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Cardiologia Dor torácica Síndrome Coronariana Aguda • Sindrome Coronariana sem supradesnivelamento de segmento ST(SCASST) -> endocárdio. • Sindrome Coronariana com supradesnivelamento de segmento ST(SCACSST) -> epicárdio. Diferencial para infarto: marcador de morte miocárdica elevada (troponina) Outras causas de SCA (5-6%): Espasmo coronariano (contração da coronária estimulada por algo, como em angina de prinzmetal e usuários de drogas) Dissecção coronariana (pode ser complicação de cateteterismo) Embolia coronariana (pode surgir de um trombo vindo de FA) Síndrome Coronariana Aguda SEM supra de ST (70%): não se pode esperar o marcador miocárdico, melhora dos diagnósticos com o uso de troponina ultrassensível. Síndrome Coronariana Aguda COM supra de ST (30%) Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCASST) Paciente sintomático claro: homem de meia idade, tabagista, dor no peito, mão em garra pressionando o peito. Sintomatologia O sintoma mais representativo da síndrome coronariana aguda é a dor (ocorre em 3/4 dos pacientes) ou desconforto no peito (aperto), que pode irradiar-se para o braço, mandíbula e abdome. Alguns pacientes, especialmente diabéticos e idosos (principalmente as mulheres), podem não sentir dor, apenas náuseas, palidez e sudorese fria. Localização da dor na SCA Clínica Dor precordial anginosa com duração > 20 min em repouso Angina CCS II ou III de início com menos de 2 meses Cuidado com angina pós IAM (importância da anamnese) Cuidado! A angina atípica é mais comum em idosos, mulheres, diabéticos, DRC e pacientes com quadro de demência. De acordo com a Canadian Cardiovascular Society: Anamnese Prestar muita atenção ao histórico do paciente. Avaliar os fatores de risco. Importante: idade avançada, sexo masculino, HAS, DM, Dislipidemia, histórico familiar ou pessoal de DAC, histórico de doença arterial periférica (DAP), presença ou histórico de doença carotídea AUMENTAM a probabilidade de SCA sem supra de ST. O que diferencia a SCASST é que no IAMSST ocorre necrose das células miocárdicas enquanto na angina instável ocorre apenas isquemia miocárdica transitória sem presença de necrose Exame físico Geralmente inespecífico Útil para avaliar complicações (Sopro de IM,sinais de ICA, Estertores crepitantes em bases pulmonares, presença de B3,hipotensão ) Útil para diagnóstico diferencial de dor torácica (Eao, diferença de pulso e pressão), diminuição de MV= pneumotórax Exames complementares ECG em até 10 minutos após entrada no hospital, com suspeita de síndrome coronariana aguda. Principais alterações: • Infradesnivelamento de segmento ST persistente ou transitório • Inversão de onda T em quase todas as derivações (invertida ou apiculada) • ECG normal ou supra desnivelamento (este raro) Infradesnivelamento de ST (magnitude e número de derivações) tem relação com pior prognóstico Se ECG for inconclusivo e pacientes com sintomas=V3R-V4R +V7-V9 Anatomia coronariana Marcadores de Necrose Miocárdica (MNM) Devem ser realizados o mais rápido possível Troponina Ultrassensível Exame de escolha (diagnóstico e seguimento de IAM) Protocolos de 0-1 hora e 0-3, 6, 9 e 12 horas Infarto de VD: V7 e V8, também derivações imaginárias do lado direito. Marcadores de necrose miocárdica (MNM) Devem ser realizados o mais rápido possível Troponina Ultrassensível = exame de escolha (diagnostico e seguimento de IAM) CKMB Preferencialmente MASSA (sensibilidade 97% e especificidade de 90%) e não ATIVIDADE Repetir 0, 6 e 12 horas (se o primeiro for -) Mioglobina Descartar rapidamente chance de IAM em PS (alto valor preditivo negativo) Não pedir mais TGO e DHL Usar sempre os estratificadores de risco (Escore de Risco) TIMI Risk GRACE Todo paciente admitido na emergência com dor precordial deve ser estratificado para avaliar quais devem ser internados e quais podem receber alta com a devida medicação e orientação • TIMI Risk Idade > 65 anos CATETERISMO prévio com estenose coronária > 50% Elevação de MNM Uso de AAS nos últimos 7 dias Infra de ST > 0,5 2 ou + episódios de angina nas últimas 24 horas 3 ou mais fatores de risco para DAC (HAS, Dislipidemia, DM, tabagismo ativo, história familiar de DAC) Cada item vale 1 ponto 0-2 pontos= baixo risco 3 ou 4 pontos= risco intermediário 5 ou mais pontos= alto risco • GRACE Mais acurado que o Escore TIMI pois prevê risco não só durante a internação, mas também após alta hospitalar Definição de infarto na SCA Elevação dos MNM associado há pelo menos 2 dos seguintes parâmetros: 1- Sintomas de isquemia 2- Nova alteração de segmento ST, onda T ou BRE sabidamente NOVO 3- evidência de nova perda de miocárdio ou nova alteração segmentar em exame de imagem 4- presença de trombo intracoronário visto á angiografia ou necrópsia Tipos de infarto O score de grace é melhor, mas raramente feito na prática. Em homens e mulheres abaixo de 50 anos sem fatores de risco relevantes SEMPRE interrogar sobre uso de COCAÍNA e MACONHA Condutas/ tratamento: • Oxigênio Não é necessário para todos os pacientes. Indicação para pacientes de risco INTERMEDIÁRIO e ALTO (2 a 4 l/min) por 3 horas se saturação < 94% (Indicação Classe I) Graus de recomendação e níveis de evidência • Analgesia e sedação Indicação Classe I = Risco intermediário e alto (morfina) Risco alto (Benzodiazepínicos) Obs: sulfato de Morfina EV pode ser razoável para dor torácica persistente nos pacientes já em uso de anti-isquêmicos em sua dosagem máxima) • Nitratos: São drogas vasodilatadoras diretas Não existem estudos que comprovem redução de mortalidade com uso de Nitratos Devem ser usados por 24 a 48 horas após o último episódio de dor torácica Indicação Classe I= Risco intermediário e Alto com DOR Contraindicações Hipotensão com PAS < 100 mmHg Uso de Sindenafila nas últimas 24 horas Infarto de VD • Betabloqueadores Benefício principal por sua ação nos receptores Beta-1 promovendo diminuição da PA e FC, contratilidade miocárdica, aumentando tempo da diástole com isso melhorando com consumo de O2 pelas células miocárdicas Devem ser usados nos pacientes com dor torácica que a FC permita seu uso, não havendo contra-indicação. Não há superioridade entre os betabloqueadores Indicação Classe I= Risco intermediário e alto Exemplos: Atenolol, Metoprolol, Carvedilol, Bisoprolol. • Antagonistas dos canais de Cálcio Apresentam ação anti-isquêmica ao reduzir o influxo de cálcio através da membrana celular do miócito diminuindo a contratilidade e consumo de o2 miocárdico Em pacientes com DVE importante e/ou alterações de condução A-V estão CONTRAINDICADOS (efeito inotrópico e piora da condução A-V) Indicação Classe I Risco Intermediário e Alto ACC não di-hidroperidínicos em pacientes com contraindicação aos BB Angina variante de Prinzmetal Exemplos: Di-hidropiridínicos: Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Manipidina Não di-hidropiridínicos: verapamil e Diltiazem • IECA/BRA Não existem estudos que comprovem benefício na fase aguda do IAM Há comprovação ROBUSTA na redução de óbito, IAM, AVC com seu uso na fase crônica Indicação Classe I Risco intermediário e alto Com disfunção ventricular esquerda, HAS e DM BRA em pacientes com contraindicação ao IECA Exemplos: Enalapril, Captopril, Ramipril, Lisinopril • Ácido acetilsacílico (AAS) A trombose coronariana é o evento fundamental para o desencadeamento e progressão dos quadros isquêmicos agudos, portanto o uso de um anti-trombínico é FUNDAMENTAL Inibe a via da COX 2 reduzindo produção de tromboxano A2 que é um estimuladorda agregação plaquetária Indicação Classe I Pacientes de risco Intermediário e Alto TODOS, salvo contraindicações • Estatinas O uso de estatinas mostrou ser benéfico independente do perfil lipídico na admissão hospitalar Pacientes devem ter seu colesterol reduzido para valores menores de 50 mg/dl (MUITO ALTO RISCO) ou abaixo de 70mg/dl (ALTO RISCO) Indicação classe I Pacientes de risco Alto e Intermediário Iniciar e continuar estatinas de alta potência Indicação classe IIa Dosar perfil lipídico nas primeiras 24 horas Exemplos: Sinvastatina 40 + Ezetimiba, Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40mg. • Clopidogrel Inibidor tienopiridínico e inibe a ativação plaquetária pela via do ADP Bloqueia de forma IRREVERSÍVEL o receptor P2Y12 Recomenda-se em associação ao AAS por pelo menos 12 semanas após evento agudo Indicação classe I Pacientes de risco Intermediário ou Alto Dose de ataque= 300 mg Manutenção= 75 mg dia+ AAS 100 mg/dia por 12 meses Indicação Classe IIa Dose de ataque= 600 mg (se ATC com alto risco de evento isquêmico e baixo risco de sangramento) Manutenção= 150 mg dia por 7 dias seguidos de 75 mg + AAS por 12 meses • Prasugrel Também tienopiridínico e inibe ativação plaquetária pela via do ADP bloquendo tbém de forma IRREVERSÍVEL o receptor P2Y12 Só pode ser administrado após o conhecimento da anatomia coronariana (Pós CATE) Indicação Classe I Paciente de Risco intermediário ou Alto após CATE e indicado ATC sem fatores de risco para sangramento (Id>= 75 anos, <60 Kg, AVE ou AIT prévios) Dose = 60mg de ataque + 10 mg/dia (manutenção) com AAS 100 por 12 meses • Ticagrelor Derivado da ciclopentiltriazolopirimidina, inibidor da via do ADP, bloqueando de forma REVERSÍVEL o receptor P2Y12 Indicação Classe I Risco intermediário ou alto 180 mg (ataque) + 90 mg/dia + AAS por 12 meses • Heparina não fracionada (HNF) Usada na dose de 60 ui/Kg ataque (máx- 5000UI) + 12 a 15 UI/Kg em BIC sendo necessário monitorização de TTPa objetivando 1,5 a 2,5 vezes o controle Indicação classe I Risco Intermediário e Alto Interromper anticoagulação pós ATC Fazer uso por 8 dias ou até a alta hospitalar em caso de tratamento clínico • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Melhor opção em relação a HNF Mais fácil administração e sem necessidade de controle de TTPa Prescrita nas doses: 1 mg/kg SC de 12 em 12 horas 0,75 mg/Kg de 12 em 12 horas (> 75 anos) 1 mg/kg/ 1 x dia se clearence de creatinina < 30 ml/min Indicações classe I Risco intermediário e alto Interromper anticoagulação pos ATC Por 8 dias ou até alta hospitalar caso se opte por tratamento clínico Mais indicada = enoxaparina • Fondaparinux Inibidor seletivo do fator Xa Medicação de escolha de acordo com a Diretriz Europeia de SCACSST Vantagens em relação a heparina=não necessita ajuste de dose conforme peso, dose de aplicação 1 x dia, não precisa de correção em casos de DRC Dosagem =2,5 mg SC 1 x dia Se indicada ATC deve receber bolus de HNF 85 UI/Kg EV antes Interromper anticoagulação após ATC, após 8 dias ou até a alta do paciente se optar por tratamento clínico • Antagonistas dos receptores IIb/IIIa Não tem indicação rotineira Iniciado na sala de hemodinâmica em pacientes que serão submetidos a angioplastia Paciente com troponina fortemente alterada Presença de trombos intracoronarianos verificados pela angiografia Abciximab e Tirofiban -> Iniciados na Sala de Hemodinâmica Exames Complementares • Cinecoronariografia : Permite: 1- confirmar ou excluir a presença de DAC obstrutiva, guiando o tratamento antitrombótico e evitando exposição desnecessária aos medicamentos 2- Identificar lesão culpada 3- Estabelecer a indicação de revascularização e qual a melhor estratégia de acordo com a anatomia cardíaca (tratamento percutâneo ou cirúrgico) 4- Estratificar o risco do paciente - curto e longo prazos A estratégia invasiva precoce reduz a ocorrência de óbito, infarto, angina e re-hospitalizações por angina quando comparada a estratégia conservadora, PRINCIPALMENTE NOS PACIENTES DE ALTO RISCO Tratamentos cirúrgicos Cirurgia de Revascularização do miocárdio Syntax Score O SYNTAX Score é calculado analisando 12 perguntas à respeito das características da DAC em cada paciente. As primeiras 3 perguntas determinam onde a DAC está predominantemente localizada (CE ou CD), assim como o número de lesões e de segmentos vasculares envolvidos. As nove perguntas restantes classificam a complexidade de cada lesão significativa (≥ 50% em vasos de calibre ≥1,5mm). Isto inclui a informação do comprimento, posição e tortuosidade de cada lesão, e se esta ocorre em bifurcações ou trifurcações. Os fatores tais como a calcificação, trombos e presença de doença difusa ou calibre pequeno dos vasos também são considerados. A soma da classificação individual de cada lesão e seu fator de complexidade é o SYNTAX Score geral do paciente. Uma contagem mais elevada do SYNTAX Score indica uma maior dificuldade terapêutica e um prognóstico potencialmente pior a curto e longo prazo.
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