Síndrome nefrótica e nefrítica

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1 Laís Kist de Almeida 
ATM 2024/2 
GLOMERULOPATIAS 
Síndrome nefrítica | Síndrome nefrótica 
 
Introdução 
• Glomérulo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipercelularidade mesangial → compressão sobre os capilares → perda da taxa de filtração. 
Membrana basal glomerular. 
Epitélio fenestrado → parte mais interna. 
Por fora → podócitos (estrutura que os IECA fazem com que haja a expressão da nefrina – proteína de ancoragem). 
Estrutura que evita a proteinúria, tanto que na síndrome nefrótica congênita as crianças nascem sem podócitos. 
Síndrome nefrótica congênita → podócitos muito rudimentares. 
Tríplice membrana → fundamental para reter proteínas, hemácias... barreira antiproteína. 
Em uma glomerulopatia, na presença de hematúria, proteinúria → dano dessa barreira. 
 
Microscopia de um glomérulo normal: 
Glomérulo todo perfurado, capilares glomerulares, mesângio (2-3 células), espaço urinário... dar esse aspecto mais 
“limpo”, sem células preenchendo a região do glomérulo, sem proliferação celular 
 
• A barreira é composta por epitélio fenestrado, membrana basal glomerular e podócitos (principal estrutura na 
proteção contra a proteinúria). 
• No centro há células mesangiais (sustentação do tufo glomerular). 
• Expansão mesangial → aumento do número de células com espessamento da membrana basal → perda de 
função renal e redução da TFG. 
• Membrana basal possui colágeno na composição: acometimento por determinadas doenças autoimunes. Ex. 
lúpus. 
 
Barreira glomerular: 
 
*Sentido da produção da urina: seta vermelha. 
• Quando a barreira glomerular está normal: 
o Só é permitida a passagem livre de moléculas < 18A (seletividade) 
 
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o Entre 18 e 50A ficam retidas na barreira elétrica por cargas elétricas (barreira negativa) que inibe por 
exemplo proteínas (carga positiva). 
▪ Patologia: problema de carga elétrica. 
o Maiores que 50A não passam – restrição pelo tamanho. 
• Nas glomerulopatias, há alterações anatômicas no glomérulo (poros aumentados de tamanho – distruídos) e 
alterações na carga elétrica que muda de negativa para positiva. A proteinúria pode significar alteração na 
barreira ou de cargas, pois a albumina depende da carga elétrica para ficar dentro do vaso. 
o Ocorre uma perda da barreira mecânica e da barreira elétrica 
 
 
Até 18A → passagem livre das substâncias, como 
água, sódio, glicose. 
 
INULINA: marcador padrão ouro para determinar 
TFG. Toda inulina é filtrada pelo glomérulo, 
eliminada, passagem livre por ser < 18A. 
Já a albumina depende da barreira elétrica (entre 18 
– 50). Quando perder a seletividade elétrica, tenho 
a presença de albumina, pela destruição, aumento 
dos poros, tamanho, carga elétrica..) 
 
Síndrome nefrótica → perde tudo isso, por 
destruição dos poros ou perda da carga elétrica 
negativa da membrana basal e as 3 camadas da barreira contra proteinúria. 
 
• Mioglobina, hemoglobina, albumina sérica não passam pois tem tamanho maior que 10 A. 
• Inulina (marcador da função renal, porque tudo que é injetado sai), glicose, sódio e água passam. 
 
 
GLOMERULONEFRITES (GN) 
• É a terceira causa de DRC. 
• O sistema imunológico e do complemento tem importante papel na predisposição das GN. 
• As infecções são um dos principais gatilhos para as GN → bacterianas, virais e parasitárias. 
o Hepatite B, hepatite C, endocardite bacteriana (processos infecciosos)... 
• Podem ser classificadas de acordo com a presença ou ausência de doença sistêmica em primárias (não há 
patologia causadora) e secundárias (patologia associada). 
• Sinais e sintomas mais comuns → HAS (sinal mais comum, retenção de sal e água), hematúria, proteinúria 
(quanto maior, maior a disfunção da barreira), cilindrúria, retenção de sódio (edema) e queda da TFG (mais 
em quadros nefríticos do que em nefróticos, pois uma grande quantidade de neutrófilos se infiltram no 
glomérulo, deixando ele congesto e reduzindo a TFG). 
 
Causas de DRC 
• HAS e DM são as principais causas de DRC, seguidas pela GN. 
 
 
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Classificação das GNs 
GN PRIMÁRIAS GN SECUNDÁRIAS 
 LES 
GN crescêntica Vasculites 
*Nefropatia IgA Síndrome Goodpasture 
GN membranoproliferativa Púrpura de Henoch-Schönlein 
*GN por lesões mínimas (principal causa de 
síndrome nefrótica na criança) 
Paraproteinemias (MM, crioglobulinemia, amioloidose) 
*GESF (principal causa de síndrome nefrótica 
no adulto) 
Neoplasias 
GN membranosa Virais (HIV, hepatites B e C) 
 Infecções (endocardite e esquistossomose) 
*Podem ter comportamento inicial igual (proteinúria, hematúria, HAS)... sem conseguir fazer distinção apenas pelos 
achados. 
 
Evolução 
• GN pode levar a DRC terminal. 
• Em 10 anos, há uma taxa de 25% de morte. 
• Maior risco → sexo feminino, baixa TFG e maior 
proteinúria. 
• Baixa TFG e maior proteinúria→ marcadores de 
pior prognóstico 
• Evolução de acordo com o tipo de patologia, a 
agressividade da evolução vai depender do tipo 
de glomerulopatia. 
• A apresentação das diversas glomerulopatias são 
muito semelhantes. Por isso, é importante a 
solicitação da biópsia renal para identificar a 
causa da GN → Altera o prognóstico. 
• Quanto mais hipertenso o paciente, pior é a evolução e maior a perda de função renal. O mesmo se aplica ao 
nível da proteinúria. 
• Piores condições socioeconômicas, pior a evolução da glomerulopatia. 
 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
Conceitos 
• Nefrítica = Inflamação 
• Processo inflamatório agudo do glomérulo 
• Ocorre a redução da superfície de filtração glomerular – glomérulo congesto 
• Exemplo característico é a GN difusa aguda pós-infecciosa 
o Pós espretocóccica principalmente se for criança. 
• Caracterizada pela presença de: 
o Hipertensão (80%) 
o Edema (80%) → pode ser anasarca, difuso... periorbitário, região lombar e genitália. São tecidos de 
pouca resistência que facilmente identificamos o edema. 
o Hematúria micro (100%) ou macroscópica (50%) 
o Oligúria (25%) 
o Proteinúria ≤ 3,5 g/dL (aproximadamente 25%: ausência de proteinúria) 
 
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• Em alguns casos, células inflamatórias “entopem” o glomérulo. Ocorre um edema glomerular e provoca uma 
queda de superfície de filtração (queda da TFG). Ex. Pós-infecciosa: pós-estreptocócica. 
OBS: 
- Proteinúria menor que 3,5 g/dL → nefrítica 
- Proteinúria maior que 3,5 g/dL → nefrótica 
 
GN difusa aguda pós-infecciosa 
• Dividida em dois grupos: 
o Associada a processos infecciosos já resolvidos (período de latência): 
▪ Ex. impetigo ou amigdalite estreptocócica já resolvidos. Alguns dias depois, ocorre a formação 
do complexo antígeno-anticorpo que 
se acumula no glomérulo e provoca 
edema glomerular. 
o Associada a processos infecciosos ativos: 
▪ Ex: Infecções por estafilococos, HIV e 
hepatite B. Em processos ativos há 
processo de formação de complexos 
antígeno-anticorpo criando uma 
crioglobulinemia causando uma 
glomerulonefrite associada. É 
necessário tratar a causa para a 
resolução renal. 
 
 
1. GN PÓS ESTREPTOCÓCICA 
• Streptococcus β-hemolítico do grupo A 
• Faringite ou piodermites 
• Pico de idade aos 7 anos 
• Meninos 2:1 
• Sua incidência vem caindo → melhora da atenção básica 
• Inicia após 7 a 21 dias do quadro infeccioso (período de latência) 
 
Fisiopatologia 
• Complexos imunes (Ag+Ac formados in situ [dentro do glomérulo] ou não) depositam-se na MBG (membrana 
glomerular) 
• Ativação do sistema do complemento iniciando resposta inflamatória → a via ativada é a via alternativa do 
complemento → isso leva o paciente a ter sintomas, proteinúria, hematúria.. desregula 
• Infiltração de células inflamatórias (neutrófilos) no glomérulo 
• Ocorre redução da TFG pelo infiltrado celular 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 → Glomérulo normal com células mesangiais em quantidade normal. 
Fig. 2 → Glomérulo com infiltração de neutrófilos(células inflamatórias). 
Fig. 3 → Deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular e o neutrófilo acoplado na membrana basal. 
 
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Geralmente a via alternativa é a utilizada. Quando a via do complemento é ativada e consumido. 
 
Quadro clínico 
• Início súbito 
• Febre, mal-estar, dor abdominal, anorexia, cansaço e cefaleia 
• Edema, hipertensão e hematúria 
• Proteinúria (abaixo de 3,5g) 
• Congestão circulatória pelo edema → Retenção de água e sal → visualizada no raio X 
• IRA (insuficiência renal aguda) → pela diminuição da TFG 
 
Diagnóstico 
• EQU com dismorfismo eritrocitário (hemáces que passam pela membrana e tentam se moldar, passar por 
orifício menor), acantócitos e cilindros hemáticos 
• C3 (complemento) baixo em 90 – 95% dos casos 
• Fator reumatoide presente em 50% dos casos → pode dar positivo por prova cruzada 
• Elevação da ASLO (faringites - amigdalite) e anti-DNAse (piodermites - impetigo) → sobe 4 semanas após a 
infecção 
 
Tratamento 
• Hospitalização se necessária 
• Repouso no leito (relativo) 
• Restrição hídrica (se edema) → repor somente o necessário. 
o Perdas insensíveis + diurese (20 - 40 mL/kg/dia) 
• Restrição de sódio na dieta → o paciente está retendo sódio 
• Diuréticos: 
o Furosemida 1 – 4 mg/kg/dia 
• Se tiver HAS: 
o Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/kg/2x dia ou 
o Anlodipina 0,05 a 0,2 mg/kg/dia (até 10 mg/dia) 
• O uso precoce de ATB não evita a GNDA, mas pode atenuar sua gravidade e está indicado para erradicar o 
agente e evitar contágios 
o Penicilina benzatina ou se for alérgico → Eritromicina. 
 
 
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• Evolução típica 
o Hematúria pode persistir por até 12 meses 
o Proteinúria pode persistir 3 a 6 meses 
o C3 normaliza em 4 a 8 semanas 
• Acompanhar por 5 anos 
• Biópsia renal deve ser feita se C3 seguir reduzido ou hematúria 
macroscópica recorrente (evolução atípica) – biopsiar para ver 
se há outra glomerulopatia sobreposta 
o GN pós estreptocócica costuma ser benigna e resolvida 
com medidas de suporte. 
 
Gráfico = Timeline. C3 caindo, depois tende a recuperar. ASO começa 
a subir depois de 1-2 semana do quadro instituído. Hematúria vai até 
umas 4 semanas. Hipertensão e edema. 
 
Diagnóstico diferencial 
• GN membranoproliferativa: C3 permanece baixo, além do período de 4-8 semanas que eu esperaria que 
recuperasse. 
• LES: > idade, C3 e C4 baixos 
• Púrpura de Henoch-Schönlein: rash cutâneo, púrpura palpável, principalmente em membros inferiores. Mais 
comum em adultos, junto com IgA 
• IgA: recorrência hematúrica 
o Normalmente crianças associadas a atividades físicas / infecções de vias aéreas altas. Infecção → 
aumento da IgA → em grande quantidade fica presa no glomérulo → inflamação → hematúria. 
▪ Observar se tem relação com atividade física ou infecção de via aérea superior. 
• Alport: história familiar de deficiência auditiva 
o Em decorrência do colágeno. 
 
 
2. NEFROPATIA POR IgA 
• Nefropatia de Berger (1968) 
• Doença autoimune das mucosas 
• É um problema na conformação da IgA (tamanho alterado – maior) e tende a formar depósitos nos glomérulos 
• Ocorre um aumento de produção e deposição de IgA no mesângio, que causa uma ação inflamatória que leva 
a uma hematúria macroscópica 
• GN primária mais comum do mundo → No Brasil prevalência de 10 – 15% 
• Alta chance de evoluir com doença renal crônica, mas tem tratamento → pulsoterapia com corticoide, corticoide 
com doses altas por 6 meses... 
• 10% < 15 anos → abaixo de 15 anos tem comportamento benigno 
• No adulto pode evoluir com perda de função renal progressiva 
• Hematúria macroscópica associada a infecções de via aérea superior (IVAS) ou exercícios - na criança. 
• Hematúria microscópica associada a proteinúria em baixa quantidade (1 – 2g em 24h) 
• IgA plasmática pode estar elevada em 20 a 50% dos casos – mas não é patognomônico (não afasta diagnóstico 
caso não estiver elevada) 
• Diagnóstico → depósito de IgA no mesângio por biópsia 
• A biópsia costuma ser normal no anatomopatológico, é necessária a imunofluorescência para determinar a 
deposição de IgA 
• IRC em 20 – 50% em adultos 
 
 
3. PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN (PHS) 
• Vasculite sistêmica com depósito de IgA nos pequenos vasos 
• Púrpura, artralgias e dores abdominais 
• Enquanto a IgA acomete mais rins (não acomete pele), a PHS acomete mais pele 
 
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• Acometimento renal em 30% das crianças e 50% dos adultos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome nefrítica, resumindo 
Na criança: pós infecciosa 
No adulto: IgA 
Proteinúria < 3,5g 
Hematúria, hipertensão 
 
 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Caracterizada por: 
• Proteinúria maciça (mais de 3,5 g de proteína por 1,73 m2 de superfície corporal em 24h ou acima de 50 
mg/kg de peso em 24h) 
• Edema, geralmente anasarca 
• Hipoproteinemia que estimula a produção de triglicerídeos, colesterol no fígado 
o Dislipidemia → pois com a queda da albumina tem o estímulo hepático para a produção de 
lipoproteínas 
• Aumento da permeabilidade = a perda de proteína no vaso causa uma perda de força oncótica, gerando um 
extravasamento de líquido para o 3º espaço (edema) 
• Edema com paciente hipovolêmico pela perda de 3º espaço. Não usar diuréticos, só depois de conseguir repor 
o líquido para dentro do vaso. 
 
Etiologia da síndrome nefrótica primária 
• GESF (glomeruloesclerose segmentar focal): 
o Não é uma patologia, é um achado na biópsia 
o Etiologia mais comum nos adultos 
o Mais comum em pacientes nefróticos 
• Glomerulonefrite membranosa 
• Alterações glomerulares mínimas: 
o Alteração nos podócitos 
o Mais comum nas crianças 
o O comportamento da lesão mínima é diferente em crianças e adultos 
o Em crianças costuma ser benigna e adultos é 
mais agressiva 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa 
• IgA →mais comum em pacientes não nefróticos 
 
Etiologia da síndrome nefrótica secundária 
• DM 
• LES 
• Amiloidose 
 
 
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• Criança → deficiência de podócito 
Tratar com nefrectomia. 
• Adulto → evolução pior, perda de função renal 
• Idoso → rastrear neoplasia, a síndrome 
nefrótica pode ser pré-neoplásica 
 
 
 
 
 
 
 
Sintomas 
• Edema: baixa resistência proteica 
• Edema com cacifo 
• Edema periorbitário 
• Edema sacral, abdominal e genital. 
• Urina com espuma (grande quantidade de proteína na 
urina) 
 
 
Complicações 
• Hipercoagulabilidade: 
o Trombose arterial e venosa 
o Perda de imunoglobulinas, fatores de 
coagulação e líquido intravascular → hemoconcentração, podendo causar trombose 
o Mecanismos: 
▪ Aumento da síntese hepática de fibrinogênio 
▪ Aumento da agregação plaquetária 
▪ Aumento do fator VIII (Von Willebrand) 
▪ Redução da fibrinólise 
▪ Redução da antitrombina III – perda urinária 
• Infecções: 
o Perda de Ig na urina → a perda de proteína é não seletiva → albumina, proteínas gerais, 
imunoglobulinas... 
o Redução da atividade bactericida dos leucócitos 
o Perda urinária dos fatores do complemento que opsonizam (marcam) determinadas bactérias 
o Principais infecções 
▪ Peritonite espontânea 
▪ Infecções cutâneas 
▪ Pneumonia Streptococcus pneumoniae → perda de Ig e C3b 
• Desnutrição → evolução a longo prazo 
• Insuficiência renal aguda 
*Não se usa antibiótico profilático nesses pacientes. 
 
Medidas terapêuticas 
• Hospitalizar o paciente 
• Dieta: 
o Normoproteica, hipolipidíca e hipossódica (2g) 
o Não prescrever hiperproteica, pois aumenta a proteinúria. 
• Tratamento da dislipidemia 
o Estatinas → sinvastatina 20 mg 
o Manter CT < 200 mg/dL, LDL < 130 mg/dL e TG < 150 mg/dL 
o Se hipertrigliceridemia/mista → Fibrato (genfibrozil 600 ou fenofibrato 200 mg/dia) 
 
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o A associação Estatinas com Fibrato → aumenta o risco de rabdomiólise e lesão hepática → precisadosar marcadores hepáticos e musculares → risco de rabdomiólise 
 
• Anticoagulação 
o Profilática → heparina não fracionada 5000 U SC a cada 8 – 12h 
o Plena → Warfarina/NOACS oral individualizada 
▪ Indicada quando: 
• Albumina sérica < 2 g/dL 
• Proteinúria > 10 g/dia 
• Hipovolemia clínica 
• Acamados 
• Com trombose venosa prévia 
• Restrição de líquidos: 
o Indicado na fase aguda (diurese + perdas insensíveis) 
• Diuréticos: 
o Redução de 1 a 2 kg de peso → evitar perdas maiores pelo risco de trombose 
o Furosemida 1 mg/kg e após 20 – 60 mg EV a cada 6 – 12 horas 
o Espironolactona 25 – 100 mg/d VO 
o Hidroclorotiazida 25 – 50 mg/d VO 
 
• Uso de albumina: 
o Objetivo de aumentar a pressão oncótica e retornar o volume do 3º espaço para o meio intravascular: 
o Furosemida 0,5 mg/kg EV + albumina 0,5 g/kg EV diariamente → a albumina puxa para o vaso e o 
diurético tira esse acumulo do corpo 
o Indicada quando: 
▪ Disfunção respiratória causada por derrame pleural/ascite volumosas 
▪ Edema escrotal ou vulvar com ameaça a integridade tecidual 
▪ Peritonite 
• Medidas físicas: 
o Repouso relativo no leito e uso de meias elásticas podem ser associados 
• Infecção: 
o Não utilizar ATB profilático 
• IECA/BRA: 
o Reduzem fibrose renal e reduzem a pressão hidrostática glomerular 
 
1. GN POR LESÕES MÍNIMAS 
• Causa mais comum da síndrome nefrótica na criança 
• Faixa etária → 1 – 6 anos 
• Nos adultos (>50 anos) pode estar associado a neoplasias 
• 70% são do sexo masculino 
• Na microscopia ótica os glomérulos são normais 
• Na microscopia eletrônica os podócitos estão retraídos 
o Podócitos: principal barreira contra perda de proteínas 
• Crianças não devem ser biopsiadas → Nos adultos é mandatório. 
• Lesão do podócito 
 
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Membrana basal achatada, sem a protuberância dos podócito 
Só é vista na microscopia eletrônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. GESF (GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL) 
• Principal causa de síndrome nefrótica no adulto 
• É uma descrição morfológica → não é uma doença 
• Esclerose (fibrose) de um segmento do glomérulo com focos mais ou menos intensos no rim 
• A mais frequente das GN 
• Genética (baixa expressão nefrina), idiopática e secundária (obesidade, HAS, agenesia renal unilateral, 
nefropatia do refluxo, pré-eclâmpsia, não recuperação de uma IRA, lítio e heroína) 
 
 
Pode ter várias localizações essas fibroses, determinados pelo patologista, mas a abordagem terapêutica não muda. 
Tenho um segmento do glomérulo em algumas partes do rim. 
 
Em azul as áreas de fibrose 
Existem ainda regiões com glomérulos normais e funcionantes→ por isso o 
nome dessa glomeruloesclerose é segmentar e focal. 
 
 
 
 
 
 
3. GN MEMBRANOSA 
• A segunda mais frequente 
• Responsável por até 40% das síndromes nefróticas 
• Mais em homens brancos 
• 70 – 80% das vezes a apresentação clínica se dá por síndrome nefrótica 
• Alto índice de remissão (40 – 60% dos casos) 
• Em até 80% das vezes não se tem a etiologia 
• Patologias associadas → neoplasias de órgãos sólidos, doenças autoimunes e infecções crônicas (hepatite B 
causando glomerulonefrite membranosa). 
 
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• Spikes → depósito de imunocomplexos que se dissolvem na técnica do anatomopatológico 
• Membrana basal espessa por envolver os imunocomplexos. 
 
 
4. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA 
• Classificação conforme padrão da imunofluorescência (IF) → deposição de Ig + frações do complemento ou 
somente com frações do complemento 
• Uma das GN que mais evolui para IRC → sobrevida em 10 anos entre 50 e 60% 
• 70% dos casos abaixo dos 30 anos 
• Pode apresentar-se como síndrome nefrótica ou nefrítica 
• Queda C3 persistente → importante no Diagnóstico diferencial 
• Considerar pesquisar patologias infecciosas (HIV e hepatite B), endocardite, LES, linfoma e leucemia 
• Microscopia → duplicação da MBG 
 
• Membrana dupla, característica da GN membranoproliferativa. 
 
 
BIÓPSIA RENAL 
• Principalmente na síndrome nefrótica, dirigida por ecografia, punção com agulha com bisel, fragmento de 2,3 
mm 
• Fragmento é enviado para anatomopatológico (AP), imunofluorescência e microscopia eletrônica 
• Normalmente se dá preferência para o rim direito, no seu polo inferior 
• Se faz com anestesia local e sedação 
• Tem que pegar glomérulos (córtex) 
• PAS dá coloração rosa no AP. 
• Na imunofluorescência se testa complementos e imunoglobulinas, que não 
se vê no AP 
• Microscopia eletrônica dá para ver imunocomplexos e espessamento de MB. 
 
 
 
 
 
 
 
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• Glomérulos apontados pelas setas 
 
 
• Imunofluorescência 
 
 
Microscopia eletrônica → membrana destruídas com depósitos que se inserem na membrana e ela prolifera. Vai 
proliferando e envolvendo o glomérulo. 
 
TRATAMENTO DA GLOMERULOPATIAS 
• Ultimamente se usa cada vez mais imunobiológicos para tratamento delas. 
• GESF → Prednisona 
• AGM → Prednisona 
• GNMI → Prednisona, ciclofosfamida (se risco de IR), ciclosporina (se recidiva); 
• GNMP → Prednisona, ciclofosfamida (se rapidamente progressiva), ciclosporina (se resistência à prednisona); 
• GNIgA → Prednisona, ciclofosfamida + corticoide + pulsoterapia (forma rapidamente progressiva).