Cefaleias: Prevalência, Classificação e Tratamento

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@brunapvilla 
Cefaleias 
➥ É um sintoma, não é diagnóstico 
 
Introdução 
➥ Prevalência estimada de cefaleia ao longo da vida: 93% em 
homens e 99% em mulheres 
➥ Entre 5 e 10% da população buscam assistência médica, 
intermitentemente, por cefaleia 
➥ Cerca de 76% das mulheres e 56% dos homens tem ao menos 
um episódio mensal de cefaleia 
➥ Aproximadamente 40% da população americana apresenta ao 
longo da vida ao menos um episódio de cefaleia com intensidade 
para determinar assistência médica 
 
Classificação internacional 
de cefaleias 
➥ Hierarquização 
➥ Dois ou mais diagnósticos 
➥ Primária (sem alterações em exames, onde a própria dor já é 
a doença) versus secundária (causa anatômica) 
– As causas mais comuns são primárias 
 
Migrânea (enxaqueca) 
Critérios diagnósticos 
➥ Duração de 4 a 72 horas (desconsidera uso de remédio) -> 
obrigatório 
+ 2 dos 4 sintomas abaixo 
– Cefaleia latejante ou pulsátil 
– Intensidade moderada ou grave (incapacitante) 
– Unilateral (hemicraniana) 
– Agravamento por atividade física de rotina (subir escadas, caminhar) 
+ 1 dos 2 critérios abaixo 
– Náuseas ou vômitos 
– Fotofobia e fonofobia 
Precisa ter 5 episódios em 3-6 meses para diagnóstica a doença. 
 
Aura 
➥ Duração 5-60 minutos 
➥ Precede a cefaleia em até 60 minutos 
➥ É um sintoma é unilateral 
➥ Visual: 
– Escotomas cintilantes 
– Espectro de fortificação (zigue-zague) 
– Macro ou micropsias 
– Hemianopsia 
➥ Sensitiva: parestesias (“formigamentos”) 
➥ Linguagem: afasias 
➥ Motora: hemiplégica (fraqueza motora) à especifica, tem 
uma mutação genética familiar rara, que leva a ter uma 
enxaqueca hemiplégica motora 
 
Fisiopatologia 
➥ Há uma vasodilatação 
➥ Processo inflamatório 
➥ Alterações vasculares e do córtex cerebral à onda alastrante 
que segue para o córtex occipital 
 
Tratamento 
Mudanças dos hábitos de vida 
➥ Alimentação 
➥ Atividade física 
➥ Qualidade do sono 
 
Tratamento medicamentoso 
➥ Abortivo: "crise" - ADMINISTRAR NOS PRIMEIROS 
MINUTOS DE INÍCIO DA CEFALÉIA!!I 
– Analgésicos comuns: dipirona, paracetamol 
– AINEs: naproxeno, ibuprofeno, tenoxicam 
– Triptanos (vasoconstrição, pode dar sensação de quase morte): 
sumatriptano, naratriptano, rizatriptano. Evitar em pacientes idosos 
– Ergotamínicos 
– Antieméticos 
@brunapvilla 
➥ Profilaxia: Redução na intensidade e na frequência da 
cefaléia 
– 3 episódios/mês ou 8 dias ao mês 
– Crises recorrentes incapacitantes 
– Específica: migránea hemiplégica, com aura de tronco cerebral, aura 
desconfortável, infarto migranoso 
– Drogas: 
Ø antidepressivos tricíclicos 25mg a noite, antes de dormir 
(amitriptilina, nortriptilina). Efeitos colaterais são: sonolência 
excessiva (por isso pode começar com metade da dose), boca 
seca, ganho de peso e glaucoma 
Ø betabloqueadores: propranolol 40 mg 12/12h (↓ FC), 
contraindicado para pacientes com asma e insuficiência venosa 
Ø anticonvulsivantes: topiramato 25mg 1x ao dia. Contraindicação: 
piora de litíase renal. Efeitos colaterais: sonolência excessiva, 
perda de peso e lentificação de raciocínio. 
Ø Botox: no couro cabeludo, região cervical e trapézio. 
– Fazer uso todos os dias com no mínimo de 6 meses de tratamento, 
independente se há dor ou não. 
– Não deve ser tomado na crise 
– Retorno do paciente em 2 meses 
➥ Bloqueios de nervos periféricos cefálicos e de pontos 
miofasciais 
– Considerações – 
➥ Cafeína 
➥ Ciclo menstrual 
– Miniprofilaxia catamenial: triptanos - início 2 dias antes até o término 
➥ História familiar 
– Hemiplégica: mutações CACNA1, ATPIA2, SCNIA 
➥ Uso abusivo de analgésicos à enxaqueca por abuso de 
analgésicos 
➥ Cronicidade: 2-15 dias/mês (28 dias com padrão 
migraneoso), por mais de 3 meses consecutivos 
 
Cefaleia tipo tensão 
Duração: 30 minutos a 7 dias 
➥ Cefaléia em pressão ou aperto 
➥ Intensidade leve a moderada 
➥ Bilateral 
➥ Não é agravada por atividade física de rotina 
➥ Ausência de náuseas e/ou vômitos 
➥ Apenas um: fotofobia ou fonofobia 
 
 
Tratamento 
➥ Abortivo - "crise" 
– Analgésicos comuns 
– AINES 
➥ Profilaxia 
– Cefaléia tipo tensão frequente (1 a 14 dias ao mês) 
– Cefaléia tipo tensão crônica (2-15 dias ao mês, por mais de 3 meses) 
– Drogas: antidepressivo tricíclico (amitriptilina ou nortriptilina) 
➥ Avaliar sempre sensibilidade pericraniana e presença de 
pontos miofasciais 
 
Cefaléia trigêmino-
autonômicas 
➥ Cefaléia em Salvas 
➥ Hemicrânia Paroxística 
➥ Cefaléia de curta duração, unilateral, nevralgiforme 
– SUNA 
– SUNCT 
➥ Hemicrânia Contínua 
 
Cefaléia em salvas 
➥ Dor orbitária, supraorbitária e/ou temporal unilateral grave ou 
muito grave com duração de 15-180 minutos (quando não 
tratada). 
➥ Uma ou ambas as seguintes: 
➥ Ao menos um dos seguintes sintomas e sinais ipsilaterais à 
cefaléia 
– Infiltração conjuntival e/ou lacrimejamento 
– Rinorréia e/ou congestão nasal 
– Edema palpebral 
– Sudorese facial e fronte 
– Rubor facial e fronte 
– Sensação de plenitude na orelha 
– Miose e/ou ptose 
➥ Sensação de inquietude e/ou agitação 
➥ Crises com frequência de uma em dias alternados a oito por 
dia na fase ativa da cefaléia. 
 
@brunapvilla 
Pode ser: 
– Episódica 
– Crônica 
– Salva-Tic 
 
– Tratamento – 
➥ Agudo 
– Crises de cefaleia 
 
➥ Transição. 
– Cefaléia em salvas episódicas de alta frequência 
– Duração: 1-3 semanas 
Exceção: Bloqueio de nervo occipital 
 
➥ Profilático 
– Episódica: com duração:1-2 meses após tornar-se assintomático 
– Crônica: Indefinitivamente 
 
Na unidade hospitalar: 
➥ Agudo 
– Sumatriptano subcutâneo (6mg) 
– Zolmitriptano intranasal (5mg) 
– O2 a 100% sob máscara não reinalante, 12L/min por 15 minutos 
➥ Transição 
– Corticosteróides oral: 60mg por 3 dias, após desmame de 10mg a cada 3 
dias 
– Bloqueio de nervo occipital com corticosteroides 
➥ Profilático 
– Verapamil: aumento de 80mg em cada dose a cada 1 semana, acima de 
480mg: | 80mg em cada dose a cada 2 semanas 
– Lítio: 300mg 2x/dia, 1 300mg 3x/dia após 1 semana (dosagem sérica, TSH 
e função renal). 
 
Neuralgia do Trigêmeo 
Distribuição de um ou mais ramos do nervo trigêmeo 
➥ Normalmente de causa primária 
➥ Dor tipo choque elétrico, fisgada ou facada 
➥ Recorrente em acessos paroxísticos (súbitos) com duração de fração de 
segundos a 2 minutos 
➥ Intensidade grave 
➥ Desencadeada por estímulos inócuos (falar, mastigar, sorrir) no lado 
afetado da face 
➥ De causa secundária: herpes zoster, esclerose múltipla 
 
 
 
– Tratamento – 
➥ Medicamentoso: Carbamazepina 200mg (12/12h), 
Lamotrigina 
➥ Cirúrgico: Descompressão microvascular, Rizotomia por 
radiofrequência 
➥ Bloqueio do gânglio de Gasset 
➥ Toxina botulínica 
 
Outras Cefaleias Primárias 
➥ Cefaleia Primária da Tosse 
➥ Cefaleia Primária do Exercício 
➥ Cefaleia Primária associada à atividade sexual 
➥ Cefaleia por estímulos frios 
➥ Cefaleia por pressão externa 
➥ Cefaleia primária em guinada (dor súbita de curta duração como se fosse 
uma pontada) 
➥ Cefaleia Numular 
➥ Cefaleia Hípnica 
 
Cefaléias Secundárias 
➥ Cefaléia por hipotensão liquórica 
➥ Cefaléiapós-Traumática 
➥ Cefaléia pós-AVC 
➥ Cefaléia pós-crise convulsiva 
➥ HSA 
➥ Cefaléia cardiogênica 
 
Fatores de cronificação da 
cefaleia 
Não modificáveis 
– Idade 
– Sexo feminino 
– Caucasianos 
– Baixo nível educacional 
– Baixo nível socioeconômico 
– Fatores genéticos 
 
Modificáveis 
– Hipo ou hipertireoidismo 
– Abuso medicamentoso 
@brunapvilla 
– AINEs › 10 dias/mès 
– Triptanos (10-14 dias/més) 
–Barbitúricos, opidides 
– Abuso de cafeína 
– Obesidade 
– Apnéia do sono 
– Comorbidades psiquiátricas 
– Ansiedade e depressão 
– Anemia e policitemia 
 
Cefaleia na mulher 
➥ Mais comum do que em homens 
➥ Variação de níveis hormonais 
➥ No período perimenstrual são desencadeadas pela 
diminuição dos níveis de estrogênio 
➥ Menarca/menstruação/climatério 
➥ Gestação/amamentação/pósmenopausa à melhora a dor 
em mulheres predispostas 
 
Migrânea sem aura 
menstrual pura 
Migrânea sem aura menstrual pura 
➥ Crises numa mulher que menstrua, preenchendo critérios 
para Migrânea sem aura. 
➥ Evidência registrada prospectivamente e documentada de 
pelo menos três ciclos consecutivos confirmaram que as crises 
ocorrem exclusivamente nos dias 1+2 (isto é, dias 2 a +3) da 
menstruação em pelo menos dois de três ciclos menstruais e em 
nenhuma outra época do ciclo. 
Migrânea sem aura relacionada com 
a menstruação 
➥ Crises numa mulher que menstrua, preenchendo critérios 
para Migrânea sem aura. 
➥ Evidência registrada prospectivamente e documentada de 
pelo menos três ciclos consecutivos confirmaram que as crises 
ocorrem nos dias 1+2 (isto é, dias-2 a +3) da menstruação, em 
pelo menos dois de três ciclos menstruais, e adicionalmente em 
outras épocas do ciclo. 
 
Migrânea sem aura não menstrual 
➥ Crises numa mulher que menstrua, preenchendo critérios 
para Migrânea sem aura. 
➥ As crises não preenchem o critério B para migrânea menstrual 
pura verdadeira ou para migrânea relacionada com a 
menstruação. 
 
Tratamento da cefaleia 
perimenstrual 
➥ MEV 
➥ Miniprofilaxia 2-3 dias antes da menstruação, por 5-7 dias 
➥ AINEs, ergotamínicos ou triptanos 
➥ Tratamento preventivo 
 
Cefaleia na gravidez 
➥ Sempre verificar padrão de uma cefaleia pré-existente 
modificou durante a gravidez 
➥ Crises novas durante a gravidez (5-10% dos casos), 
geralmente migrânea com aura 
➥ Migrânea melhora em até 55-90% doa casos, não se modifica 
em 5-30% e há piora em 3-7% 
➥ Migrânea aumento em risco de pré-eclampsia em 4x, e de 
náuseas e vômitos 
➥ Uso de fármacos deve ser evitado no primeiro trimestre de 
gravidez 
➥ Ergotamínicos são contraindicados, assim como dipirona 
– Triptanos são indicados e podem ser usados 
➥ AINEs, tricíclicos e anticonvulsionantes no geral são 
contraindicados também 
 
Cefaleia na amamentação 
➥ Recorrência da dor no primeiro mês após o parto 
➥ Pode ser adiada pela amamentação 
➥ Preferência pelas modalidades não-farmacológicas 
 
@brunapvilla 
Cefaleia no climatério 
➥ Menopausa fisiológica X menopausa cirúrgica 
➥ Cefaleia nova no climatério justifica investigação de causas 
secundárias 
➥ Terapia de reposição hormonal 
➥ Tratamento habitual, agudo ou preventivo 
➥ Flunarizina (usado só em pacientes abaixo de 30 anos, acima 
de 50 jamais deve ser feito pois pode levar a um parkinsonismo 
iatrogênico). 
 
Cefaleia em idosos 
Cefaleia hípnica 
➥ Dor holocranina, cabeça em peso, não há outros sintomas 
➥ Ocorre principalmente em mulheres 
➥ Durante o sono e causa o despertar do paciente 
➥ Fase REM do sono 
➥ 10 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses 
➥ Duração entre 15 min e 4 horas 
➥ Sem sintomas autonômicos ou inquietação 
➥ Cafeína, AAS são eficazes. Mas os triptofanos não são 
eficazes 
➥ Profilaxia com lítio, cafeína ou indometacina 
 
Arterite de células gigantes 
➥ Padrão ouro para diagnóstico: biópsia 
➥ Critérios diagnósticos da arterite de células gigantes, segundo 
o Colégio Americano de Reumatologia (1990) 
– Início após os 50 anos 
– Cefaleia de início recente 
– Anormalidade da artéria temporal, tais como, dor/edema à 
palpação ou diminuição da pulsação 
– VHS igual ou maior que 50 mm/hora 
– Biópsia anormal da artéria mostrando vasculite com células 
mononucleares ou inflamação granulomatosa, geralmente com 
células gigantes. 
– Diagnóstico – 
➥ VHS / Proteína C Reativa 
➥ USG duplex-scan colorida de artéria temporal 
➥ RNM de alta resolução das artérias temporais 
– Tratamento – 
➥ Corticoterapia (Prednisona 40-60mg/dia ou se risco de perda 
visual iniciar Metilprednisolona 250mg EV 6/6h - 5 dias). 
➥ 6 a 12 meses de tratamento com prednisona. 
➥ Monitorar com VHS 
➥ Metotrexato, azatioprina, tocilizumabe. 
 
Cefaleia na unidade de 
emergência 
Introdução 
➥ 10% dos atendimentos em unidades primárias de saúde 
➥ 1-3% em unidades de emergência 
 
Abordagem inicial 
➥ Caracterizar a dor 
➥ Sempre fazer exame neurológico 
➥ Aferir pressão arterial e temperatura 
➥ Palpação do crânio e da face 
 
Sinais de alarme – SNOOP 
➥ Sintomas sistêmicos: febre, calafrios, perda ponderal, HIV, 
neoplasias. 
➥ Sintomas e sinais neurológicos: confusão, alteração de 
consciência, reflexos assimétricos. 
➥ Instalação (Onset): aguda, súbita ou frações de segundos - 
"cefaléia em trovoada" 
➥ Idade ≥ 50 anos (Older): cefaléia nova ou em piora 
progressiva 
@brunapvilla 
➥ História prévia de cefaléia: primeiro evento ou diferente 
(mudança na frequência, na intensidade ou nas características 
clínicas) 
➥ Cefaléia em crianças <5 anos de idade 
➥ Cefaléia piorando durante a observação 
 
Diagnóstico 
➥ Cefaléias primárias: 
– Estado de mal migraneoso, migrânea crônica, Abuso de 
medicação 
➥ Trauma cranioencefálico ou cervical 
– Em chicote, concussão, hematoma subdural/epidural 
➥ Dissecção vascular 
➥ Hemorragia subaracnóide 
➥ Cefaléia em trovoada 
➥ Cefaléia com hipertensão ou hipotensão liquórica 
➥ Meningite e encefalite 
➥ Arterite de células gigantes 
 
Lembrar de fazer uma fundoscopia para ver papiledema! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
– Cefaleia em salvas – 
➥ Agudo 
– Sumatriptano subcutâneo (6mg) 
– Zolmitriptano intranasal (5mg) 
– O2 100% sob máscara não reinalante, 12L/min por 15 minutos 
 
– Migrânea – 
➥ Dipirona 1g-3g EV 
OU 
➥ Dipirona 1g-3g EV + Metoclopramida 10mg EV (ou 
ondansetrona 4-8mg EV) 
OU/E 
➥ AINES: 
– Diclofenaco sódico 75mg VO ou IM 
– Tenaxicam 20 a 40mg IM ou EV 
– Cetorolaco 30 a 90mg IM 
– Possível associar prometazina 50mg IM 
OU 
➥ Haloperidol 
– EV2,5-5mg em 250ml SF0,9%, em 30 a 60 minutos 
– Cuidado: hipotensão postural 
– O haloperidol não deve ser feito de primeira, deve ser uma 
alternativa e também serve apenas para os casos de migranea. 
 OU 
@brunapvilla 
➥ Sumatriptano 6mg SC. Pode ser repetido em 1 hora, é feito 
10-20mg intranasal. Pode ser repetido em 4 horas. 
➥ Valproato de sódio EV 500 a 1000mg (15mg/Kg) em 50mL de 
SF0,9% ou SG5%, em 30-60 minutos 
➥ Dexametasona 4mg-10mg IM ou EV em 5 minutos: 
diminuição de recorrência 
 
Opióides: EVITAR O USO! 
– Morfina, meperidina ou tramadol 
– Baixa eficácia, altas taxas de efeitos adversos, alta taxa de 
recorrência a curto prazo e revisitas ao PS. 
– Uso abusivo: 7-19%