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PREMATURIDADE Aula 05 – Profº Drauzio + Aula Medcel Conceito: nascimento antes de 37 semanas completas de gestação ou 259 dias Classificação Idade gestacional Peso RN RN prematuro tardio: IG entre 34 e 36,6 semanas Baixo peso: menos de 2.500g RN prematuro precoce: IG de 31 a 33,6 semanas Muito baixo peso: Menos de 1.500g RN muito prematuro: IG entre 28 e 30,6 semanas Baixo peso extremo: menos de 1.000g RN prematuo extremo: RN com menos de 28 semanas Causas: Indicações obstétricas (30%): DHEG (43%) Sofrimento fetal (27%) CIUR (10%) DPP (7%) Trabalho de parto espontâneo: Rotura prematura das membranas (25%) Fatores de risco: Obstétricos: Parto prematuro anterior – é o principal o 1 parto prematuro espontâneo anterior: chance de 37% de outro o 2 partos prematuros anteriores: 70% de chance de novo TPP Infecção amniótica RPMO Síndromes hipertensivas da gravidez Alterações hormonais Sangramentos vaginais – 1º e 2º trimetre Descolamento prematuro de placenta Placenta prévia Incoetência istmocervical Gestação gemelar/ polidrâmnio Malformações fetais e placentárias Iatrogênicos: Erros de IG, partos eletivos Clínicos: Doenças maternas Procedimentos cirúrgicos na gravidez Infecções: trato urinário, vias aéreas, odontológicas Processo inflamatório e infeccioso cascata de eventos produção de ácido aracdônico liberação de prostaglandinas Ginecológicas: Infecções vaginais Traquelectomia – amputação do colo do útero Miomas Malformações uterinas Epidemiológicos: Gestação indesejada Estresse Excesso de tividade física Baixo nível socioeconomico Assistencia pré-natal inadequada Tabagismo Drogas ilícitas Desnutrição Higiene inadequada Síndrome do colo curto Quanto menor o colo, maior o risco de TP prematuro Colo abaixo de 25 mm Sensibilidade maior que 90% e valor preditivo negativo < 95% Colo abaixo de 15 mm: risco eleadíssimo de prematuridade Colo curto + afunilamento: pior prognóstico Rastreio de rotina: a avaliação transvaginal do colo do útero deve ser realizada no exame morfológico do segundo trimetre, preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestação. O acompanhamento deve ser a cada 2 semanas. Sludge Um agregado espesso de partículas no líquido amniotico, próximo ao orifício interno do colo uterino Presente em diversas gestações saudáveis Colo curto + sludge= antibioticoterapia Morbidade neonatal precoce Sequela neurológica Lesão de retina Deficiência auditiva Rastreamento e prevenção Monitorização ambulatorial das contrações US: medida do colo uterino (em torno das 20-24 semans), ausência de ecogenicidade cervical Avaliação clínica do colo uterino (toque) Fibronectina fetal – não há entre 24 e 35 semanas Cerclagem: técnica de Mc Donald I. Rastreamento e prevenção II. Inibição do TP – garantir boas condições de vitalidade do feto III. Assistência parto/RN Suplementação com progestágeno: pacientes com histórico de parto prematuro anterior, colo curto detectado na US ação que irpa bloquear a prostaglandina Pessário Critério diagnóstico Índice de risco de partoprematuro INIBIÇÃO/ TOCÓLISE Terapia uterolítica Conhecimento adequado o Mecanismo de ação (ex.: sulfato de magnésio) o Metabolismo o Dosagem Contraindicação relativa e absoluta Efeitos adversos Principais motivo 0-4 pts – não está em TP prematuro 5-9 pts – TPP suscetível a inibição 9-12 pts – TPP com baixas chances de inbição Quando posso fazer tocólise? - Contrações rítmicas – TPP verdadeiro - Menos que 3 cm (fase de latência) - Esvaecimento não pronunciado - IG até 34 semanas - Viabilidade – depende do serviço Trabalho de Parto Prematuro Contrações uterinas regulares (U.M.) Colo uterino esvaecido em pelo menos 80% Dilatação ≥ 2 cm Colo curto à US Progressão das alterações cervicais Drogas uterolíticas: Bloqueadores do canal de cálcio – NIFEDIPINA VO 10 mg, a cada 20 min Inibidores da prostaglandina: indometacina VO Beta-agonistas: terbutalina, salbutamol, inibina, isoxsurina, fenoterol, ritodrina diversos efeitos colaterais Inibidores da ocitocina: atosibano. Efetiso colaterais mínimos. Caro. Não é superior a nifedipina. Sulfato de magnésio: não é muito utilizado, mas é considerado um uterolítico Nitroglicerina Etanol CUIDADOS RN Corticoides: 24ª a 34ª semana 24-28 semanas 29-34 semanas 34-36,6 semanas ↓ gravidade da SDR ↓ incidência de hemor IV ↓ mortalidade ↓ 40-60% da membrana hialina Melhor resposta ao surfactante pulmonar Menos hemorragia intracraniana Menos enterocolite necrotizante ↓ gravidade da SDR ↓ mortalidade ↓ morbidade respiratória - Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24 horas e 7 dias, após a útima dose do medicamento - Se o parto oorrer fora desse prazo, ainda existem benefícios - Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente Betametsona: 12 mg IM 1x/ dia por 2 dias Dexametasona: 6 mg IM 2x/ dia (12/12h) por 2 dias Efeitos colateria da corticoterapia: Leucocitose: desvio à esquerda perdemos alguns parâmetros laboratoriais de infecção Hiperglicemia materna Alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem-estar fetal o Diminuição ou aumento da FC fetal o Diminuição ou aumento da variabilidade o Diminuição dos movimentos fetais Quando não posso fazer tocólise? - Corioamnionite - Rotura de membranas ovulares - Sangramento grave (DPP,PP) - Condições clínicas maternas desfavoráveis - Morte fetal/ anomalias fetais incompatíveis com a vida - Sofrimento fetal - Contraindicações relacionadas às drogas Nifedipina (1ª escolha) - 10 mg VO a cada 20 minutos até quatro doses OU 20 mg VO em dose única. Caso a atividade uterina persistir, 20 mg após 90-120 minutos. - Se após a 2ª dose mantiver atividade uterina, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente Manutenção: 20 mg VO a cada 4 a 8 horas por, no máximo 72 horas Contraindicações: hipotensão materna (PA < 90/50 mmHg) e bloqueio atrioventricular 1 ciclo – ideal 2 ciclos – individualizar 3 ciclos – MS orienta apenas com acompanhamento de betametasona – muito difícil de acontecer Sulfato de magnésio Reduz a frequência e gravidade de paralisia cerebral Indicado entre 28 a 32 semanas em trabalho de parto ativo Ao iniciar deve suspender tocolítico Se o parto prematuro for efetivo, administrar 4 horas antes do mesmo Profilaxia de Infeccção neonatal pelo estreptococo do grupo B (agalactiae) Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher – 10 a 30% das mulheres possuem. Principal agente etiológico de: Sepse neonatal Meningite Pneumonia Mínimo 2 doses Penicilina G o 5 milhõs UI EV (ataque) o 2,5 milhões UI a cada 4 horas até o parto Ampicilina o 2g IV (ataque) o 1g EV a cada 4 horas até o parto Quando fazer a profilaxia: Cultura positiva: sempre Cultura não realizada o Prematuros o RPMO > 18h o Bacteriúria por ECB o História de RN prévio infectado por EGB o Febre intraparto Não fazer em partos (cesárea) eletivos Assistência ao parto/ RN Transferir a gestante (se necessário) Estimar adequadamente o peso fetal Alívio da dor Uso liberal, mas não universal, da cesariana Assistência neonatal adequada Evitar ao máximo: anóxia, trauma fetal Cuidados no parto: Evitar posição supina Administrar oxigênio a mãe Monitorização clínica constante Monitorização eletrônica externa (CTG) Alérgica a penicilina: clindamicina 900 mg IVde 8/8h Pesquisa emgestantes entre 35 e 37 semanas - Validade 5 semanas - Swab anal e vaginal
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