Ginecomastia: Desenvolvimento da Mama Masculina

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Ginecomastia
· Desenvolvimento (proliferação benigna) da glândula mamária no homem por ramificação secundária de ductos e proliferação do estroma fibroelástico
· Pode ser uni ou bilateral
· É mais comum na adolescência 
· Maior parte dos casos desaparece espontaneamente 
· Clínica
· Massa (disco firme) indolor ou massa dolorosa aguda
· > 0,5CM
· Região retroaerolar 
· Uni ou bilateral
· Pode ter crescimento progressivo 
· Histologia
· Fase de crescimento
· Presente nos primeiros 6 meses 
· Hiperplasia epitelial ductal extensa
· Proliferação e alongamento dos ductos
· Aumento estroma e tecido conjuntivo periductal
· Proliferação de células inflamatórias 
· Associada com dor e/ou sensibilidade
· Fase fibrótica tardia
· Após 12 meses ou mais 
· Estágio de fibrose -> dilatação dos ductos mas pouca proliferação
· Aumento do estroma e fibrose estromal
· Já não tem mais reação inflamatória
· Sintomas já não são mais tão comuns
· Patogênese
· Desequilíbrio hormonal entre a ação inibitória da testosterona e a ação estimuladora dos estrogênios sobre a mama masculina
· Diminuição da produção de androgênios
· Aumento estrogênios
· Aumento da disponibilidade dos precursores estrogênios pela conversão periférica a estrogênios
· Bloqueio de receptores 
· Diminuição da testosterona livre por aumento de SHBG 
· Patologias relacionadas 
· Produção da testosterona e do estrogênios pelos testículos e pela adrenal + aromatização periférica (converte androgênios em estrogênios)
· Aumento de estrogênio
· Fisiológica 
· Alteração genética, trauma, sistêmicas, medicações
· Etiologias
· Fisiológicas (mudam de acordo com a idade) -> infância, puberdade, senil -> regridem espontaneamente 
· Patológicas -> drogas, cirrose, mal nutrição, hipogonadismo, turmores, hipertireoidismo
· Principal causa é idiopática
· 2ª causa drogas
· Ginecomastia fisiológica
· Neonatal
· Tecido mamário palpável em 90% dos RN por passagem dos estrogênios maternos pela placenta
· Regressão em até 6 meses (normalmente 2-3 semanas)
· Puberdade
· Afeta até 2/3 dos adolescentes
· Preocupa por causa do bullying 
· Uni ou bilateral
· Ocorre por elevação transitória do estradiol na puberdade
· Regressão espontânea em 2 anos
· 5% persiste
· Senil	
· 50% dos idosos entre 50 e 80 anos 
· Por redução da relação testosterona estradiol 
· Aumento da idade -> aumento tecido adiposo -> aumenta aromatização -> conversão de androgênios em estrogênios + redução da produção de testosterona + aumento SHBG (reduz testosterona livre) -> aumento de LH -> aumento aromatização AUMENTO DE ESTROGÊNIOS EM RELAÇÃO A TESTOSTERONA 
· Ginecomastia patológica
· Fármacos -> atuam por 2 mecanismos
· Inibição da síntese ou ação periférica dos androgênios -> mais comum 
· Atuação direta como estrogênio
· Várias drogas associadas 
· Espironolactona -> mais comum 
· Atua de várias formas, tanto na fase de aromatização como estimulando o estradiol 
· Cimetidina
· As vezes trocar o medicamento dentro da mesma classe já resolve (medicações de mesma classe podem ter efeitos diferentes) -> cimetidina faz muito mais ginecomastia que o omeprazol 
· Cirrose
· 67% de ginecomastia
· Por aumento da androstenediona pela adrenal
· Aumento aromatização de androstenediona em estrona 
· Aumento conversão de estrona em estradiol 
· Drogas de uso comum: espironolactona (pode confundir se é pela doença ou pela medicação) 
· Hipogonadismo primário (Testosterona baixa e LH alto)
· Síndrome de Klinefelter
· Defeitos enzimáticos na via da testosterona (crianças com criptorquidia) 
· Trauma ou infecção testicular
· Desordens infiltrativas
· Insuficiência vascular
· Idade
· Hipogonadismo secundário (Testosterona e LH baixo)
· Anormalidades hipotalâmicas ou hipofisárias
· HiperPRL
· Tumores testiculares
· Falha da produção ou produção demais 
· Tumores de células germinativas (95% das neo testiculares)
· Secreção de HCG pelas células tumorais -> disfunção células de leyding -> aumento da aromatase 
· Prevalência de ginecomastia de 6%
· Tumores da célula de Leydig
· 30% com ginecomastia
· Pior prognóstico
· Aumento da síntese de estrogênio
· Minoria -> 1 a 3% dos tumores testiculares 
· Hipertireoidismo (Doença de Graves) 
· 40% ginecomastia
· Diminuição dos níveis de androgênios livres (SHBG aumentada) + aumento aromatização + aumento da produção de estrogênios -> aumento do estradiol 
· DRC
· 50% ginecomastia nos em hemodiálise
· Disfunção células de leydig + clearance de LH reduzido
· Uso de ciclosporina -> que também causa ginecomastia 
· Anamnese
· Tempo de aparecimento
· Dor ou sensibilidade, maioria assintomática 
· Drogas, medicamentos, suplementos
· Trauma, doença testicular prévia
· Sintomas hipogonadismo (redução libido e potência)
· Alteração de peso
· Sintomas hipertireoidismo, doença hepática e renal
· Exame físico
· Disco firme, bilateral, retroareolar, móvel, sensível
· Palpar tireoide e procurar sinais de hipertireoidismo
· Exame abdominal: presença de massa abdominal, hepatomegalia, massa em adrenal 
· Exame genital
· Tamanho genital (testículos pequenos e firmes sugerem sd klinefelter), massa em testículo 
· Diagnóstico
· Suspeita ou exame clínico -> aumento volume mamário -> se suspeito ou se não conseguir definir se é tecido mamário ou se é abscesso, lipoma ou câncer -> solicitar MAMOGRAFIA -> confirmando a ginecomastia
· Fisiológica -> reavaliar em 6 meses 
· Induzida por drogas -> interrupção do medicamento 
· Solicitar hormônios para investigação -> lh, prl, tsh, testosterona, hcg, tgo, tgp, creatinina
· Alterações 
· Aumento HCG -> tumor testicular -> US para excluir lesão 
· Massa -> tumor testicular de células germinativas 
· Aumento LH e baixa T -> hipogonadismo primário
· LH normal ou baixo e T baixo -> dosar PRL
· Aumentado -> RNM hipófise (tumor de hipófise secretor de prolactina)
· Normal -> hipogonadismo primário
· Hipertireoidismo
· Tumor de células de leyding (raro) -> baixo LH e estradiol baixo 
· Tudo normal -> ginecomastia idiopática (maioria dos casos)
· Tratamento
· Depende da causa base 
· Fisiológica -> regressão espontânea
· Induzido por drogas -> regride após suspensão
· Hipogonadismo primário ou secundário -> tratamento clínico direcionado 
· Idiopática ou resistente a medicamento com o paciente se incomodando -> cirurgia -> mamoplastia redutora (retirada do tecido = tratamento curativo) ou lipossucção (retira mais gordura do que tecido mamário -> alta recidiva)
· Complicação -> sobra muita pele e pode ocorrer necrose de mamilo
· Decisão: etiologia do problema, idade do paciente, tamanho da ginecomastia, desejo do paciente
· Não é fator de risco para câncer de mama
· Tratamento clínico
· Andrógenos
· Testosterona questionável -> pode agravar a ginecomastia -> eleva o estradiol pela aromatização 
· DHT -> alternativa
· Danazol -> andrógeno fraco -> funciona em alguns casso
· Mais usa -> moduladores do receptor de estrogênio = tamoxifeno (bom custo benefício) 10mg 2x/dia -> normalmente não há regressão completa, mas há boa melhora com poucos efeitos colaterais
· Clomifeno -> regride bem, mas tem mais efeitos colaterais 
· Inibidores aromatase -> poucos estudos 
· Resumo
· Mastite periareolar/abscesso subareloar recidivante crônico 
· Mulheres tabagistas, em idade reprodutiva
· Caráter recorrente
· Inicia com tratamento clínico e suspensão do tabagismo
· Ressecção cirúrgica do trajeto ductal se fistula 
· Mastite granulomatosa	
· Doença inflamatória mamária podendo formar múltiplos abscessos
· Mulheres jovens com amamentação prévia
· Etiologia desconhecida, mas com provável mecanismo autoimune
· Diagnóstico de exclusão -> biópsia 
· Tratamento: ATB e corticoide
· Cirurgia exceção
· Descarga papilar
· Galactorreia -> bilateral ou multiductal, relacionada a hiperPRL ou medicamentos
· Descarga anormal/suspeita -> sangue ou aspecto límpido
· Diagnóstico MG, USG, ductoscopia
· Tratamento cirúrgico na maioria das vezes das anormais para afastar neoplasia maligna
· Ginecomastia
· Decorre de desbalanço entre ação estrogênica e androgênica sobre o tecido mamário
· 25% dos pacientesnão apresentam causa identificável
· Pode ser fisiológica no neonatal, puberal e senil
· Tumores testiculares produtores de estrogênio
· Aumento da atividade da aromatase -> obesidade e hipertireoidismo 
· Hipogonadismo é causa frequente 
· Pacientes com ginecomastia, sem causa evidente, com histórico e exame físico devem ser submetidos a dosagem testosterona, estradiol, LH, bhcg
· Testosterona baixa com LH elevado -> hipogonadismo primário 
· Testosterona e lh baixo -> hipogonadismo secundário 
· Neoplasia de mama -> suspeitar se massa firme, irregular, unilateral e com localização excêntrica 
· Tratamento depende da etiologia
· Cirúrgico para pacientes sem resposta ao tratamento clínico com grande desconforto psíquico ou físico