atls parte 1

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Atendimento inicial ao paciente 
traumatizado - ATLS 
 
REFERÊNCIA: ATLS 10°ED; MEDCURSO 2020 
INTRODUÇÃO 
Etapa: 
-Preparação 
-Triagem 
-Avaliação primária (ABCDE) – reanimação dos doentes com lesões que ameacem 
a vida 
-Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação 
-Considerar transferência do doente 
-Exame secundário 
-Medidas auxiliares a avaliação primária 
-Reanimação e monitorização contínua 
- Cuidados definitivos 
 
PREPARAÇÃO 
O médico do atendimento pré-hospitalar deve levar o paciente para o lugar certo 
conforme a gravidade da lesão que o paciente apresenta. 
O médico do ambiente hospitalar deve estar com tudo pronto e checado no hospital 
(materiais, estrutura). 
 
TRIAGEM 
Acidente com múltiplos acidentes – o hospital consegue receber todos. 
Vítimas em massa – o hospital não consegue receber todos e começa a selecionar os 
doentes com maior possibilidade de sobrevida. 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO SIMUNTÂNEA 
ABCDE 
A – Via aérea com proteção da coluna cervical 
B – Ventilação e respiração 
C – Circulação com controle da hemorragia 
D – Neurológico 
E – Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a 
hipotermia 
**Se o atendimento ao paciente estiver em via pública, a primeira coisa a olhar não é o 
ABCDE, é a segurança do ambiente. No hospital temos de olhar se existem 
equipamentos de proteção individual. 
**Se for atendimento pré-hospitalar a avaliação primária é XABCDE (PHTLS). 
 
 
A - MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO 
DA COLUNA CERVICAL 
Primeira coisa é avaliar a via aérea e sua permeabilidade. Esta rápida avaliação 
busca ver sinais de obstrução da via aérea, como detecção de corpos estranhos, 
identificação de fraturas na face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/ laríngea e outras 
lesões que podem resultar em obstrução da via aérea; aspiração para limpar o sangue 
acumulado ou secreções que podem causar ou estar causando obstrução da via aérea. 
Se o doente está se comunicando verbalmente, é bem possível que não haja um 
problema na via aérea, mesmo assim é bom verificar se está pérvia. (Perguntou o nome 
pro paciente e ele fala o nome direitinho, a via aérea está pérvia). Pacientes vítimas de 
TCE com Glasgow menor ou igual a 8 exigem o estabelecimento de via aérea definitiva. 
Caso o doente esteja insconsciente e não tem reflexo de deglutição, pode-se colocar 
a cânula orofaríngea (cânula de guedel), temporariamente. Paciente convulsionando 
também pode fazer uso dessa cânula. 
É importante evitar movimentação excessiva da cervical. Baseado no mecanismo do 
trauma, devemos assumir que exista uma lesão de coluna. Em geral paciente 
politraumatizado acaba ficando com o colar cervical e prancha mesmo sem referir dor, e 
esse colar só será retirado na UPA ou no hospital após análise da cervical. 
É importante constante monitorização da via aérea, por que se o paciente estiver 
perdendo a capacidade de manter via aérea pérvia, devemos assegurar uma via aérea 
definitiva. 
Caso não for possível realizar a intubação ou esta for contra-indicada, deve-se 
estabelecer cirurgicamente uma via aérea. 
Indicações de via aérea artificial: 
1. apneia, 
2. proteção de via aérea, 
3. TCE menor ou igual a 8, 
4. incapacidade de o paciente manter a oxigenação com a máscara (tem 
deformidade em tórax ou está com muita dor). 
Existem as vias aéreas definitivas, que são aquelas que protegem a via aérea, 
considera-se que protege a via aérea quando insufla um balonete, por que se insufla um 
balonete na traqueia ela vai ficar aberta. Via aérea definitiva: IOT, intubação 
nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia. Via aérea temporária: 
máscara laríngea, cricotireoidostomia por punção. 
 
OBS: Para checar se o tubo está bem colocado, faz ausculta de pulmão, faz 
capnografia e raio x de tórax. 
OBS: armadilhas do A – pacientes que não pode/não consegue intubar, pensa em 
outra via aérea definitiva, a melhor opção é a cricotireoidostomia (a cirúrgica). Criança 
com menos de 12 anos não faz essa crico cirúrgica; daí se não sabe fazer a crico e 
também não pode fazer ( <12anos), pode fazer crico por punção. 
OBS: Rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável são indicativos de 
laceração/fratura da laringe. 
 
 
 
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
 
Não basta assegurar permeabilidade da via aérea, é preciso que haja efetivamente 
troca gasosa. Para isso, a equipe deve checar se os pulmões, a parede torácica e os 
diafragmas estão funcionando. 
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a 
distensão de jugulares, a posição da traqueia e a expansibilidade da parece torácica. 
Precisa auscultar o tórax e escutar os murmúrios vesiculares presentes. 
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação em curto prazo incluem: 
pneumotórax hipertensivo, hemotórax massivo, pneumotórax aberto e lesão traqueal ou 
brônquica. Essas lesões devem ser suspeitadas durante a avaliação primária e requerem 
conduta imediata. O pneumotórax hipertensivo compromete a ventilação e a circulação 
de forma dramática e aguda, a descompressão no tórax deve ocorrer imediatamente 
quando existir suspeita na avaliação clínica. 
Todo doente ferido deve receber oxigênio suplementar; se o doente não for 
intubado, deve receber oxigênio por meio de máscara com reservatório para obter a 
oxigenação ideal. Use oxímetro de pulso para monitorar a saturação. 
Pneumotórax simples, hemotórax, fraturas de costela, afundamento de tórax e a 
contusão pulmonar podem comprometer a ventilação em menor grau e geralmente são 
identificados durante a avaliação secundária. 
**Um pneumotórax simples pode evoluir para pneumotórax hipertensivo quando um 
doente é intubado e ventilado com pressão positiva antes de ter o hemitórax 
descomprimido com um dreno torácico. 
 
OBS: armadilhas do B 
Pneumotórax hipertensivo – a fisiopato clássica é o trauma contuso que provoca 
lesão em “saco de papel”; cria uma bola de ar entre o pulmão e a pleura, de 
modo que desvia o mediastino para o lado oposto; quando desvia o mediastino 
os vasos da base ficam ser descer o sangue, ocorre turgência de jugular; na 
percussão tem timpanismo, a ausculta tem murmúrio vesicular 
diminuído/abolido; isso pode causar morte muito rápido, a causa da morte é 
choque obstrutivo (por que não flui o sangue que está nos vasos do pescoço), o 
paciente fica hipotenso por conta desse choque; o diagnóstico do pneumotórax 
hipertensivo é clínico, não precisa fazer raio x para diagnosticar, tem que tratar 
rápido se não o paciente morre. O tratamento imediato é toracocentese de alívio 
(punção por agulha); em crianças a toracocentese é 2° espaço intercostal em 
linha hemiclavicular, nos adultos é 4° e 5° espaço intercostal ligeiramente 
anterior a linha axilar média. A conduta definitiva é toracostomia com dreno em 
selo d’água. 
Pneumotórax aberto: é causado por um trauma penetrante, o orifício tem pelo 
menos 2/3 do diâmetro da traqueia e aí o ar começa a ir pelo local da lesão; não 
tem instabilidade hemodinâmica, mas tem o timpanismo a percussão e o 
murmúrio vesicular abolido/diminuído. A diferença entre o penumotórax 
hipertensivo e o pneumotórax aberto é que no aberto não tem a instabilidade 
hemodinâmica que tem no hipertensivo. A conduta imediata é um curativo em 
três pontas. A conduta definitiva é drenagem em selo d’água, entre 4° e 5° 
espaço intercostal entre linha axilar anterior e média. 
*Se pneumotórax aberto (simples) e pequeno (toma apenas 20-30% do tórax) aí só 
drena se tiver algum fator que piora o paciente ou que pode evoluir para pneumotórax 
hipertensivo (se for fazer transporte aéreo ou se o paciente for submetido a uma 
ventilação mecânica). 
Hemotórax: normalmente é um trauma penetrante que pegou vasos hílares ou 
sistêmicos, o sangramento é autolimitado, vai parar de sangrar eventualmente; ajugular fica colabada (choque hipovolêmico hemorrágico), percussão com som 
maciço (percute em cima de sangue), murmúrio vesicular diminuído ou abolido, 
paciente evolui com choque por perda sanguínea. A conduta é retirar o sangue, 
toracostomia com drenagem em selo d’água. O diagnóstico é clínico. 
***O Hemotórax no raio x da pra ver que o sangue faz uma parábola na região entre o 
sangue e o ar; quando tem hemopneumotórax o sangue não faz essa parábola, por que o 
penumotórax está pressionando para baixo o sangue. Então se tiver indicio de 
hemotórax, mas não tem a parábola, eu falo que é um hemopneumotórax. A conduta no 
hemopneurmotórax é drenagem em selo d’água. 
 
C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
 
 Identificar e tratar a hemorragia é fundamental. Se o pneumotórax hipertensivo 
for excluído, considere que a hipotensão após o trauma seja decorrente da perda 
sanguínea até que se prove o contrário. Os elementos importantes são: nível de 
consciência, perfusão da pele e pulso. 
-Nível de consciência: quando o volume de sangue circulante é reduzido, a 
perfusão cerebral pode ser prejudicada criticamente, resultando em alteração do 
nível de consciência. 
-Perfusão de pele: doente com pele acinzentada e extremidades pálidas 
provavelmente estão hipovolêmicos. 
-Pulsos: pulso rápido e fino é sinal de hipovolemia 
Se houver hemorragia externa, esta deve ser controlada ainda na avaliação 
primária do doente. Controla-se inicialmente com pressão manual direta sobre o 
ferimento, caso não resolva e o paciente esteja em risco de vida, pode-se tentar um 
torniquete. 
As principais áreas de hemorragia interna são o tórax, abdome, retroperitôneo, 
pelve e ossos longos. A fonte de sangramento é identificada por exame físico e imagem 
(RX, USG FAST ou lavagem peritoneal diagnóstica). 
 Deve-se estabelecer dois acessos venosos periféricos, e administrar sangue, 
fluido (1l de cristaloide aquecido) e plasma. Colhe sangue para hemograma e tipagem 
sanguínea e se for mulher em idade fértil, teste de gravidez. Para avaliar a presença ou 
grau de choque obtém-se gasometria e/ou dosagem de lactato. 
 Deu cristaloide e o paciente não respondeu bem, está indicado transfusão 
sanguínea. 
*Controle da hemorragia – compressão local; torniquete; 
OBS: armadilhas do C: 
Fratura pélvica é uma fratura que gera sangramento e você pode não ver, 
geralmente é sangue venoso (plexo venoso posterior); quando tem fratura de 
pelve, inicialmente realiza-se “amarração” da pelve, realiza-se USG fast para ver 
se o sangramento é do abdome ou da pelve, se tiver sangramento no abdome é 
laparotomia, se não tiver sangramento abdominal deve ser lesão de pelve,aí faz 
tamponamento do sangramento com compressa, faz incisão baixa e enche o 
corpo do paciente de compressa para parar o sangramento. Quando o 
sangramento é venoso, esse tamponamento resolve, mas se o tamponamento é 
arterial, faz-se angiografia para embolizar o sangramento. Para resolver a fratura 
chama a ortopedia! 
Tamponamento cardíaco é quando acumula sangue no pericárdio; tríade de Beck 
– turgência jugular, hipotensão e hipofonese de bulhas; pulso paradoxal (queda 
superior a 10mm na PAS na inspiração; sinal de Kussmaul (aumento da 
turgência jugular na inspiração). Diagnóstico é clínica + USG fast. A conduta 
tenporária é pericardiocentese, a conduta de escolha é toracotomia para realizar o 
reparo da lesão. 
 
 
 
 
D - DISFUNÇÃO (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA) 
 
 Glasgow – repetir exame após admissão, pode ser que o paciente esteja com 
lesões secundárias. 
 
E - EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL 
 
 Despir o paciente completamente para poder analisar possíveis lesões; cobrir 
com cobertor térmico e aquecer os fluidos antes de injetar. Como a hipotermia é uma 
complicação potencialmente fatal em doentes traumatizados, tome medidas agressivas 
para evitar a perda de calor corporal e restaurar a temperatura do corpo ao normal. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
 Inicia-se a avaliação secundária após a avaliação primária (ABCEs) ter sido 
completada e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o 
doente melhorar suas funções vitais. 
 A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, 
isto é, uma historia clínica e um exame físico completos, incluindo a reavaliação de 
todos os sinais vitais. Cada região do corpo deve ser examinada por completo. 
 Na avaliação secundária obtem-se a historia do mecanismo de trauma. Os 
familiares e socorrristas devem ser consultados pata obter informações que facilitem 
esclarecer o estado fisiológico do paciente. Utiliza-se o mneumônico AMPLA: 
A – alergia 
M – medicamentos de uso habitual 
P – passado médico/ prenhez 
L – líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
A – ambiente e eventos relacionados ao trauma 
 
 
 
 
 As lesões são dividas em dois grandes grupos, trauma fechado e lesão 
penetrante. O trauma fechado é resultante de colisões automobilísticas, quedas e outros 
mecanismos relacionados ao transporte, recreação ou ao trabalho. Também pode ser 
resultante de agressões. Informações importantes sobre colisões de automóveis incluem 
uso do cinto de segurança, deformações do volante, presença e ativação de air-bags, 
danos ao veículo em termos de grande deformação ou intrusão no compartimento de 
passageiros e posição da vítima. A ejeção do veículo aumenta a possibilidade de lesões 
graves. No trauma penetrante, o tipo de lesão e o tratamento dependerão da região do 
corpo que foi afetada. 
 É importante também checar se o doente estava em ambiente de risco, ou seja, se 
ele teve contato com elementos químicos, tóxicos e radiação. 
 Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência da cabeça, 
estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, pelve, 
períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico. 
 
Cabeça 
Avaliação neurológica, lesão de couro cabeludo, contusão, evidência de fratura. 
 Avalia os olhos e determina a acuidade visual, o tamanho da pupila, se 
tem hemorragias do fundo de olho e da conjuntiva, se há lesões 
penetrantes, se houve uso de lente de contato, se houve deslocamento do 
cristalino, se há encarceramento ocular. O teste de acuidade visual pode 
ser feito vendo se o paciente consegue ler os rótulos do soro. 
 Avalia estruturas maxilo-faciais, palpação de todas as estruturas ósseas, 
faz exame intraoral e avaliação de partes moles; o trauma maxilofacial 
que não está associado à obstrução da via aérea ou sangramento 
importante deve ser tratado somente após a estabilização do doente e as 
lesões com risco de morte terem sido tratadas. 
 Doentes com TCE e trauma macilo-facial devem ser considerados como 
portadores de lesão instável de coluna cervical (fraturas e/ou ligamentos) 
e os movimentos cervicais devem ser restringidos; o exame do pescoço 
inclui inspeção, palpação a ausculta (artéria carótida deve ser palpada e 
auscultada para checar se há frêmitos e sopros). Paralisia isolada ou 
inexplicada dos mmss deve levantar suspeita de lesão de raiz de nervo 
cercical e deve ser documentada cuidadosamente. 
Tórax 
 A inspeção visual do tórax permite a identificação de lesões como pneumotórax 
aberto e grandes segmentos instáveis (tórax flácido). Uma avaliação completa do tórax 
inclui palpaçãp da caixa torácica incluindo clavículas, costelas e esterno. A pressão 
esternal é dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando há disjunção costocondral. 
Contusões e hematomas da parede torácica podem alertar o médico para a possibilidade 
de lesões ocultas. 
 Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por dor, dispneia ou 
hipóxia. O murmúrio vesicular é auscultado na parte ântero-superior do tórax para a 
identificação do pneumotórax e na face posterior do tórax para identificação de 
hemotórax. 
 
Abdome e pelve 
 Suspeita-se de fratura pélvicase identificação de equimoses sobre as asas do 
ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é um achado 
importante em pacientes conscientes. 
 
Períneo, Reto e Vagina 
 Períneo deve ser analisado em buscas de contusõees, hematomas, lacerações e 
sangramento uretral. 
O toque retal deve ser realizado antes da introdução da sonda urinária. O médico 
avalia se tem sangue na luz intestinal e a integridade da parede do reto, assim como 
tônus. 
O exame vaginal é feito em pacientes com risco de lesão vaginal. 
 
Sistema músculo esquelético 
 As extremidades devem ser inspecionadas para checar a presença de contusões e 
deformidades. A palpação dos ossos é feita pesquisando dor ou movimentos anormais 
para ajudar na identificação de fraturas ocultas. 
 Checar estabilidade de articulações; movimentação ativa das articulações. 
Analisar dorso do paciente. 
 
Sistema Nervoso 
 A proteção da coluna cervical é necessária em todos os momentos até que uma 
lesão raquimedular seja excluída. 
 
 
OBS: Quando o SAMU traz o doente ao ambiente de saúde referenciado, é importante 
passar certas informações, que podem ser sintetizadas pelo acrônimo MIST: 
M – mecanismo (e tempo) do trauma 
I – lesões encontradas e suspeitas 
S – sinais e sintomas 
T – tratamento iniciado