PMSUS - DOENÇA RENAL CRÔNICA

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
PMSUS - DOENÇA RENAL CRÔNICA 
A DRC é definida como uma lesão renal por tempo igual ou maior que 3 meses, caracterizada 
por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, com ou sem diminuição da FG, evidenciada 
por anormalidades histopatológicas ou de marcadores de lesão renal, incluindo alterações 
sanguíneas ou urinarias. 
Assim, a DRC é definida por 3 critérios: 
1. Um componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal ex: albuminúria >30mg/dl, 
hidronefrose, síndromes tubulares renais). 
2. Um componente funcional (baseado na TFG <60ml/min); 
3. Um componente temporal (igual ou maior que 3 meses) 
Na DRC não ocorre regeneração do parênquima renal, e por isso, a perda de nefrons é irreversível. Às vezes, 
no entanto, a doença renal crônica pode se instalar de forma aguda, como é o caso da glomerulonefrite 
rapidamente progressiva. 
Todas as nefropatias crônicas após um período, podem evoluir para a chamada Doença Renal em Fase 
Terminal (DRFT) em que se observa níveis residuais de TFG (<15% do normal). E nesse momento, a 
histopatologia renal perde as características da nefropatia inicial, apresentando: fibrose glomerular e 
intersticial, aliada à atrofia dos túbulos, ou seja, perda total dos néfrons. 
GRUPOS DE RISCO PARA DRC 
Alguns pacientes apresentam suscetibilidade aumentada para DRC e são considerados grupos 
de risco: 
 Hipertensos: a hipertensão é comum na DRC, podendo acometer mais de 75% dos 
pacientes. 
 Diabéticos: esses pacientes apresentam risco aumentado para DRC e devem ser monitorados 
frequentemente para doença renal. 
 Idosos: a diminuição fisiológica da FG, as lesões renais que ocorrem com a idade, secundarias às 
doenças crônicas comuns tornam esses idosos mais susceptíveis. 
 Paciente com doença cardiovascular: essa doença vai se associar independentemente com 
diminuição de FG e com ocorrência de DRC. 
 Familiares de pacientes portadores de DRC: os familiares dos portadores de DRC apresentam 
prevalência aumentada de hipertensão, diabetes, proteinuria e doença renal. 
 Pacientes em uso de medicações nefrotóxicas: o uso de medicações nefrotóxicas deve 
ser evitado em pacientes com FG menor que 60ml/min. 
ETIOLOGIA DA DRC 
No Brasil, a primeira causa de DRC é a hipertensão arterial sistêmica, a segunda é o diabetes, seguido pela 
glomerulonefrite crônica. Nos EUA observa-se o diabetes como principal etiologia da DRC (45%), seguido 
pela HAS e glomerulopatias. 
À medida em que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescentes vão sendo “sobrecarregados”, 
isto é, eles tentam excretar – além de sua carga básica de solutos – os solutos que os néfrons perdidos 
excretariam, um processo conhecido como hiperfiltração adaptativa... Entretanto, a própria hiperfiltração 
adaptativa acaba induzindo lesão glomerular, inicialmente pelo processo de glomeruloesclerose 
segmentar focal (justificando a proteinúria crescente), que com o tempo evolui para glomeruloesclerose 
global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néfron. 
As drogas bloqueadoras do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, por bloquearem a ação da angiotensina II e 
evitarem a constrição da arteríola eferente, reduzem a 
hipertensão intraglomerular e a hiperfiltração, sendo capazes de 
retardar este processo. 
 
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1. ENTENDER A EPIDEMIOLOGIA DA DRC NO BRASIL E NO MUNDO. 
Estudos populacionais em diferentes países têm demonstrado prevalência de doença renal crônica de 7,2% 
para pessoas acima de 30 anos e 28% a 46% em indivíduos acima de 64 anos. 
Mesmo em estágios iniciais, a chance de morrer por doença cardiovascular é 46% maior em portadores de 
doença renal, sendo de 136% no estágio moderado da doença. Já nos pacientes em diálise, a mortalidade 
eleva-se de forma assustadora: uma pessoa de 30 anos tem a mesma chance de morrer que uma de 80 
anos. 
No Brasil, cerca de dez milhões de pessoas têm alguma disfunção renal. A prevalência de doença renal 
crônica é de 50/100.000 habitantes, inferior ao que é visto nos Estados Unidos (110/100.000) e no Japão 
(205/100.000), o que sugere que seja uma doença subdiagnosticada no nosso meio. 
 De acordo com o último censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia existem em torno de 100 mil brasileiros 
em diálise, com uma taxa de internação hospitalar de 4,6% ao mês e uma taxa de mortalidade 17% ao ano. 
A grande maioria dos pacientes falece sem sequer ter acesso a essa terapia, por falta de diagnostico. 
O custo anual somente com a terapia renal substitutiva é mais de dois bilhões ao ano. As principais causas 
de perda da função renal no nosso meio são a hipertensão arterial (35% das causas), diabetes mellitus 
(28,5%) seguidas das glomerulonefrites (11,5%). 
Em um estudo realizado por AGUIAR et al.(2020), a DRC se mostrou mais prevalente em idosos, pessoas 
com baixa escolaridade, fumantes, hipertensos, pessoas com hipercolesterolomia e com estado de 
saúde em estado regular ou ruim 
DIAGNÓSTICO DA DRC 
1. AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR: CLEARENCE DE CREATININA 
A filtração glomerular é a melhor medida do funcionamento renal em indivíduos normais ou que tenha a 
doença renal. 
É importante lembrar que a TFG diminui com a idade. A TFG <60ml/min já representa uma diminuição da 
função renal e quanto menor, maior a prevalência das complicações por DRC. 
Na prática clínica, a FG pode ser determinada pela dosagem da creatinina sérica e/ou pela depuração 
desta pelo rim. Mais recentemente, as diretrizes preconizam que 
a FG pode ser estimada a partir da dosagem sérica da creatinina 
(Crs), 
Equação de Cockcroft-Gault: 
2. AVALIAÇÃO DA LESÃO DO PARÊNQUIMA RENAL 
A DRC pode ser diagnosticada sem o conhecimento da sua causa. Geralmente, o comprometimento do 
parênquima renal é confirmado por marcadores de lesão, em vez da biópsia renal. 
A proteinuria (albuminúria) >30mg/dia, persistente é o principal marcador da lesão. 
Pacientes com FG normal, mas com marcador (es) de lesão renal (particularmente albuminúria) apresentam 
risco aumentado para evolução da DRC 
CLASSIFICAÇÃO 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
1. ANEMIA 
A anemia é uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica. Em geral, se instala quando a TFG cai 
abaixo de 30-40ml/min. 
Na doença renal em fase terminal, a anemia é um achado universal. 
A anemia urêmica é normocítica e normocrômica. É responsável por uma série de sintomas atribuídos à 
síndrome uremica, tais como astenia, indisposição física e mental, depressão, déficit cognitivo, insônia, 
cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao sangramento. 
O principal fator implicado na gênese da anemia urêmica é a deficiência relativa de Eritropoetina, um 
hormônio produzido pelos rins e que em situações de hipóxia ou de anemia, age na medula óssea 
estimulando a diferenciação de células tronco em células progenitoras da série eritroide. 
Além desses fatores, possíveis agravantes da anemia em renais crônicos são a carência de ferro, carência 
de vitaminas (ácido fólico e B12) e intoxicação pelo alumínio. 
 
 
 
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TRATAMENTO: 
O tratamento da anemia urêmica baseia-se na reposição de 
Eritropoietina Recombinante por via subcutânea, devendo ser 
iniciado quando os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 
10g/ml. Essa reposição visa atingir uma hemoglobina média de 
11g/ml (entre 10-12) e um hematócrito de 33% (entre 30-36). 
Antes de começar a eritropoietina recombinante é fundamental 
avaliar os estoques de ferro, caso contrário, a anemia não 
responderá adequadamente ao tratamento. 
Quando a saturação de transferrina for <20% ou a ferritina for 
<100ng/mg, é obrigatória a reposição de ferro por cinco semanas 
antes da primeira dose de eritropoietina. 
Um esquema comumente utilizado é: ferro parenteral (IV) 50-100 
mg2 x/semana por cinco semanas. 
2. OSTEODISTROFIA RENAL 
A osteodistrofia renal é um distúrbio da síndrome uremica que 
leva a alteração da matriz do osso e sua desmineralização, 
predispondo o paciente a dor óssea, fraturas patológicas e 
deformidades esqueléticas. 
Existem 2 tipos principais de doença óssea crônica: 
a) Osteopatia de alto metabolismo (alto turn over) 
decorrente do hiperparatireodismo secundário, 
também chamado de OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA. 
- Reabsorção subperiosteal das falanges; 
- Crânio em sal e pimenta; 
- Coluna em Rugger-Jersey; 
- Tumor marrom; 
TRATAMENTO: 
(1) Restringir fósforo na dieta (800-1000mg/dia); A restrição de proteínas é a principal maneira de se 
restringir a ingestão de fosfato. 
(2) Quelante orais de fósforo: sevelamer (Renagel); carbonato de Ca; 
(3) Vitamina D; calcitriol/paracalcitriol; 
(4) Calcimimético: cinacalcete. 
 
b) Osteopatia de baixo metabolismo (baixo turn over) também chamada de DOENÇA ÓSSEA 
ADINÂMICA. 
Diagnóstico: PTH reduzido e Ca elevado; 
Conduta: reduzir a intensidade do tratamento da osteíte fibrosa. 
Uma terceira forma, menos comum, é a osteomalácia, também de 
baixo turn over. 
TRATAMENTO 
 FASE PRECOCE - ESTÁGIO G1, G2 e G3a 
A hipertensão arterial e a proteinúria são os principais problemas 
dessa fase. 
 
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A hipertensão é causada ou agravada pela 
nefropatia. E é decorrente principalmente da 
retenção de sódio e do aumento relativo do 
SRAA. 
O controle da pressão arterial com um alvo 
<140x90mmHg ou <130x80mmHg (nos 
portadores de DRC proteinúrica) é a medida 
mais eficaz. 
As drogas de escolha são os Inibidores da ECA 
(IECA) ou Antagonistas da angio II. 
Os inibidores da ECA e os bloqueadores de 
receptores da angiotensina II (BRAs) inibem a 
vasoconstrição das arteríolas eferentes da 
microcirculação glomerular, que é induzida 
pela 
angiotensina. Essa inibição possibilita a 
redução da pressão de filtração intraglomerular e da proteinúria. 
Evidentemente, qualquer outro fator de risco cardiovascular presente também deve ser combatido nesta 
fase – obesidade, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus. 
A hiperuricemia deve ser tratada com drogas redutoras da produção endógena de ácido úrico (ex.: 
alopurinol, em doses corrigidas), evitando-se os uricosúricos (drogas que aumentam a excreção urinária de 
urato) por serem estes últimos menos eficientes na DRC. 
Restrição de proteínas na dieta: Os objetivos dessa restrição são a diminuição da produção de escórias 
nitrogenadas e a redução da “sobrecarga” de filtração glomerular 
 FASE INICIAL DA SÍNDROME URÊMICA - ESTÁGIO G3B, G4. 
A hipertensão arterial exige diureticoterapia com diuréticos de alça (furosemida) em altas doses. 
Os casos refratários indicam associar outro anti-hipertensivo. Os inibidores da ECA ou antagonistas Da angio 
II devem ser feitos com muito cuidado, pelo risco de hipercalemia e retenção aguda de escórias 
nitrogenadas. 
Tratamento das manifestações: anemia e osteodistrofia renal. 
 FASE TERMINAL - ESTÁGIO G5 
Nesse momento, a indicação de algum método de substituição renal é inquestionável! O melhor é o 
Transplante Renal, mas a maioria dos pacientes acaba entrando no Programa de diálise. 
Como vimos, a diálise não melhora vários sinais e sintomas da síndrome urêmica. A dieta, neste momento, 
deve ter restrição proteica menos acentuada (1,2 – 1,3 g/kg/dia); 
Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, o paciente deve fazer restrição dos seguintes 
elementos: sódio – 100 mEq/dia (reduzir a retenção volêmica), potássio – 40 mEq/dia (evitar hipercalemia) 
e água – 1.000-1.500 ml/dia. 
Quando o bicarbonato sérico estiver persistentemente abaixo de 20 mEq/L, está indicada a reposição oral 
de bicarbonato de sódio. A reposição de ferro e ácido fólico está indicada em todos os pacientes em 
programa de hemodiálise. 
3. DESCREVER A ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE COM DRC. 
Nos últimos anos, alguns estudos têm avaliado a importância do trabalho em equipe interdisciplinar no 
tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenções psicoeducacionais. 
Os benefícios desse tipo de intervenção foram observados em um estudo no qual os pacientes que 
receberam cuidado interdisciplinar na pré-diálise tiveram sobrevida de oito meses a mais após entrarem 
 
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em terapia dialítica, quando comparados aos pacientes que receberam apenas o cuidado médico 
tradicional (DEVINS et al., 2005). 
 O papel da Enfermagem 
A atuação do enfermeiro na prevenção e diminuição da progressão da DRC se dá de uma forma ampla, a 
partir da necessidade do usuário. 
É necessário que se conheça os fatores de risco, bem como o diagnóstico e a categorização da doença, 
pois uma vez instalada há que se conhecer as formas de retardo da progressão, além do preparo para 
terapia renal substitutiva. 
Isto mostra que o enfermeiro possui importante papel de cuidador e educador, além do compromisso ético 
e profissional, que o torna um dos grandes responsáveis. 
 O papel do nutricionista 
Para o paciente com DRC, a dieta é uma parte importante no plano de tratamento. A dieta recomendada 
pode ser modificada com o tempo se a DRC piorar. Devem ser feitos diversos exames para manter “sob 
controle” a saúde alimentar geral. 
Se a doença renal progredir e a TFG continuar a diminuir, a quantidade de proteínas, calorias e outros 
nutrientes devem ser ajustados para as novas necessidades (como diálise ou transplante, se for o caso). 
 Papel do Serviço Social na Nefrologia 
Dentro da intervenção do Serviço Social na saúde, 
encontramos um novo campo de atuação que é o da 
Nefrologia, uma atuação que, nos centros de terapia renal 
substitutiva (TRS), possui um respaldo legal, sendo um 
reconhecimento da importância dos assistentes sociais na 
composição das equipes mínimas de atenção ao usuário com 
doença renal crônica (DRC) em TRS. 
Cabe ao assistente social orientar e encaminhar os usuários 
que atendam aos critérios estabelecidos em lei, bem como programas e projetos da Assistência Social, 
além de orientação e encaminhamento à rede socioassistencial pública e privada 
 O papel da Psicologia 
Quando o paciente recebe o diagnóstico de DRC, ocorre uma série de mudanças na sua vida, como na 
dinâmica familiar – não raro com mudança de papéis -, aposentadoria precoce por mudanças na sua vida 
profissional e problemas financeiros. 
 O papel do educador físico e do fisioterapeuta 
Os pacientes com DRC apresentam redução da qualidade de vida, na cognição, diminui-ção da 
capacidade física, perda da massa muscular e alta prevalência de sintomas como fadiga, náuseas e 
anorexia (WIGGINS; PATEL, 2010; BASTOS et al, 2011). A este estado clínico denominamos “fragilidade”. 
De acordo com Reboredo et al (2011), a realização de atividades físicas supervisionadas por fisioterapeutas 
nesta população vem sendo avaliada, principalmente em populações em diálise, com bons resultados. 
 O papel do farmacêutico 
O processo de atenção farmacêutica obedece a uma sequência de passos conhecida como método 
clínico, seguido, de um modo geral, por todas as profissões de saúde, e inclui coleta de dados, identificação 
de problemas, implantação de um plano de cuidado e seguimento do paciente. 
Os farmacêuticos são especialistas em medicamentos e, portanto, são aptos a resolver problemas 
relacionados à farmacoterapia, com objetivo de promover seu uso racional e assim garantir sua máxima 
efetividade e segurança. 
 O papel do dentista 
 
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Qual o diferencial do atendimento do dentista em relação ao paciente com doença renal crônica? 
Para ilustrar este dado é interessante mostrar o conhecimento, em nosso meio, sobre uma das doenças 
bucais mais relacionadas à perda dentária e de alta prevalência em pacientes com DRC: a Doençaperiodontal (DP). 
4. ESTUDAR A LINHA DE CUIDADO DA DRC NA ATENÇÃO BÁSICA. 
UNIDADE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA 
SINAIS DE ALERTA DE 
AGUDIZAÇÃO/COMPLICAÇÃO 
O encaminhamento deve 
ser EMERGENCIAL se o paciente apresentar: 
 Sinais e sintomas de lesão renal 
aguda (perda de função renal dentro de 
horas a dias - redução da taxa de filtração 
glomerular (TFG) e/ou do débito urinário (< 
400 mL/dia no adulto) 
o Sintomas de uremia 
 Gastrointestinais: Anorexia, náuseas, 
vômitos, distensão abdominal, sangramento 
digestivo 
 Cardiovasculares: Arritmia 
supraventricular, pericardite, hipervolemia, 
edema pulmonar ou cerebral, 
tamponamento pericárdico, hipertensão 
arterial sistêmica. Se crise hipertensiva, 
consulte a Linha de cuidado da HAS 
 Neurológicos: Letargia, confusão mental, 
convulsão, coma, agitação, tremor 
 Urogenitais: Anúria, oligúria, hematúria, 
dor lombar 
 Sinais e sintomas de infecção em 
pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) 
 Sangramento na fístula arteriovenosa 
 
Manejo Inicial 
 Acomodar o paciente em local calmo e 
tranquilo 
 Avaliar sinais vitais 
 Questionar sobre potenciais fatores 
desencadeantes de lesão renal aguda 
 Se sangramento na fístula arteriovenosa: 
Realizar compressão local seguida de 
curativo compressivo quando cessar o 
sangramento 
Atenção: Avaliar a repercussão do quadro 
no paciente. Realize contato com a 
Regulação Médica / Serviço de 
atendimento móvel/SAMU, para discutir a 
situação clínica e orientações do 
encaminhamento para unidade de 
emergência de referência, de acordo 
com a Rede de Atenção à Saúde local. 
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/hipertensao-arterial-sistemica-(HAS)-no-adulto/
 
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ESTÁGIO 4 E 5 
Pacientes em terapia renal substitutiva devem ser acompanhados em unidades de atenção especializadas 
em DRC com TRS. 
A Atenção Especializada, é composta por unidades hospitalares e ambulatoriais e serviços de apoio 
diagnóstico e terapêutico. 
Devem disponibilizar pelo menos uma modalidade de TRS para o tratamento da DRC: 
 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) 
 Diálise peritoneal automática (DPA) 
 Diálise peritoneal intermitente (DPI) 
 Hemodiálise (HD) 
As unidades de atenção especializada em DRC com TRS devem: 
 Realizar o manejo inicial do paciente se intercorrência durante o processo de diálise 
 Oferecer sala para atendimento aos pacientes HbsAg+ 
5. PONTUAR A EDUCAÇÃO A HEMODIÁLISE E SUA DIFICULDADE DE ACESSO. 
 Indicação da hemodiálise: 
 
1. Falência ou insuficiência renal (aguda ou crônica) com qualquer um dos seguintes que não possa 
ser controlado de outra maneira: 
1.1 Sobrecarga de líquidos (incluindo insuficiência cardíaca refratária) 
1.2 Hiperpotassemia 
1.3 Hipercalcemia 
1.4 Acidose metabólica 
1.5 Pericardite 
1.6 Sintomas urêmicos 
1.7 TFG* < 10 mL/min/1,73 m2 área de superfície corporal (doença renal crônica, sem diabetes) 
1.8 TFG* < 15 mL/min/1,73 m2 área de superfície corporal (doença renal crônica, diabetes) 
1.9 Algumas intoxicações. 
 
 Contraindicações da hemodiálise: 
 
1. Paciente não cooperativo ou hemodinamicamente instável. 
DIFICULDADE DE ACESSO: 
As maiores dificuldades dos pacientes entrevistados na clínica de hemodiálise ao iniciar o tratamento foi 
com: 
 50% tem muita dificuldade profissional; 
 22% perde o interesse sexual; 
 7% dificuldade em aceitar a alteração corporal; 
 22% na adaptação em seus hábitos alimentares. 
DIFERENÇA ENTRE HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL: 
Hemodiálise: dialise pelo sangue. 
Dialise peritoneal: dialise realizada por trocas pela 
membrana do peritônio. 
 
 
 
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 Indicações da diálise: 
Mesmas da hemodiálise (exceto para intoxicações) em pacientes que tem acesso vascular inadequado ou 
preferem autoterapia. 
 Contraindicações da diálise: 
Absoluto: 
1. Perda da função peritoneal. 
2. Aderências que limitam o fluxo do dialisado. 
3. Feridas abdominais recentes. 
4. Fístulas abdominais. 
5. Defeitos da parede abdominal que evitam diálise eficaz ou aumentam o risco de infecção (p. ex., 
hérnia diafragmática ou inguinal irreparável, extrofia da bexiga). 
6. Condição do paciente não passível de diálise. 
7. CONHECER A ANÁLISE E A ORIENTAÇÃO DA DIETA DO PACIENTE COM DRC. 
Para o paciente com DRC, a dieta é uma parte importante no plano de tratamento. A dieta recomendada 
pode ser modificada com o tempo se a DRC piorar. Devem ser feitos diversos exames para manter “sob 
controle” a saúde alimentar geral. 
A dieta de um paciente com DRC depende do nível de funcionamento renal. A forma de medir este nível é 
através da medida ou estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG). 
Se a doença renal progredir e a TFG continuar a diminuir, a quantidade de proteínas, calorias e outros 
nutrientes devem ser ajustados para as novas necessidades (como diálise ou transplante, se for o caso). 
É importante salientar que, como a dieta recomendada a pacientes com DRC limita a quantidade de 
proteínas, ele pode necessitar de calorias extras para não evoluir com desnutrição. 
Um nutricionista pode recomendar a utilização de carboidratos simples nesta situação. Porém, como um 
grande percentual destes pacientes é também diabético, orientações sem o embasamento adequado 
podem trazer consequências desfavoráveis ao controle glicêmico. 
A manutenção de um peso saudável também é importante. Pessoas com DRC frequentemente necessitam 
ganhar ou permanecer no seu peso atual. 
 Uso da quantidade correta de proteínas 
A ingestão da quantidade correta de proteínas é importante para a saúde geral e para o bem-estar do 
paciente. O corpo necessita da quantidade correta de proteínas para formar músculos, restaurar tecidos e 
combater infecções. 
O médico pode recomendar ao paciente que siga uma dieta com quantidades controladas de proteínas. 
Isso pode ajudar a reduzir a quantidade de resíduos no sangue e auxiliar os rins a trabalhar por mais tempo. 
 Sódio 
Existe uma relação entre DRC, pressão arterial alta e sódio. É necessário limitar a quantidade de sódio na 
dieta do paciente. O paciente deve aprender a ler os rótulos dos alimentos para comprar aqueles com 
menor teor de sódio. 
 
 Fósforo 
Os rins podem não conseguir remover suficientemente o fósforo do sangue, fazendo com que o seu nível no 
sangue fique alto. 
Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio pelos ossos. Os ossos do paciente 
podem tornar-se “fracos” e isto pode favorecer a ocorrência de fraturas. 
 
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O médico também pode prescrever um tipo de medicação chamado quelante de fosfato que, quando 
ingerido junto com alimentos, é capaz de se unir ao fósforo do alimento e fazer com que parte deste fósforo 
não seja absorvido pelo trato intestinal e seja eliminado nas fezes. 
 Líquidos 
De uma forma geral, não há necessidade de limitar a quantidade de líquidos nas categorias iniciais da DRC 
e mesmo em categorias mais tardias, caso o paciente não apresente edema ou problemas cardíacos. 
Se a TFG piorar, o médico deve informar sobre a necessidade de diminuir a ingesta de líquidos e qual a 
quantidade a ser ingerida; 
ATENÇÃO! É importante saber que a fruta carambola não pode ser consumida por pacientes em diálise 
porque contém uma substância tóxica que normalmente é eliminada pelos rins, mas em pacientes em 
diálise essa substância se acumula e pode levar à morte.