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AULA 5 BLOQUEIOS INTRAVENTRICULARES

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AULA 5 BLOQUEIOS INTRAVENTRICULARES
Bittencourt 
CONCEITO
Podemos ter bloqueio no nó sinusal, atrioventricular (muito comum na prática) e os bloqueios intraventriculares. Da linha preta para baixo é ventricular e pra cima é supraventricular. Então nessa aula vemos sobre o feixe de His (+ ramo direito, esquerdo e fascículos). Dessa forma, o que irá alterar é o QRS no ECG. 
QRS deve ter no máximo 3 quadradinhos (< 0,12s), o que significa que o estimulo elétrico chega no nó AV e vai para direita e para esquerda praticamente ao mesmo tempo, de forma que a diferença seja menor que 0,12s. Assim, a sístole dos ventrículos ocorre simultaneamente praticamente. E quando há um bloqueio, o estímulo não consegue seguir pelo feixe de His e segue via cardiomiócitos, que transmitem muito mais lentamente que as células especializadas = alargamento do QRS.
QRS normal
 
QRS alargado
CAUSAS
· Idiopático 
· Degenerativo (Lev, Lenegre) 
· Secundário (HAS, Miocardiopatia isquêmica, valvopatia, chagas) 
· Funcionais (aberrância de condução) 
· Taquicardia dependentes (fase 3)
· Bradicardia dependentes (fase 4)
· Penetração oculta retrógrada 
· Distúrbio de condução inespecífico 
· Miocardiopatia difusa 
· Antiarritmicos classes I ou III 
· Distúrbios eletrolíticos 
· Isquemia miocárdica 
O ramo direito não se subdivide. O ramo esquerdo se divide em fascículo anterossuperior, mais fino, e o posteroinferior, mais grosso. Existe ainda a possibilidade de um fascículo médio, mas do ponto de vista do ECG ele não é importante estatisticamente. 
Os bloqueios do ramo direito não interferem tanto no prognóstico da doença cardíaca subjacente, ao contrário do bloqueio do ramo esquerdo. Isso ocorre pela própria função do VE, que provoca o débito pro sistema e tem massa 3x maior. 
Importante destacar que a artéria coronária direita (ACD) irriga o nó AV e a artéria descendente anterior (DA), ramo da artéria coronária esquerda (ACE) irriga os dois ramos do feixe de His, o que justifica alterações no ECG (bloqueios de ramo) em patologias isquêmicas, tanto por obstrução de ACD quanto de ACE.
BLOQUEIO COMPLETO DO RAMO DIREITO DO FEIXE DE HIS
Ramo direito não tem fascículos, mas podemos ter bloqueio incompleto, só que não preenche os critérios de bloqueio. 
Septo é despolarizado da esquerda para a direita. Então em V1 temos uma onda R positiva de pequena amplitude depois vai para a esquerda = onda S negativa depois era pra voltar para a direita, mas o ramo está bloqueado estímulo segue pela via muscular da esquerda para a direita = nova onda R’ alargada com inversão de onda T, pela repolarização do VE juntamente com o término da despolarização de VD. 
”Orelha de coelho” em V1. 
Distúrbio de condução pelo ramo direito = quando temos todos os critérios de BRD, mas não temos um QRS > 0,12s. 
BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO 
O ECG registra basicamente o que acontece à esquerda, pois a massa do VE é muito maior. 
Primeiro deveria despolarizar o septo e depois o VE. Mas o VE está bloqueado, então para chegar até ele, o estímulo despolariza primeiro o lado direito e depois o lado esquerdo via músculo = QRS inteiro alargado (massa muito maior). Visualiza bem em V1, D1, AVL e V6. 
QRS alargado e todo negativo em V1 (deveria ser positivo). 
· Se V1 (V2, V3) é negativo é ramo esquerdo (BRE)
· Se V1 é positivo, é ramo direito (BRD)
Deve descartar uma alteração estrutural = miocardiopatia infeciosa, isquêmica, analisar os fatores de risco + exame funcional. Além disso, se houve rum infarto nessa região bloqueada, não conseguimos ver isso pelo ECG, uma vez que está bloqueado = “cego” para as alterações `esquerda.
BLOQUEIOS DIVISIONAIS DO RAMO ESQUERDO
Pode ser do fascículo anterossuperior (mais comum) ou do posteroinferior. O que vai caracterizar esses bloqueios é o desvio do eixo elétrico do VE, mas a duração é normal, porque o outro feixe compensa o bloqueado.
 Eixo normal. 
Hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE)
É mais delicado, mergulhando mais no miocárdio. Então as doenças do miocárdio vão atingi-los com mais frequência. 
O septo vai ser despolarizado normalmente, mas na hora de despolarizar o VE, o estímulo segue de baixo para cima e para à esquerda = eixo para esquerda > -30°. 
D1 positivo
 AVF negativo
Para saber se o desvio do eixo é acima de -30°, olhamos D2 ( deveria ser positivo). Então se D1 estiver positivo e D2 predominantemente negativo e D3 negativo = eixo > -30°. 
Hemibloqueio póstero-inferior (HBPI)
Fica mais na superfície do VE, logo, é menos acometido. Ocorre retardo na condução para as regiões posterior e inferior do VE, cuja manifestação eletrocardiográfica é o desvio do eixo elétrico cardíaco para a direita.
QRS estreito + desvio para direita = Bloqueio divisional ínfero-posterior.

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