atls parte 3

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Trauma torácico 
 
REFERÊNCIA: ATLS 10°ED + MEDCURSO 2020 
 
INTRODUÇÃO 
As consequências fisiológicas do trauma torácico são hipóxia, hipercabia e acidose. 
Contusão, hematoma e colapso alveolar, bem como alterações nas relações de 
pressão intratorácica causam hipóxia e conduzem a acidose metabólica. A hipercabia 
causa acidose respiratória e, na maioria das vezes, também ventilação inadequada 
decorrente de alterações nas relações de pressão intratorácica e rebaixamento do nível 
de consciência. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 
Os problemas críticos são corrigidos à medida que são identificados. 
Obstrução da Via aérea: 
A obstrução da via aérea pode resultar do edema, sangramento ou vômito que é 
aspirado para a via aérea interferindo na troca gasosa. Vários mecanismos de trauma 
podem produzir essas alterações. A lesão laríngea está associada a grave trauma 
torácico, ou consequência do trauma direto do pescoço ou por compressão da cabeça 
clavicular. O deslocamento posterior da cabeça clavicular ocasionalmente gera 
obstrução da via aérea. No trauma penetrante, as lesões e hemorragias podem produzir 
obstruções. A obstrução da via aérea pelo traumatismo laríngeo é uma lesão 
potencialmente fatal. 
Durante avaliação primária, procure por evidências de falta de ar, retrações da 
musculatura intercostal e supraclavicular. Inspecione a orofaringe quanto a obstrução 
por corpo estranho. Ouça o movimento do ar no nariz, boca e ausculte os campos 
pulmonares. Veja se há estridor indicando uma obstrução parcial de via aérea superior. 
Perceba se há mudança na qualidade da voz. Sinta se há crepitação à palpação da parede 
anterior do pescoço. 
Os doentes com sinais de obstrução da via aérea podem ser tratados inicialmente 
com a aspiração de sangue ou vômitos da via aérea. Esta manobra é temporária e requer, 
posteriormente, a obtenção de via aérea definitiva. 
 
Lesão da árvore traqueobrônquica: 
Geralmente ocorre próximo da Carina. A IOT pode provocar ou piorar uma lesão da 
traqueia ou dos brônquios proximais. 
Os doentes geralmente apresentam hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, 
pneumotórax hipertensivo e/ou cianose. A expansão incompleta do pulmão e uma 
fístula aérea de alto débito após a drenagem torácica sugerem uma lesão 
traqueobrônquica, podendo ser necessário a colocação de mais de um tubo torácico. A 
broncoscopia confirma o diagnóstico, se houver suspeita de lesão traqueobrônquica, 
solicite rapidamente a avaliação de um cirurgião. 
O tratamento imediato é o estabelecimento de via aérea definitiva com a IOT, porém 
deve-se ter muito cuidado por que é uma intubação difícil, e não podemos piorar a 
situação. Muitas vezes utiliza-se de IOT com suporte de fibra óptica após o local da 
lesão. 
Em casos de lesão da árvore traqueobrônquica precisa fazer abordagem cirúrgica 
imediata. 
Em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgico de lesões traqueobrônquicas pode 
ser retardado até que a inflamação aguda e o edema regridam. 
 
Problemas respiratórios: 
O profissional deve avaliar todo o sistema respiratório. O aumento da frequência 
respiratória e a mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica, especialmente a 
ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais superficiais constituem 
evidências de lesões torácicas ou hipóxia. A cianose é sinal tardio de insuficiência 
respiratória do doente traumatizado. Ausência de cianose, contudo, não implica em 
oxigenação tecidual adequada e via aérea pérvia. 
As principais lesões que afetam a ventilação e que devem ser reconhecidas e 
abordadas na avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, pneumotórax 
aberto e ferida torácica aspirativa) e hemotórax maciço. É fundamental que os médicos 
reconheçam e tratem essas lesões na avaliação primária. 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 Ocorre quando há formação de um mecanismo chamado “valvulado 
unidirecional” de escape de ar do pulmão para o espaço pleural. O ar entra para a 
cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. O 
mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo 
o pulmão contralateral. O choque decorrente desta situação é consequente à acentuada 
diminuição do retorno venoso determinando uma queda de débito cardíaco, e é 
denominado de choque obstrutivo. 
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com 
pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax 
hipertensivo pode representar a complicação de um pneumotórax simples devido a um 
trauma penetrante ou contuso no qual não ocorreu o fechamento da lesão do parênquima 
pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de acesso venoso central. 
Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da 
parede torácica seja por que a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional, seja 
por que foi recoberta incorretamente por um curativo oclusivo. O pneumotórax 
hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande desvio de coluna torácica. O 
diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, resultado do acúmulo de ar sob 
pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera de confirmação 
radiológica. 
Doentes que estão respirando espontâneamente frequentemente manifestam 
taquipneia e “sensação de fome de ar” extremos, enquanto pacientes ventilados 
apresentam colapso hemodinâmico. O pneumotórax hipertensivo pode causar os 
seguintes sinais e sintomas: 
-Dor torácica 
-Sensação de fome de ar 
-Dispneia importante 
-Desconforto respiratório 
-Taquicardia 
-Hipotensão 
-Desvio da traqueia para o lado contrário da lesão 
-Ausência unilateral de murmúrio vesicular 
- Elevação do hemitórax sem movimento respiratório 
-Distensão das veias do pescoço 
- Cianose, com manifestação tardia 
Saturação baixa no oximetro de pulso deve estar presente no pneumotórax 
hipertensivo. Quando o ultrassom fast estiver disponível, pode usar para diagnosticar. 
Mesmo assim, o diagnostico é clinico, o tratamento não deve ser adiado a espera de uma 
confirmação diagnóstica. 
 O pneumotórax hipertensivo requer descompressão imediata e pode ser tratado 
inicialmente inserindo-se rapidamente um grande cateter sobre agulha no espaço 
pleural. 
 Insere-se a agulha no quinto espaço intercostal em região ligeiramente anterior à 
linha medioaxilar. O tamanho da agulha vai depender da espessura da parede torácica, 
em geral os melhores resultados são com agulha de 8cm. 
 A descompressão com agulha bem sucedida converte o pneumotórax 
hipertensivo em pneumotórax simples. Contudo, existe a possibilidade de subsequente 
pneumotórax como resultado da manobra. Logo, é necessária a reavaliação contínua. 
Após a descompressão com agulha ou digital é obrigatória a drenagem torácica em selo 
d’água. 
 
Pneumotórax aberto 
O pneumotórax aberto é provocado por grandes ferimentos da parede torácica que 
permanecem abertos e são denominados ferimentos torácicos aspirativos. Nestas 
condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e a pressão atmosférica é 
imediato. O ar tende a passar pelo local de maior resistência, por isto se a abertura da 
parede torácica for de aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar passará pelo 
local da lesão (e não pela traqueia). Com isso, a ventilação fica prejudicada, resultando 
em hipóxia. 
 
 
 
 No penumotórax aberto visualizam-se sinais e sintomas clínicos de dor, 
dificuldade respiratória, taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento 
ruidoso do ar através da parede respiratória de um lado afetado. Para o tratamento 
inicial de um pneumotórax aberto, feche o ferimento imediato com um curativo estéril 
que cubra as bordas da ferida. Qualquer curativo oclusivo pode ser usado como medida 
temporária nesses casos, mas o curativo deve ser de três bordas para produzir um efeito 
de válvulaunidirecional (quando o doente inspira, o curativo oclui a ferida, impedindo a 
entrada de ar na expiração, o lado que está aberto permite o escape de ar de dentro da 
cavidade pleural). 
Nesses casos de pneumotórax aberto, se fizer um curativo com as quatro bordas 
fechadas pode gerar um pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno torácico seja 
inserido. 
Assim que possível, um dreno torácico deve ser introduzido, longe do ferimento. 
Frequentemente o doente precisa de reconstrução cirúrgica da parede torácica. 
 
Hemotórax maciço 
Acúmulo maior de 1500ml de sangue em um hemitórax é classificado como 
hemitórax maciço, que pode prejudicar de forma significativa o esforço respiratório, 
pela compressão do pulmão. Realiza-se drenagem do tórax para melhorar a ventilação e 
a oxigenação e solicita-se uma consulta rapidamente com o cirurgião, prosseguindo-se 
uma reanimação apropriada. Acúmulo maciço de sangue causa hipotensão e choque. 
 
PROBLEMAS DE CIRCULAÇÃO 
As principais lesões torácicas que comprometem a circulação e que devem ser 
reconhecidas e abordadas durante a avaliação primária são: hemotórax maciço. 
Tamponamento cardíaco e parada cardíaca por trauma. 
 
Hemotórax maciço 
Acúmulo de mais de 1500 ml de sangue na cavidade torácica. É causado, mais 
comumente, por ferimentos penetrantes que comprometem os vasos sanguíneos 
sistêmicos, mas traumas contusos também podem gerar o hemotórax maciço. 
No doente com hemotórax maciço, as veias do pescoço podem estar colapsadas 
devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo 
concomitante. É raro um hemitorax maciço deslocar o mediastino a ponto de distender 
veias cervicais, geralmente hemitorax maciço são veias colapsadas na cervical. 
O hemotórax maciço é diagnosticado com associação de choque com ausência de 
murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitórax. 
Trata com descompressão da caixa torácica e reposição do volume sanguíneo. 
Primeiro infunde-se cristaloide, e o sangue drenado do hemitorax pode ser reposto no 
paciente (autotransfusão). Para descomprimir a caixa torácica, insere-se o dreno 
geralmente no nível do mamilo, um pouco anterior a linha axilar média, e a medida que 
vai descomprimindo a caixa torácica faz a reposição de volume. 
 
 
 
 
Tamponamento cardíaco 
O tamponamento cardíaco é a compressão do coração por acúmulo de liquido no 
saco pericárdico. Isso resulta em diminuição do débito cardíaco devido a diminuição do 
fluxo de entrada para o coração. 
A tríade clássica é sons cardíacos abafados, hipotensão e elevação da pressão 
venosa, mas nem todos terão essa tríade. O sinal de Kussmaul (aumento de pressão 
venosa durante a inspiração) é uma anormalidade de pressão venosa paradoxal 
associada ao tamponamento. AESP também pode sugerir tamponamento cardíaco. 
USG fast é um método ótimo de diagnostico. O tratamento é uma toracotomia de 
emergência ou esternotomia. Caso a cirurgia não seja possível, a pericardiocentese pode 
ser utilizada como terapêutica, mas não constitui um tratamento definitivo para o 
tamponamento cardíaco. 
 
Parada circulatória traumática 
Comece a RCP fechada simuntaneamente com o tratamento do ABC. Garanta uma 
via aérea definitiva com IOT. Execute ventilção com 100% de oxigênio. Monitore o 
eletro e a saturação de o2 e comece reposição volêmica rapidamente por veias de grande 
calibre ou acesso intraósseo. Administre epinefrina (1mg) e, se a fibrilação ventricular 
estiver presente, trate-a se acordo com os protocolos de ACLS. 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Existem outras condições potencialmente fatais que podem não ser observadas na 
avaliação secundária, então elas tem que ser avaliadas e tratadas durante a avaliação 
secundária: 
-Pneumotórax simples 
-Hemotórax 
-Tórax instável 
-Contusão pulmonar 
-Trauma cardíaco contuso 
-Ruptura traumática da aorta 
-Lesão traumática do diafragma 
-Ruptura esofágica no trauma contuso 
Pneumotórax simples 
Realize um exame físico detalhado do tórax, atente-se para equimoses, lacerações e 
contusões. Avalie o movimento da parede torácica e compare o murmúrio vesicular em 
ambos os lados. Na presença de um pneumotórax, o murmúrio vesicular está diminuído 
no lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo. 
O tratamento é um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal logo 
anterior a linha axilar média. Após a inserção do dreno precisa de um raio x. 
 
Hemotórax 
É definido quando o derrame pleural tem sangue na cavidade pleural. O 
hemotórax agudo o suficiente para aparecer em um raio x deve ser tratado com um 
dreno de tórax de grosso calibra. 
 
Tórax instável e contusão pulmonar 
 
Tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais 
contiguidade óssea com o resto da caixa torácica e geralmente é consequente a um 
trauma que provoca múltiplas fraturas de costelas, ou seja, duas ou mais fraturas em 
dois ou mais lugares, embora também possa ocorrer quando há separação costocontral 
de uma costela. (Dois arcos costais em consecutivo fraturados e cada arco costal 
fraturado em dois locais. – fica um pedaço de costela solto) 
Clínica do tórax instável – dói muito durante a inspiração; respiração paradoxal (o 
tórax afunda muito durante a expiração). A conduta é oxigênio, analgesia e fisioterapia 
respiratória. 
A contusão pulmonar é uma lesão no pulmão causada por um trauma torácico. 
Sangue e outros fluidos acumulam-se no tecido pulmonar, interferindo na ventilação e 
levando potencialmente a hipóxia. A observação do movimento respiratório anormal e a 
palpação quanto à crepitação e fraturas de costela ou cartilagem podem ajudar o 
diagnóstico. Uma radiografia de tórax pode sugerir fraturas de costelas múltiplas, mas 
pode não mostrar separação costocondral. 
 O tórax instável em si não causa insuficiência respiratória, mas a contusão 
pulmonar sim. O tratamento da contusão é o mesmo do tórax, analgesia, o2 e 
fisioterapia respiratória, mas se pa02 < 65% ou Sat <90% faz IOT. 
 
Trauma contuso cardíaco 
 
Pancada no músculo cardíaco (sofreu agressão no tórax, bateu no volante do carro), 
como o VD é o da frente, pega mais o VD, ai fica com insuficiência cardíaca as custas 
de ventrículo direito. Pode ter taquicardia inexplicável (já passou um tempo depois do 
trauma e segue taquicárdico), e bloqueio do ramo direito. Diagnóstico é por meio da 
clínica e do ecocardiograma. A conduta é manter paciente monitorizado por 24h . 
 
Lesão de aorta 
Laceração de aorta; ocorre no nível do ligamento arterioso. O sangue chega a encher 
os braços (pulso cheio em mmss), mas não desce pra tórax e abdome. O paciente fica 
vivo quando o sangramento faz um tamponamento na lesão, mas mesmo com esse 
tamponamento ele fica com pulsos diminuídos em mmii. Diagnóstico é clínico mais 
exame de imagem. É possível ver no raio x, mas o mais usado é a angioTC e o melhor 
exame para fazer diagnóstico é a aortografia. 
A conduta é iniciar beta bloq o mais rápido possível e, depois de tamponar as outras 
lesões do politraumatizado, deve-se fazer toracotomia a esquerda ou terapia 
endovascular. (a ruptura de aorta demora cerca de 24h para dar ruim, por que o coágulo 
fica tamponando e com isso da um tempo para estabilizar as outras lesões antes.