Registros de Enfermagem

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Estabelecem a comunicação escrita de informações pertinentes às condições de saúde-doença do
paciente e dos cuidados que são necessários a este.
Registros de Enfermagem
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM X EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda a equipe
de enfermagem
Privativo do enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
As Anotações de Enfermagem devem ser referentes à:
- Sinais e sintomas (os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os
valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”)
- Todos os cuidados prestados;
- Intercorrências: fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
- Respostas dos pacientes às ações realizadas;
O registro deve contribuir para a continuidade e o planejamento dos cuidados de enfermagem.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
A evolução de enfermagem é o registro feito pelo enfermeiro, após avaliar o estado geral do paciente
frente aos cuidados prestados e resultados alcançados, após um período preestabelecido.
Geralmente é efetuada a cada 24h, ou quando ocorre modificação no estado do paciente.
O que compõe uma evolução de Enfermagem?
- Síntese dos dados analisados (entrevista, exame físico com o paciente, anotações feitas pela equipe
de enfermagem e de saúde desde a última avaliação realizada até aquele momento);
- Fatos relevantes que ocorreram no período de aplicação do processo de enfermagem;
- Resultados de exames laboratoriais.
Estrutura da Evolução de Enfermagem
• Data, hora, nome, idade
• Subjetivo S: Relatos do paciente/familiar.
• Objetivo O: Exame físico do paciente, foco nos sinais e sintomas que sustentam diagnósticos de
enfermagem.
• Impressão I: Diagnósticos de enfermagem - (informar se melhorado, mantido ou piorado)
• Conduta C: Encaminhamentos e cuidados realizados
Céfalo caudal + Sistemas
Exemplo de Evolução de Enfermagem
28/02/2018 – 12h - MSF, 55 anos. Subjetivo: paciente relata ser divorciado. Trabalha em um serviço de
mecânico. Relata que foi demitido no dia de hoje, dizendo estar com sensação de morte, com muitas
palpitações. Refere que já é hipertenso, consome dois maços de cigarro/dia, não pratica atividade
física e teve um infarto há dois meses. Não conheceu seus familiares. Objetivo: Paciente lúcido e
orientado em tempo e espaço, extremamente ansioso. Pupilas isofotorreagentes, mucosas hidratadas,
coradas. Apresentando sudorese intensa. Ventilando espontaneamente em ar ambiente, FR 29mpm,
SatO2 95%. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares bilaterais. Ausculta cardíaca, 2T, bulhas
normofonéticas, ritmo regular. FC 115bpm, PA 160x100mmHg. Está em NPO no momento. Abdômen
globoso, mas depressível à palpação, RHA presentes e normofonéticos. Diurese espontânea, clara e
presente nas últimas seis horas (SIC). Extremidades frias, perfusão periférica <3s, pulsos palpáveis,
cheios e regulares. Ausência de lesões de pele e/ou cicatrizes. Paciente obeso, IMC > 30. Em coleta de
exames laboratoriais (CK MB e troponina) ausência de alterações e ECG normal. Impressão: Ansiedade,
relacionada a crise situacional (demissão) e estresse evidenciada por palpitação, transpiração
aumentada, angustia, dificuldades respiratórias, aumento da pressão arterial e pulso aumentado.
Conduta: Recebo paciente na unidade de emergência, sala amarela. Tranquilizo paciente e explico
procedimentos a serem realizados na sua assistência. Tento compreender sua perspectiva situacional.
Oriento que familiar fique acompanhando paciente e explico tal importância. Controle rigoroso de
sinais vitais. Atentar para sinais e sintomas de infarto agudo do miocárdio. Observo efetividade das
intervenções e mantenho para posterior avaliação.