar dos casos de gastrenterite, por exemplo, quando a náusea ocorre primeiro, da mesma forma os vômitos, quando presentes, também ocorrem após o início da dor e costumam ser leves e escassos. 
 Um apêndice inflamado localizado atrás do ceco ou abaixo da borda pélvica pode gerar muita pouca dor na parede abdominal anterior.
 Os pacientes com apendicite pélvica têm mais chance de apresentar disúria, frequência urinária, diarreia ou tenesmo. Eles podem apresentar somente dor na região suprapúbica à palpação ou no exame retal ou pélvico. 
Com relação à localização, o apêndice retrocecal ou retrocólico, que ocorre em cerca de 75% dos casos, determina uma dor no flanco direito, em geral com sensibilidade ao exame, além de rigidez muscular e sensibilidade à palpação profunda estão geralmente ausentes nesses casos, por causa da proteção do ceco que está sobre o apêndice
Nos casos de apêndice subcecal e pélvico (20%), dor supra-púbica e urinária pode predominar. Diarréia pode aparecer como resultado de irritação do reto. Sensibilidade abdominal pode não estar presente, mas dor ao toque retal ou vaginal pode ocorrer no lado direito. Hematúria microscópica e leucocitúria podem aparecer no exame de urina.
 Nos pacientes com apêndice pré e pós-ileal (5%), sinais e sintomas podem não estar presentes. Vômitos passam a ser o sintoma mais proeminente e diarréia pode resultar de irritação do íleo distal.
 Os pacientes com apendicite simples costumam parecer apenas levemente enfermos, com pulso e temperatura apenas um pouco acima do normal. 
 Os pacientes com apendicite serão encontrados deitados imóveis a fim de evitar a irritação peritoneal causada pelo movimento, e alguns relatarão desconforto causado por um solavanco do carro no caminho até o hospital ou consultório, por tosse, espirros ou outras ações que repitam a manobra de Valsalva. 
Classicamente, a dor máxima é identificada no ponto de McBurney. Uma pressão suave no QIE pode desencadear dor no QID se o apêndice estiver localizado ali, sendo esse o sinal de Rovsing. 
 A apresentação e padrões de dor atípicos são comuns, sobretudo em pacientes muito idosos ou muito jovens. O diagnóstico de apendicite em crianças pode ser especialmente difícil, pois elas tendem a responder de forma muito dramática à estimulação, e a obtenção de uma história acurada pode ser difícil. Além disso, é importante lembrar que o omento menor encontrado nas crianças tem menos chance de bloquear uma perfuração de apêndice. Crianças mais novas comumente encontram-se prostradas.
 
Sinal de Lopez-Cross: semiereção peniana em crianças.
Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a axilar em 1°C.
Sinal de Lapinski: Dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o MID.
Sinal de Aaron: Dor ou sensação de desconforto no epigástrio ou região precordial ao se comprimir o ponto de McBurney.
Sinal de Ten Horn: Dor abdominal causada por tração suave do testículo direito.
Sinal de Markle: dor na FID motivada pela colocação brusca em ponta dos pés, que reflecte a presença de peritonite localizada.
RESUMÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MEDCURSO 
Quadro de dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas), que logo em seguida é tipicamente acompanhada por anorexia e náuseas. Aproximadamente 12 horas após o início dos sintomas, a dor passa a se localizar em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, situado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo
Este padrão clássico de migração da dor é o sintoma mais confiável para diagnosticarmos apendicite aguda. Acompanhando o quadro álgico, temos alteração do hábito intestinal (constipação mais frequente do que diarreia), vômitos e febre, que na ausência de complicações (como perfuração e formação de abscessos), raramente ultrapassa 38,3ºC 
Dependendo da posição da ponta do apêndice inflamado, sintomas atípicos podem ocorrer: quando próximo à bexiga ou ao ureter, por exemplo, podemos encontrar manifestações urinárias e hematúria microscópica. A apendicite pélvica, além dos sintomas urinários descritos, pode vir acompanhada de toque retal e exame ginecológico dolorosos
· CLASSIFICAÇÃO DA APENDICITE QUANTO OS GRAUS 1 A 4: 
CLASSIFICAÇÃO LAPAROSCOPICA – GRAUS: Essa classificação é importante para avaliar a gravidade e prognostico do paciente, além da visão ampla da cavidade abdominal e do apêndice, contribuindo para uma intervenção cirúrgica. É capaz de identificar as fases clínico-cirúrgicas da apendicite aguda, pelo processo inflamatória que envolve o apêndice e a cavidade abdominal.
A fase evolutiva foi classificada de 0 a IV, sendo:
- Fase 0 apêndice normal; 
- Fase I apêndice com hiperemia e edema; 
- Fase II apêndice com exsudato fibrinoso; 
- Fase III apêndice com necrose e abcesso; 
- Fase IV apendicite perfurada. 
As fases foram estratificadas em apendicite complicada (III e IV) e não-complicada (I e II).
· DX
A apendicite deve ser incluída no diagnóstico diferencial de dor abdominal em qualquer faixa etária, a menos que se tenha certeza de que o órgão já foi retirado (cicatriz).
O dx da apendicite aguda é clínico, associando uma boa anamnese e um exame físico q inclui a busca dos sinais clínicos.
Pode-se ter auxílio de alguns exames complementares, sendo que estes não devem atrasar a intervenção cirúrgica. Além da cronologia característica: dor abdominal difusa anorexia, vômito e náusea migração da dor para a FID. Outro método adicional de confirmação de diagnóstico para casos mais incertos são os escores.
ESCALA DE ALVARADO: baseado em três sintomas, três sinais e dois dados laboratoriais. De acordo com este escore a probabilidade de apendicite aguda é alta quando o paciente recebe sete pontos ou mais e a apendicectomia já pode ser indicada. Indivíduos com 0 a 3 pontos possuem baixa probabilidade de apendicite; pacientes com 4 a 6 pontos devem ser admitidos para observação, sendo que, se o escore permanece o mesmo após 12 horas, deve ser indicada cirurgia. Doentes do sexo masculino com pontuação de 7 a 9 devem ser encaminhados para apendicectomia. Nas pctes do sexo feminino com pontuação elevada, está indicada a videolaparoscopia. Se os achados forem sugestivos de apendicite aguda, realiza-se a apendicectomia. A acurácia deste escore chega a 83%, sendo mais baixa em mulheres
Um amplo dx diferencial pode ser estreitado por meio de exames, que, em geral, incluem contagem sanguínea completa, eletrólitos do soro e testes para função renal, com adição de níveis de amilase e lipase quando ocorre suspeita de pancreatite e enzimas do fígado (níveis de aminotransferase e fosfatase alcalina) e nível de bilirrubina quando as condições do fígado ou da vesícula biliar são suspeitas. Ademais, uma contagem elevada de leucócitos, em geral variando de 12.000 a 18.000/mm3, é comum em apendicite aguda, mas pode não ser observada no início de seu curso; a presença e o grau de elevação não ajudam a identificar uma apendicite complicada.
A TC, q é o exame preferido para confirmar o dx ousugerir outras causas, apresenta sensibilidade que varia de 88% a 100%, especificidade de 91% a 99%, de forma que pode ser útil quando há dúvida quanto ao dx, embora os exames realizados no início da evolução da doença possam não mostrar os achados radiográficos típicos. 
O contraste pd ser IV, mas a TC c contraste retal é uma boa alternativa para se evitar o risco de nefrotoxicidade. A TC é uma técnica mais confiável para avaliar a gravidade da apendicite aguda quando não há sinais peritoneais indicativos de perfuração, abscesso ou suspeita de uma neoplasia maligna associada.
As anormalidades sugestivas à TC incluem dilatação > 6 mm com espessamento de parede, um lúmen que não se enche com contraste entérico e espessamento de gordura ou ar ao redor do apêndice, sugerindo inflamação. Existe, também, um sinal indicativo em exames feitos com contraste retal, esse é o sinal da ponta de seta, caracterizado pelo desenho de uma ponta de seta na base de inserção do apêndice, em virtude do edema nesta topografia. O borramento da gordura mesentérica é achado tomográfico que traduz inflamação. Fecalitos podem ser identificados em até 50% dos casos
O US é útil quando as causas ginecológicas, especialmente gravidez ectópica, também estão presentes no dx diferencial. A US, principalmente com técnicas intravaginais, parece ser mais útil para a identificação de patologia pélvica das mulheres. As alterações ultrassonográficas que sugerem a presença de apendicite incluem espessamento de parede, aumento do diâmetro do apêndice e presença de líquido livre. Uma imagem ultrassonográfica que eventualmente é observada, conhecida como imagem em alvo, é altamente sugestiva de apendicite aguda. Em muitas instituições, a prática corrente é primeiro realizar uma US e, depois, recorrer aos outros exames de imagem, apenas qnd os resultados da primeira são inconclusivos.
A eficácia da US como ferramenta diagnóstica para a apendicite depende muito do operador. Mesmo em mãos muito experientes, o apêndice pode não ser visualizado. Sua sensibilidade geral é de 0,86, com uma especificidade de 0,81. Como a US é um exame mais operador-dependente, recomenda-se a preferência pela TC. Por outro lado, a US segue em nosso meio como um importante exame pela maior disponibilidade. 
Os achados ultrassonográficos compatíveis com apendicite são apêndice não compressível com 7mm ou mais de diâmetro presença de líquido livre, interrupção da ecogenicidade da submucosa e presença de apendicólito.
Radiografia simples de abdome não é útil, a menos que o médico esteja preocupado com outras condições, como obstrução intestinal, perfuração de víscera ou ureterolitíase. Menos de 5% dos pacientes apresentam um fecálito opaco no QID. A presença de um fecálito não confirma o dx de apendicite, embora sua localização em uma área apropriada na qual o paciente sente dor seja sugestiva e esteja associada a uma probabilidade maior de complicações. 
Os exames laboratoriais não identificam pacientes com apendicite. A contagem de leucócitos está apenas moderadamente elevada em cerca de 70% dos pctes com apendicite simples (com leucocitose de 10.000-18.000 células/μL). Quando ocorre gangrena e perfuração, a contagem de células pode ser superior a 20 mil células. Caso a ponta do apêndice estiver próxima a bexiga e ureter, ocorre hematúria e/ou piúria.
Um “desvio à esquerda” no sentido das formas imaturas de polimorfonucleares está presente em > 95% dos casos. Uma preparação para pesquisa de anemia falciforme pode ser recomendável aos pacientes com descendência africana, espanhola, mediterrânea ou indiana. Os níveis séricos de amilase e lipase devem ser dosados.
O exame comum de urina está indicado para excluir condições urogenitais que podem simular apendicite aguda, mas poucos eritrócitos e leucócitos podem estar presentes como um achado inespecífico. Contudo, um apêndice inflamado em contato com o ureter ou a bexiga pode causar piúria estéril ou hematúria.
Todas as mulheres em idade fértil devem fazer um teste de gravidez. As culturas cervicais estão indicadas quando há suspeita de DIP.
Anemia e fezes positivas no teste de guáiaco (exame p ver se tem sangue oculto nas fezes q usa esse guaico ai) devem levantar a suspeita de outras doenças ou complicações, como câncer.
Os pcets imunossuprimidos podem apresentar apenas dor leve e ter muitas outras doenças incluídas no dx difl, como infecções atípicas por micobactérias, citomegalovírus ou outros fungos. Enterocolite é uma preocupação e pode estar presente em pctes com dor abdominal, febre e neutropenia devida à quimioterapia. A TC pode ser muito útil, embora seja importante não retardar a intervenção cirúrgica enquanto se aguarda a realização de exames nos pacientes sob suspeita de apendicite.
Não raramente, pacientes com dúvida no diagnóstico de dor abdominal são submetidos à colonoscopia. Os achados típicos de apendicite na colonoscopia são hiperemia de mucosa, abaulamento na área do orifício do apêndice, drenagem espontânea de pus e drenagem de pus após biópsias. A colonoscopia tem sensibilidade e especificidade próximas de 100%, entretanto, apresenta o risco teórico de formação de abscesso e perfuração com a insuflação de ar, assim como o preparo para o exame também pode agravar os sintomas.
Em casos em que mesmo com a clínica, exames laboratoriais e exames radiológicos não forem suficientes para sanar as dúvidas diagnósticas, é indicada a videolaparoscopia diagnóstica.
RECONHECER OS DX DIFERENCIAIS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA E SEXO, DISCUTINDO DIP, DE ACORDO COM AGENTES ETIOLÓGICO, CRITÉRIOS DX E HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
· DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA:
Síndrome clínica pela infecção polimicrobiana do trato genital superior, causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou por manipulação, podendo comprometer tubas uterinas e estruturas contíguas. A virulência dos germes e a resposta imune definem a progressão: endometrite, salpingite, miometrite, pelviperitonite, perihepatite.
Agente etiológico:
· 85% dos casos são causados por agentes sexualmente transmissíveis ou associados a vaginose bacteriana, sendo os principais, Clamídia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. A DIP representa uma grave complicação por IST
· Os 15% de DIP não associados a IST estão relacionados a germes entéricos, patógenos respiratórios ou que colonizam o trato genital inferior
Na maioria dos casos a DIP é assintomática ou oligossintomáticos (difícil DX), ocorre mais em mulheres pobres em idade reprodutiva e por mais que a incidência esteja diminuindo a infertilidade que ela gera não diminuiu.
Fatores de risco:
· Vulnerabilidade social
· Idade entre 15 e 24 (ativ sexual e imaturidade do ep cervical e uso de ACO)
· Vida sexual ativa e com múltiplos parceiros
· Período menstrual (ascensão dos microog é favorecida pelas variações hormonais)
· Inserção de DIU há menos de 20 dias, histeroscopia, curetagem, partos recentes, abortos e uso de ducha vaginal
· Histórico de DIP, vaginoses bact e vaginites
Quadro clínico:
· Tem início durante ou após menstruação, com SS inespecíficos e variados
· Dor pélvica aguda ou insidiosa, bilateral 
· Corrimento vaginal purulento com ou sem odor fétido
· Disúria e dispareunia
· Náuseas e vômitos (principalmente em caso de acometimento peritoneal)
· Febre e calafrios
· Metrorragia
· Astenia
· Dor a mobilização uterina e palpação dos anexos
· Tensão abdominal em quadrante inferior, distensão abdominal, diminuição dos RHA
DX: O DX dif deve ser baseado em manifestações uroginecológicas, gastrointestinais, e esqueléticas, levantando-se várias hipóteses: gravidez ectópica, apendicite aguda, infecção trato urinário, litíase uretral, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose. 
O DX se baseia em exame abdominal completo, exame especular vaginal e exame bimanual, sendo confirmado DIP com 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado isoladamente.
Exames complementares:
Laboratoriais: hemograma completo, VHS,PCR, ex bacterioscópico p vaginose bacteriana, cultura de material de endocérvice com antibiograma, detecção de clamídia e gonococo por biologia molecular dos agentes frequentes já citados, exame de urina e urocultura.
Imagem: USG transvaginal e pélvica. Em DIP há uma fina camada liquida preenchendo a trompa com ou sem liquido livre na pelve
· PROGNOSTICO:
A frequência de complicações associadas à apendicite perfurada é superior a 18%, contra uma freq de 10% de complicações em apendicites não perfuradas. A mortalidade total em pacientes com apendicite perfurada é de 3%, mas, em idosos, pode chegar a 15%. A maioria dos pctes operados por suspeita de apendicite apresenta uma doença benigna autolimitada. Em adultos, porém, é possível encontrar diverticulite do apêndice, apendicite granulomatosa, tumores carcinoides e, ocasionalmente, outros tumores.
· COMPLICAÇÕES:
Infecção de sítio cirúrgico manifesta como abscesso de parede, representa a complicação pós-operatória mais frequente da apendicectomia; sua incidência é elevada quando há gangrena ou perfuração apendicular. Na técnica videolaparoscopia, observamos uma menor incidência desta condição.
Outras complicações encontradas incluem deiscências de planos da parede abdominal, com evisceração ou eventração, hérnias incisionais, fístulas (enterocutâneas e entero-vesicais) e pileflebite.
A pileflebite é definida como uma tromboflebite séptica da veia porta (ou de uma de suas tributárias), geralmente 2° a uma supuração localizada em território de drenagem do sistema portal (mais comumente uma diverticulite ou uma apendicite). Os pacientes se apresentam com febre alta, calafrios e icterícia; evidências de hipertensão porta por trombose portal eventualmente são encontradas. O prognóstico é reservado.
1. INFECÇÃO DE FERIA PÓS-OPERATÓRIA: a taxa de infecção da ferida operatória é determinada pelo grau de contaminação intraoperatória. Taxas de infecção variam de menos de 5% em apendicites simples até 20% nos casos com perfuração e gangrena. O uso de antibiótico tem mostrado benefício em diminuir as taxas de infecção.
2. ABSCESSOS INTRA-ABDOMINAIS: abscessos intra-abdominais ou pélvicos podem se formar no período pós-operatório após contaminação importante da cavidade peritoneal. 
O paciente apresenta-se com febre oscilante e o dx pode ser confirmado com us ou tomografia computadorizada.
Os abscessos podem ser tratados por drenagem radiológica ou drenagem cirúrgica aberta ou via retal, nos casos de abscessos pélvicos, sendo as principais bactérias responsáveis: 
TTO CIRURGICO E CLÍNICO DA APENDICITE AGUDA
Apendicectomia é o tratamento de escolha e cada vez mais é realizado pela via laparoscópica. Reposição volêmica deve ser a medida inicial seguida da conduta cirúrgica. Analgesia pode ser utilizada, e antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos (1 a 3 doses), já que foi demonstrado que diminuem a incidência de infecção de ferida operatória e a formação de abscessos intra-abdominais. 
Estudos mostram que não há diferença nas complicações entre cirurgias precoces (com menos de 12 horas após a apresentação) ou mais tardias (de 12 a 24 horas após a apresentação). Entretanto, deve-se ressaltar que, após as primeiras 36 horas do início dos sintomas, a taxa média de perfuração fica entre 16 e 36% e o risco de perfuração aumenta em 5% para cada 12 horas subsequentes. Assim, uma vez estabelecido o diagnóstico, a apendicectomia deve ser realizada sem atrasos desnecessários
· TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Tradicionalmente, apendicectomia aberta tem sido realizada por meio de uma incisão sobre o ponto de McBurney, com orientação perpendicular a uma linha que liga o umbigo à espinha ilíaca anterior, ou por uma incisão de Lanz, mais cosmeticamente aceita. A proporção de cirurgias abertas tem caído com o aumento do uso da técnica videolaparoscópica. Uma revisão sistemática encontrou que apendicectomia laparoscópica em adultos reduz o risco de infecção da ferida operatória, a dor pós-operatória, o tempo de permanência no hospital e o tempo para retornar às atividades profissionais, apesar de o número de abscessos intra-abdominais ter sido maior. Embora a apendicectomia laparoscópica esteja se tornando mais comum, frequentemente é mais dispendiosa e requer equipamento especializado. A grande vantagem da videolaparoscopia é a habilidade em diagnosticar possíveis doenças que não a apendicite ainda no início da cirurgia. 
Resolução espontânea inicial com o uso de antibióticos pode ocorrer, e essa é uma alternativa, caso não haja condições para a cirurgia. Entretanto, taxas de readmissão entre 14 e 35% são relatadas com o tratamento exclusivo com antibióticos, permanecendo assim o tratamento cirúrgico como tratamento de escolha.
(FONTE: Clínica Médica – FMUSP.)
Na ausência de contraindicações, um paciente com história clínica e exame físico fortemente sugestivos e com achados laboratoriais que sustentem o diagnóstico deve ser submetido com urgência à apendicectomia. Nessa situação, não há necessidade de exames de imagem. Em pacientes cuja avaliação é sugestiva, mas não convincente, é apropriado realizar exames de imagem e outros estudos. A ultrassonografia pélvica está indicada nas mulheres em idade fértil. Depois disso, a TC pode indicar acuradamente a presença de apendicite ou outros processos intra-abdominais que necessitem de intervenção. Sempre que houver dúvidas quanto ao diagnóstico, é prudente observar o paciente e repetir o exame abdominal em 6 a 8 horas. Qualquer evidência de progressão é uma indicação para a cirurgia. Podem ser administrados narcóticos para pacientes com desconforto intenso, sobretudo se o primeiro exame abdominal estiver completo antes da administração do fármaco. 
Todos os pacientes devem ser completamente preparados para a cirurgia, corrigindo-se qualquer anormalidade de líquidos e eletrólitos. Tanto a apendicectomia laparoscópica quanto a aberta são opções satisfatórias para pacientes com apendicite não complicada. O manejo dos pacientes que se apresentam com uma massa representando um flegmão ou abscesso pode ser mais difícil. Tais pacientes devem ser tratados com antibióticos de amplo espectro, drenagem se o abscesso tiver mais de 3 cm de diâmetro e líquidos parenterais e repouso intestinal se parecerem responder ao manejo conservador. O apêndice pode ser removido com mais segurança 6 a 12 semanas mais tarde após a diminuição da inflamação. A apendicectomia laparoscópica é agora responsável por cerca de 60% de todas as apendicectomias. 
Uma abordagem laparoscópica também pode ser útil quando o diagnóstico exato está em dúvida, havendo necessidade de visualização direta e exploração do abdome. Uma abordagem laparoscópica pode também facilitar a exposição nos pacientes muito obesos. Está indicado um exame completo do abdome se o apêndice parecer normal à cirurgia, o que pode ser esperado ocorrer em 15 a 20% dos casos. 
Não havendo complicações, a maioria dos pacientes pode ser liberada dentro de 24-40 horas da cirurgia. As complicações cirúrgicas mais comuns são febre e leucocitose. A continuação desses achados além de 5 dias deve levantar a suspeita da presença de abscesso intra-abdominal. A taxa de mortalidade da apendicite não complicada e sem perfuração é de 0,1 a 0,5%, o que se aproxima do risco da anestesia geral. A taxa de mortalidade da apendicite perfurada ou de outras doenças complicadas é muito maior, variando de 3% em geral a até 15% em idosos.
(FONTE: Medicina Interna de Harrison.)
Em caso de suspeita de apendicite, é indicado consulta cirúrgica de emergência. O TTO é apendicectomia, realizada por laparoscopia. Tb é adm dois dias de antibióticos intravenoso, seguido por 10 dias de antibiótico via oral, sendo uma alternativa de curto prazo em casos de ausência de perfuração. 
A apendicectomia laparoscópica leva mais tempo que a operação aberta, mas a recuperação é mais rápida com menor taxa de infecção da ferida. Antibióticos pré-operatórios reduz complicações infecciosas em apendicite de forma descomplicada.
Em caso de apêndice perfuradocom a abcesso apendicular, a apendicectomia imediata produz resultados semelhantes a uma estratégia de drenagem percutânea, USS ou CT-guiada, antibióticos intravenosos e apendicectomia laparoscópica cerca de 10 semanas mais tarde. 
(FONTE: Cécil Clínica Médica)
· TRATAMENTO CLÍNICO
Um breve período de reposição com solução cristaloide geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia geral. 
Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. 
Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de complicações infecciosas nesses pacientes. Para portadores de apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril.
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ELISA ALMEIDA- T6