AULA 4 SOBRECARGAS CAVITÁRIAS

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AULA 4 SOBRECARGAS CAVITÁRIAS
Bittencourt
Quando átrio e ventrículo crescem, eles se hipertrofiam. Mas não podemos falar em hipertrofia ao ECG e sim SOBRECARGA.
SOBRECARGAS ATRIAIS
Nas sobrecargas atriais, analisa-se a onda P. O nó sinusal despolariza o átrio direito primeiro, seguido pelo átrio esquerdo, com vetores nos sentidos abaixo e que formam o seguinte vetor resultante. 
Lembrando que a 1ª parte da onda P é referente ao átrio direito e a 2ª parte ao átrio esquerdo. Além disso, deve ter, fisiologicamente, amplitude e duração máximas de 2,5mm e 0,11s e é melhor analisada em V1 e DII. 
Sobrecarga de átrio direito
Se tiver uma estenose da válvula tricúspide, temos uma obstrução do esvaziamento do AD, então isso é uma causa de sobrecarga, mas não é a mais frequente. As causas mais frequentes são pulmonares:
· Hipertensão pulmonar primária 
· Hipertensão pulmonar secundária 
· Fibrose pulmonar 
· Embolia de repetição 
· DPOC
Se o AD estiver sobrecarregado, a amplitude da onda P vai aumentar (>2,5mm), pois vai precisar de uma força maior para despolarizar. Outra possível característica importante é a presença de onda P difásica em V1, com parte inicial positiva > parte terminal negativa. Outro sinal é a presença de onda “P pulmonale”, quando a onda P em DIII é < que em DI, o que indica desvio do eixo da onda P para a direita
As melhores derivações para analisar a onda P são as da parede inferior (DII, DIII, AVF)
Nome devido às principais causas.
Onda P pontiaguda em DII, DII e AVF (amplitude > 2,5mm) com duração normal. 
Sobrecarga de átrio esquerdo
O átrio esquerdo se esvazia pela válvula mitral, sendo assim, uma estenose pode causar sobrecarga de AE. No nosso meio, a principal causa de estenose de válvula mitral é a febre reumática, mas existem outras causas congênitas e adquiridas. 
No caso de sobrecarga de AE, que já se despolariza depois do AD, o estímulo vai demorar ainda mais para se propagar pela câmara. Dessa forma, a onda P (“P mitrale) vai se alargar (duração maior que 3 quadradinhos) e, por vezes, ter dois ventres (dicroica, parece uma corcova), mas sem aumento de amplitude (diferente da “p pulmonale”), pois os dois componentes ocorrem quase separadamente. 
O índice de Morris é a presença de fase negativa >1mm² em V1 (ocupa mais de um quadradinho de duração e amplitude).
SOBRECARGAS VENTRICULARES
Podemos ter sobrecarga de VE e VD. Lembrando que a relação de músculo entre VE/VD é praticamente 3:1, então a sobrecarga de VE irá gerar uma intensificação daquilo que já é natural (“ganhar a briga de vetores”). Se o eixo estiver desviado para a esquerda (em azul, entre - 30º e -90º), provavelmente há uma sobrecarga de VE.
Já quando temos uma sobrecarga de VD temos uma mudança do vetor e como sua massa é menor, o sinal de ECG é de difícil visualização e gera dúvida. Além de que a ausência de sinal eletrocardiográfico não descarta uma sobrecarga de VD. Se o eixo estiver desviado para a direita (em vermelho, entre 90º e -90º, nos quadrantes da direita), provavelmente há uma sobrecarga de VD.
O ECG é pouco sensível e pouco específico para sobrecargas ventriculares, sendo o ecocardiograma o padrão-ouro para essas patologias. Nessas sobrecargas, o que irá mudar é o complexo QRS. 
Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo
As principais causas são:
· HAS 
· Cardiomiopatia hipertrófica
· Cardimiopatia dilatada 
· Doenças da aorta 
· Doenças da valva aórtica (reumático ou degenerativo)
· Estenose
· Insuficiência 
Ao analisar V1 e V6 conseguimos perceber se há dilatação do VE. 
A despolarização do VE ocorre em: septo parede livre bases de ventrículo. Como a parede é mais espessa, o vetor segue nessa direção. Portanto, em V6 o QRS é muito positivo. Por outro lado, V1 enxerga QRS negativo. 
Sendo assim, as alterações geradas são:
· Aumento da onda S nas derivações orientadas para direita (V1 e V2) 
· Aumento das ondas R nas derivações orientadas para esquerda (V4 e V5) 
· Desvio da onda T se afastando das regiões esquerdas
· Sobrecarga do átrio esquerdo (sinal indireto)
Os índices mais utilizados na prática para o estudo de sobrecargas de VE são:
· Sokolow-Lyon (1949): S de V1 + maior R de V5 ou V6 ≥ 35mm – S=57%; E=86%.
· Cornell (1987): R de Avl + S de V3 ≥ 28mm se masculino ou ≥ 20mm se feminino – S=42%; E=96%.
· R de Avl ≥ 11mm – S=13%; E=99%.
· Escore de Romhit-Estes >/=5 pontos (1968):
· Maiores (3 pts): índice de Morris, Padrão Strain, onda S + onda R >/=30cm 
· Intermediário (2pts): desvio para esquerda
· Menores (1 pto): TAV > 40ms e QRS >/= 90ms 
· Padrão strain: infradesnivelamento e inversão de onda T em V5 e V6 com assimetria da onda T (se é simétrica, tem maior chance de ser isquêmica)
 
> 35mm
> 20mm (H) e > 28mm (M)
Strain 
Sobrecarga de ventrículo direito
Por apresentar menor massa, o VD aparece pouco no ECG. Portanto, em condições normais, as derivações direitas (V1, V2) enxergam os estímulos elétricos predominantemente indo em direção oposta a elas, o que faz com que o QRS nessas situações seja predominantemente negativo. Mas se houver sobrecarga de VD, teremos QRS predominantemente positivo (puxa o vetor). 
No caso da sobrecarga de VD as alterações são: 
· presença de padrão Rsr’ ou Rs em V1 e V2 = V1 positivo 
· presença de padrão Rs em V5 e V6.
· Desvio do eixo para a direita