DEMÊNCIAS

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DEMÊNCIAS
DOENÇA DE ALZHEIMER
· Uma das principais causas de morte no mundo 
· 4ª em países de alta renda 
· 5º em todo o mundo em 2016
· A cada 5 anos, após os 65 anos, dobra a prevalência de Alzheimer até os 96 anos, quando tem a atenuação da curva 
· 25% dos indivíduos não terão DA independente do tempo que viveram
· ApoE4 = aumenta o risco de ter DA 
· Grande Impacto financeiro
Reserva cognitiva
· Alto limiar = sintomas tardios
· Baixo limiar = sintomas precoces 
Fatores de risco
· Idade > 65 anos 
· Baixa escolaridade 
· ApoE4 e outros genes 
· Mutações genéticas (15% são formas familiares de início precoce) 
· Obesidade, HAS, Perda audição, DM, depressão
· Tabagismo 
· Inatividade física 
· Isolamento social 
· Álcool 
· TC 
· Poluição do ar 
Fatores protetores
· Jovens 
· Homem
· Nível educacional mais alto (maior capacidade de compensação)
· Casado ou união estável 
· Diagnóstico prévio de depressão menor presente 
· Engajamento em atividades sociais e de lazer
· Suporte e rede sociais disponíveis
· Atividade física regular 
· Dieta mediterrânea e rica em antioxidantes e vitaminas (E, C, B6, B12 e folato) 
· Controle do colesterol 
Depressão e demência: pródromo ou fator de risco?
A depressão poderia ser uma reação emocional do idoso ao perceber um quadro de demência inicial. Assim, a depressão seria apenas uma situação pré-demência (um pródromo). 
Uma segunda hipótese explicativa sugere a existência de uma causa comum subjacente no sistema nervoso central que poderia levar tanto à depressão como também ao declínio cognitivo em idosos. 
A depressão está associada com a elevação dos níveis de cortisol, podendo ser outra hipótese explicativa que leva em conta a possibilidade desta hipercortisolemia levar à morte neurônios no hipocampo e a desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, com consequente atrofia hipocampal e consequente declínio cognitivo. 
Ainda que exista frequente associação entre presença de depressão e de disfunção cognitiva, existe a possibilidade de que não existe uma relação causal entre ambas, ou seja, que são apenas duas doenças de apresentação comórbidas.
Estratégias recomendadas pra reduzir o risco de demência
Foco coletivo
· Priorizar educação universal na infância 
· Implementar políticas públicas de saúde para reduzir o risco de HAS
· Desenvolver políticas encorajadoras de atividade física, cognitiva e social durante o ciclo de vida 
· Escrutinar os riscos de perda auditiva ao longo do ciclo de vida para redução do risco de exposição a esse fator de risco 
· Reduzir risco de TCE grave 
· Políticas para redução da exposição da população a poluição do ar 
· Reforço às políticas para redução da exposição ao tabagismo, em crianças e adultos e para encorajamento para cessação 
Foco em indivíduos
· Tratar HAS com HAS < 130 na meia idade 
· Utilizar prótese auditiva para perda auditiva 
· Evitar ou desencorajar uso de 21 ou + unidades de álcool por semana
· Prevenir trauma craniano nos indivíduos com risco aumentado 
· Suspender tabagismo independente da idade 
· Reduzir obesidade e condições associadas (DM) por meio do estímulo a alimentação saudável e aumento da movimentação 
· Manter atividade física na meia-idade e, se possível, na idade avançada 
Padrão cognitivo do envelhecimento
· 86% dos sujeitos > 60 anos apresentam queixas de memória 
· Pontos de corte desconhecidos em faixas etárias avançadas 
Velocidade de processamento é reduzida no envelhecimento fisiológico, mas as respostas são certas. 
· Dificuldade de registro devido a déficits sensoriais 
· Dificuldade de evocação 
· Lentidão do processamento de informação 
· Dificuldade de processamento simultâneo 
· Até a 8ª década, os principais domínios cognitivos estão preservados ou apresentam leve declínio: atenção, linguagem, habilidades visuais-espaciais, flexibilidade mental, capacidade de abstração 
Envelhecimento cerebral 
· 10-12/100 pessoas com CCL terão algum tipo de demência dentro de 1 ano. 
· Declínio cognitivo que acompanha a idade tem início e progressão extremamente variáveis, dependendo de fatores educacionais, de saúde e de personalidade, bem como do nível intelectual global e de capacidades mentais específicas do indivíduo. 
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
O conceito de transtorno cognitivo leve foi proposto para se referir a indivíduos idosos não demenciados, portadores de um leve déficit cognitivo que se expressa em alterações de memória ou de outras funções cognitivas.
Sujeitos com TNL e que apresentam o alelo ε4 da ApoE têm risco mais elevado de progredir para DA.
Estudos eletroencefalográficos mostram que há semelhanças entre a DA e o TNL, diferenciando-se dos idosos normais em relação aos potenciais relativos das ondas a e u. Esses achados sugerem que as regiões afetadas em ambas as condições (DA e TNL) são as mesmas, diferenciando-se, entretanto, quanto ao grau de comprometimento.
Critérios diagnósticos:
· Queixa de memória, relatada pelo paciente ou familiar 
· Escore levemente rebaixado em instrumentos de estadiamento global (GDS, CDR)
· Déficit de memória episódica indicado por testes (desempenho de aproximadamente 1,5 desvio-padrão abaixo da média de controles normais da mesma idade) 
· Escore de pelo menos 24 pontos no MEEM ou de 123 pontos na Dementia Rating Scale (DRS).
· Ausência de demência 
· Atividades funcionais intactas ou sem impacto nas atividades de vida diária 
Obviamente, quando o informante também é idoso, preconiza-se verificar o grau de confiabilidade de seus relatos, uma vez que ele não está isento de apresentar alterações na sua percepção do desempenho do paciente.
Divide em amnésico e não-amnésico 
DSM V 
Critérios Diagnósticos par TCL 
A. Evidências de declínio cognitivo pequeno a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social) com base em:
a. Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que ocorreu declínio na função cognitiva; e
b. Prejuízo pequeno no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, outra avaliação quantificada.
B. Os déficits cognitivos não interferem na capacidade de ser independente nas atividades cotidianas (i.e., estão preservadas atividades instrumentais complexas da vida diária, como pagar contas ou controlar medicamentos, mas pode haver necessidade de mais esforço, estratégias compensatórias ou acomodação).
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium.
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
Determinar o subtipo devido a:
Doença de Alzheimer 
Degeneração lobar frontotemporal 
Doença com corpos de Lewy 
Doença vascular 
Lesão cerebral traumática
Uso de substância/medicamento 
Infecção por HIV 
Doença do príon 
Doença de Parkinson 
Doença de Huntington 
Outra condição médica 
Múltiplas etiologias
Não especificado
Critérios para TCL causado pela DA
Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se há evidência de alguma mutação genética causadora de doença de Alzheimer, constatada em teste genético ou história familiar.
Possível doença de Alzheimer é diagnosticada se não há evidência de mutação genética causadora de doença de Alzheimer, de acordo com teste genético ou história familiar, com presença de todos os três a seguir:
1. Evidências claras de declínio na memória e na aprendizagem.
2. Declínio constantemente progressivo e gradual na cognição, sem platôs prolongados. 
3. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e., ausência de outra doença neurodegenerativa ou cerebrovascular ou de outra doença ou condição neurológica ou sistêmica provavelmente contribuindo para o declínio cognitivo).
Tratamento e acompanhamento
Indivíduos com suspeita de TNL deveriam ser encorajados a retornar ao clínico, visto que observações feitas 6 a 12 meses depois de uma primeiraavaliação podem ajudar a documentar declínios sucessivos. Longos períodos de observação podem ser necessários para se detectar progressão, posto que os padrões de declínio cognitivo podem variar nos diferentes indivíduos.
O tratamento do TNL de origem vascular baseia-se no controle sistemático dos fatores de risco para demência vascular. Para se evitar a precipitação de um quadro demencial, é crucial o controle de condições clínicas como hipertensão arterial, diabetes melito, arritmia cardíaca, obesidade, hipercolesterolemia e hiper-homocisteinemia.
Em relação aos demais tipos de TNL, ainda não há consenso quanto à pertinência de se instituir ou não o tratamento, principalmente a conduta farmacológica. A adoção do tratamento farmacológico para o TNL amnéstico tem sido alvo de controvérsias. Os órgãos responsáveis pelas recomendações sobre tratamento medicamentoso das enfermidades, no Brasil e em outros países, não autorizam a intervenção farmacológica no TNL, mesmo porque nem todos os sujeitos com esta entidade evoluem para um quadro demencial.
Orientações: 
· Encorajamento de acompanhamento clínico e suporte psicológico 
· Programa de reabilitação e manutenção da atividade cognitiva
· Estilo de vida saudável com alimentação apropriada e atividade física regular 
· Planejamento dos compromissos financeiros e de recursos para aposentadoria 
· Seguro de saúde
· Organização das condições necessárias à vida cotidiana 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ETIOLÓGICO DAS DEMENCIAS
· Degenerativas
· Lesões que ocupam espaço (hidrocefalia, hematoma subdural, neoplasia)
· Traumas
· Infecções (meningite, sífilis, HIV, neurocisticercose)
· Vasculares 
· Epiléticas
· Metabólicas*
· Endócrinas* (hipo/hipertireoidismo, DM)
· Tóxicas*
· Anóxicas*
· Carenciais (pelagra)
*Podem causar também estados confusionais subagudos ou agudos 
PRINCIPAIS CAUSAS
· Potencialmente reversíveis 
· Depressão (“pseudodemencia depressiva”)
· Toxicidade medicamentosa 
· Distúrbios metabólicos (DM, hipo/ hipertireoidismo, hiperparatireoidismo) 
· Deficiências nutricionais (folato, B12, tiamina, niacina)
· Infecções do SNC (sífilis, HIV, meningites crônicas)
· Hidrocefalia
· Doenças crônicas com transtornos (drogas, álcool, intoxicação por metais pesados)
· Encefalopatias extrínsecas (HPN, TCE, HSD, tumores)
· Encefalopatias relacionadas ao álcool (wernick-worsakoff)
· Hipoxemia crônica (ICC, DPOC)
· Neoplasias do SNC primárias ou metastáticas 
· Não-reversíveis 
· DA
· DCL 
· Demência vascular 
· DFT
CLASSIFICAÇÃO DAS DEMÊNCIAS 
· Primárias 
· Demência é a manifestação principal 
· DA
· Demência frontal 
· Doença de Pick 
· DCL 
· Degeneração córtico-basal 
· Demência pode ser a manifestação principal
· Doença de Parkinson 
· Doença de Huntington 
· Paralisia supranuclear progressiva
· Degenerações espinocelulares 
· Secundárias
· Demência associada a:
· Doença cerebrovascular 
· Tumores
· Neuroinfecções
· Hidrocefalia 
MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DEMENCIA 
· Anticolinérgicos: biperideno, trihexifenidil 
· Antidepressivos tricíclicos, ISRS
· Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, clonidina 
· Antipsicoticos: butirofenonas, fenotiazinas, atípicos
· Analgésicos narcóticos 
· Corticoesteroides 
· Anticonvulsivantes 
· Antiparkinsonianos anticolinérgicos, amantadina, agonistas dopaminérgicos 
· ATB quinolonas, penicilinas, cefalosporinas 
· Hipnóticos e sedativos: BZD em uso crônico 
· Hipoglicemiantes: insulina, sulfonilreias 
· Anti-histamínicos: hidroxizine, loratadina
DEMENCIAS RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS 
Mnemônico “VITAMINS”
· Vascular 
· Infecciosa
· Toxica-metabólica
· Autoimune
· Metastáticas/neoplásicas 
· Iatrogênica
· Neurodegenerativas 
· Sistemica/seizures 
ANORMALIDADES DO METABOLISMO PROTEICO
Os principais achados neuropatológicos encontrados na DA são a perda neuronal e a degeneração sináptica intensas, com acúmulo e deposição no córtex cerebral de 2 lesões principais: placas senis ou neuríticas (PS) e emaranhados neurofibrilares (ENF). 
As PS são lesões extracelulares formadas de débris e restos celulares com um núcleo central proteico sólido constituído pelo peptídio beta-amiloide (Aβ). O peptídio Aβ é originado a partir da clivagem proteolítica de uma proteína precursora maior, a proteína precursora de amiloide (APP). Em situações fisiológicas, a APP é clivada pela ação da enzima alfassecretase (α-secretase), entre os resíduos de lisina 681 e leucina 682 na extensão da sequência Aβ excluindo-se, dessa forma, a possibilidade de formação de Aβ intacto. A APP é então transformada em fragmentos menores sem ação tóxica para o sistema nervoso central. 
Na DA, ocorre uma liberação do peptídio Aβ da APP a partir de outras vias de processamento alternativas e anormais concentração de beta-amiloide comprometimento cognitivo. 
A hiperexpressão forma placas, que podem aparecer no envelhecimento fisiológico. Mas fisiologicamente, as placas ficam difusas, enquanto na DA, elas se localizam em determinadas regiões inicialmente e depois se difundem. Entre elas, incluem-se as estruturas límbicas mediotemporais, particularmente o hipocampo e o córtex entorrinal, as áreas temporais posteroinferiores adjacentes aos lobos parietoccipitais e o giro posterior do cíngulo.
Proteina Tau Em condições fisiológicas, essa proteína fornece estabilidade ao sistema de microtúbulos no interior dos neurônios, responsável pelo transporte de substâncias do corpo celular para a terminação sináptica. Os microtúbulos são formados por duas proteínas (α e β-tubulinas), que se mantêm estáveis por meio das pontes de proteína tau presentes nas células. 
Na DA, por motivos ainda desconhecidos, ocorre um processo de fosforilação anormal que, por consequência, leva à instabilidade das tubulinas, ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, por fim, a morte neuronal.
É importante também salientar a ocorrência de disfunção e de morte celulares presentes em grupos nucleares de neurônios responsáveis pela manutenção de sistemas específicos de transmissão. Essa perda neuronal leva à depleção progressiva de norepinefrina, de serotonina e, sobretudo de acetilcolina.
OBS.: Inibidores de colinesterase é sintomático pois lida com a consequência da morte neuronal, que é a deficiência de acetilcolina. Por isso, essas medicações não mudam o prognóstico, não atuam na origem da doença. 
QUADRO CLÍNICO
· Piora do desempenho cognitivo com o envelhecimento 
· Esquecimento aparente (pacientes demasiadamente repetitivos, frequentemente confusos quanto ao uso correto da medicação e nobservantes quanto à marcação de consultas) 
· Alterações psicológicas
· Alterações de personalidade 
· Alterações no cuidado pessoal adequado 
3 estágios de Cummings e Benson
1. Fase inicial 
a. Dura de 2 a 3 anos 
b. Caracterizada por sintomas vagos e difusos que se desenvolvem insidiosamente 
c. Déficit de memória de evocação (recordas datas, compromissos, nomes familiares e fatos recentes) 
d. Anosognosia (não reconhece sua incapacidade) 
e. Perda de objetos pessoais 
f. Dificuldade em encontrar palavras 
g. Desorientação progressiva com tempo e espaço 
h. Perda de concentração, desatenção 
i. Retraimento social, abandono dos passatempos, mudanças de humor (depressão), apatia, irritabilidade, hiperatividade, ansiedade, ideias delirantes 
2. Fase intermediária 
a. Dura de 2 a 10 anos 
b. Aparecimento de sintomas focais = afasia, araxia, agnosia, alterações visuoespaciais e visuoconstrutivas 
c. Empobrecimento do vocabulário, parafasias semânticas e fonêmicas, perseverações, dificuldade de compreensão 
d. Julgamento alterado, com dificuldade em realizar tarefas complexas 
e. Capacidade de realizar cálculos, fazer abstrações, resolver problemas, organizar, planejar e realizar tarefas em etapas torna-se seriamente afetada 
f. Declínio funcional de forma hierárquicas: AIVD ABVD 
g. Sintomas motores extrapiramidais: alteração da postura e da marcha, aumento do tônus muscular e outros sinais de parkinsonismo 
h. Sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos: agitação, perambulação, agressividade,questionamentos repetidos, distúrbios do sono e a “síndrome do entardecer”
3. Fase avançada
a. Dura de 8 a 12 anos 
b. Todas as funções cognitivas são gravemente comprometidas 
c. Dificuldade em reconhecer espaços e familiares 
d. Dificuldades para falar frases completas e compreender comandos simples 
e. Vocalizações inarticuladas, sons incompreensíveis e jargões semânticos até alcançar o mutismo 
f. Síndrome do imobilismo septicemia, pneumonia, ITU, úlceras de pressão 
DIAGNÓSTICO DE DA 
Em termos práticos, para o estabelecimento do diagnóstico da demência da DA, o primeiro passo é a confirmação da demência. Para tanto, é fundamental considerar os critérios propostos para esse diagnóstico e o diferencial com as demais condições clínicas, neurológicas e psiquiátricas que podem apresentar-se, de início, com quadro clínico semelhante às demências.
Para o diagnóstico de demência, é essencial que os déficits causem significativo comprometimento nas atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivíduo e representem declínio significativo com relação aos níveis prévios de funcionamento, na ausência de alterações de consciência. Nessa definição estão excluídos os déficits intelectuais preexistentes (p. ex., deficiência intelectual), o delirium e as condições que possam impedir uma avaliação clínica adequada (p. ex., afasia grave, déficits sensoriais).
A deterioração na execução de atividades da vida diária (AVD) deve resultar de déficits cognitivos, e não de disfunção física. 
Para o diagnóstico diferencial, é importante considerarmos várias outras condições que podem apresentar-se, de início, com quadro clínico semelhante às demências, nas quais se incluem a cognição normal no declínio cognitivo associado ao envelhecimento, o estado confusional agudo (delirium), os transtornos psiquiátricos funcionais (depressão maior, esquizofrenia), o comprometimento cognitivo leve, a deficiência intelectual e os transtornos específicos de aprendizagem e outros transtornos do neurodesenvolvimento.
Assegurados os requisitos mínimos para o diagnóstico de demência, o segundo passo é identificar os déficits cognitivos e não cognitivos presentes e correlacioná-los às características clínicas típicas potencialmente associadas à DA, ao desempenho na avaliação cognitiva e aos resultados dos exames laboratoriais e de neuroimagem. Com isso, busca-se firmar o diagnóstico da DA provável, considerando-se a inexistência de alterações patognomônicas clínicas, laboratoriais ou radiológicas da DA que possibilitem firmar em vida o diagnóstico definitivo da DA. A utilização de marcadores biológicos para o diagnóstico da DA, ou até mesmo, para a sua detecção nas fases pré-clínica e prodrômica é promissora, embora ainda restrita a grandes centros com valores de referência ainda não consensuais.
Critérios para diagnóstico de doença de Alzheimer segundo NINCDS-ADRDA – Grupo de Trabalho do Instituto
Nacional de Neurologia e da Associação da Doença de Alzheimer e Desordens Relacionadas dos EUA.
	Prová-vel 
	Demência comprovada por meio de exame clínico e documentada pelo MEEM, escala de demência de Blessed, ou similar, e confirmada por testes neuropsicológicos
	
	Déficits cognitivos evidentes em 2 ou mais áreas da cognição
	
	Piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas
	
	Ausência de rebaixamento de consciência
	
	Início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais frequentemente após os 65 anos de idade
	
	Ausência de doenças sistêmicas ou cerebrais que possam explicar os déficits observados
	
Refor-çado 
	Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia)
	
	Comprometimento das atividades cotidianas, alteração do padrão comportamental
	
	História familiar de doenças semelhantes na família
	
	Exame de líquido cefalorraquidiano por intermédio de punção lombar é normal
	
	Alterações inespecíficas do eletroencefalograma
	
	Evidência de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral
	
Incer-to
	A instalação dos sintomas cognitivos é rápida ou súbita
	
	Sinais neurológicos focais estão presentes
	
	Convulsões ocorrem na instalação ou prematuramente durante o curso da doença
A partir de 2006, dois grupos independentes, o Grupo Internacional de Trabalho (IWG) e o Instituto Nacional de Envelhecimento dos EUA e a Associação de Alzheimer (NIA-AA) propuseram novos critérios para o diagnóstico da DA, com a utilização dos avanços que melhor definem os fenótipos clínicos e a incorporação dos biomarcadores no processo de diagnóstico. 
O objetivo dos novos critérios recomendados por ambos os grupos, embora com algumas diferenças, foi o de expandir a cobertura do diagnóstico por todos os estágios da doença desde a longa fase assintomática, da DA pré-clínica, que ocorre desde o aparecimento das primeiras lesões neuropatológicas ao aparecimento dos primeiros sintomas, às fases da DA prodrômica com sintomas pré-demenciais incluindo o CCL, até a instalação da demência da DA, nas suas diversas fases.
Critérios do Grupo Internacional de Trabalho IWG-2 para o diagnóstico da doença de Alzheimer (DA) típica –
Dubois et al., 2014.
Presença de A+ B em todos os estágios
A. Fenótipo clínico específico de DA 
a. Presença de comprometimento precoce e intenso de memória episódica (isolada ou associada com outras mudanças cognitivas e comportamentais sugestivas de CCL ou de síndrome demencial), incluindo os seguintes aspectos:
i. Mudança gradual e progressiva da memória por mais de 6 meses relatada pelo paciente ou por informantes
ii. Evidências objetivas de síndrome amnéstica do tipo hipocampal* baseadas no comprometimento significativo do desempenho em testes de memória episódica com especificidade estabelecida para DA
B. Evidência in vivo de patologia da doença de Alzheimer
a. Pelo menos um dos seguintes:
i. ↓ Aβ1-42 + ↑ T-tau ou P-tau no LCR
ii. ↑ Retenção de amiloide em PET amiloide radioligante
iii. DA autossômica dominante (mutação comprovada PSEN1, PSEN2 ou APP).
Critérios de exclusão para DA típica
· História
· Início súbito
· Ocorrência precoce dos seguintes sintomas: distúrbios de marcha, convulsões, mudanças comportamentais maiores e permanentes.
· Achados clínicos
· Sinais neurológicos focais
· Sinais extrapiramidais prematuros
· Alucinações precoces
· Flutuações cognitivas
· Outras condições médicas graves o suficiente para justificar os sintomas de memória e sintomas relacionados
· Demência não Alzheimer
· Depressão maior
· Doença cerebrovascular
· Distúrbios tóxicos, inflamatórios e metabólicos que requeiram investigação específica.
· RM com mudanças de sinal em FLAIR ou T2, em lobo temporal médio consistente com insultos infecciosos ou vasculares 
Critérios do Grupo Internacional de Trabalho IWG-2 para o diagnóstico da doença de Alzheimer (DA) atípica – Dubois et al., 2014.
Presença de A+B em todos os estágios 
A. Fenótipo clínico específico: pelo menos 1 dos seguintes:
a. “Variante posterior da DA” incluindo: 
i. variante têmporo-occipital: déficit precoce, predominante e progressivo de funções visuoperceptivas e/ou identificação visual de objetos, símbolos, palavras ou faces
ii. variante biparietal: achados precoces, predominantes e progressivos de disfunções visuoespaciais características das síndromes de Gerstmann e/ou Balint, apraxia de membro ou negligência
b. “Variante logopênica da DA”:
i. Déficit precoce, predominante e progressivo de recuperação de uma palavra, repetição de sentença no contexto de empobrecimento semântico, sintáxico e de habilidades motoras da fala
c. “Variante frontal da DA”:
i. Mudanças comportamentais precoces, predominantes e progressivas incluindo apatia e/ou comportamento desinibido e disfunção executiva predominante em testes cognitivos
d. “Variante da síndrome de Down da DA”:
i. Ocorrência de demência caracterizada por mudanças comportamentais precoces e disfunção executiva em portadores da síndrome de Down
B. Evidência in vivo de patologia da doença de Alzheimer: pelo menos um dos seguintes:
a. ↓ Aβ1-42 + ↑ T-tauou P-tau no LCR
b. ↑ Retenção de amiloide em PET amiloide radioligante
c. DA autossômica dominante (mutação comprovada PSEN1, PSEN2 ou APP).
Critérios de exclusão para DA atípica 
· História
· Início súbito
· Transtornos de memória episódica prevalente e precoce
· Outras condições médicas graves o suficiente para justificar os sintomas de memória e sintomas relacionados
· Depressão maior
· Doença cerebrovascular
· Distúrbios tóxicos, inflamatórios e metabólicos
EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO
As alterações encontradas nos exames físico e neurológico são frequentemente insuficientes para o diagnóstico da DA. Por isso, é fundamental correlacionar essas alterações com os dados clínicos e exames complementares. Pacientes idosos, principalmente com deficiências cognitivas, podem recusar-se a cooperar com o exame físico por considerá-lo uma intrusão. A condução do exame, portanto, deve ser hábil e cuidadosa, evitando-se contatos prematuros.
O exame neurológico, em geral, é normal, exceto nas fases
mais avançadas da doença, quando podem ser observados sinais extrapiramidais (rigidez, alterações posturais e da marcha), mioclonias e reflexos primitivos.
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL
Os testes cognitivos a serem incluídos na avaliação rotineira devem, idealmente, ser curtos, de fácil manuseio, de aplicação simples e rápida, apropriados para qualquer ambiente e, obviamente, devem propiciar o reconhecimento efetivo dos sinais e dos sintomas precoces de demências.
A mensuração objetiva das funções cognitivas do paciente é especialmente útil quando há suspeita de demência, mas a avaliação clínica inicial não é conclusiva para o diagnóstico. 
Não existe teste cognitivo perfeito, e nenhum dos conhecidos é capaz de determinar isoladamente o diagnóstico etiológico das demências. Por vezes, não são esclarecedores, mesmo para o diagnóstico de demência, sobretudo em casos iniciais, sendo possíveis os resultados falsopositivos e falso-negativos. Havendo dúvidas, é aconselhável fazer avaliações seriadas, pois somente mediante acompanhamento a longo prazo é possível obter dados mais fidedignos para o diagnóstico correto. Há de se considerar, também, que o desempenho durante a aplicação dos testes pode ser influenciado por gênero, nível socioeconômico, cultura, motivação, interesse e cooperação, interferências externas, baixas sensoriais, uso de medicamentos e, principalmente, idade e escolaridade.
· MEEM 
· Teste do relógio 
· Teste de fluência verbal 
· Teste de memória 
· Lista de palavras CERAD
· KATZ 
· Pfeffer 
IMAGEM
A tomografia computadorizada (TC) do encéfalo ou a ressonância magnética (RM) do encéfalo são recomendadas como procedimentos de rotina para avaliação e diagnóstico iniciais de demência, devendo ser realizadas pelo menos uma vez em todos os casos.
A RM apresenta capacidade superior de detalhamento anatômico e de detecção de alterações e, por isso, é o método de escolha, exceto quando houver indicações contrárias para sua realização. Além disso, a RM tem papel diagnóstico central de algumas demências, como na DVa e na doença de Creutzfeldt-Jacob, além de contribuir para a identificação da degeneração lobar frontotemporal. 
· Atrofia mesial temporal por análise visual e volumetria manual
· A redução volumétrica do hipocampo, córtex entorrinal e cíngulo posterior são sinais precoces da DA
Volume do hipocampo é a área de maior evidência de alterações precoces.
· Altura do hipocampo
· Fissura coroidea 
· Corno lateral 
MARCADORES BIOLÓGICOS
Os biomarcadores no LCR que determinam a “assinatura patológica” da DA incluem a presença de duas alterações: (a) diminuição da concentração de proteína beta-amiloide1-42, principal componente das placas neuríticas; (b) aumento da concentração de proteínas tau e tau-fosforilada (p-tau181 P), devido à degeneração neuronal associada ao acúmulo intracelular de emaranhados neurofibrilares.
A diminuição da beta-amiloide1-42 e o aumento da tau e tau-fosforilada ou combinações das três alterações apresentam sensibilidade e especificidade ao redor de 85 a 90% para diagnóstico de DA ou pelo menos são preditivas da identificação dos indivíduos com CCL que evoluíram com a DA. 
O emprego desses métodos, entretanto, ainda é relativamente restrito a centros de pesquisa para maior precisão diagnóstica da DA, sobretudo nas fases iniciais ou prodrômicas, e os valores de referência precisos ainda são incertos.
EVOLUÇÃO DOS DÉFICITS COGNITIVOS NA DA 
1. Perda de memória 
2. Redução da capacidade de aprendizado
3. Empobrecimento do pensamento 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
Interferência significativa com as atividades sociais e diárias. 
EXAMES COMPULSÓRIOS 
· Hemograma completo
· Creatinina sérica,
· TSH (hormônio tireoestimulante)
· Albumina
· Enzimas hepáticas
· Vitamina B12, ácido fólico
· Cálcio
· Reações sorológicas para sífilis
· Sorologia para HIV (< 60 anos de idade, com apresentações clínicas atípicas ou com sintomas sugestivos)
Neuroimagem estrutural
· Tomografia computadorizada de crânio (TC)
· Ressonância magnética de crânio preferencialmente (RM)
Para fins de pesquisa, úteis no diagnóstico diferencial com CCL e monitoramento da progressão da DA em ensaios clínicos:
· RM volumétrica (volumetria automatizada)
· Espectroscopia por RM
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Neuroimagem funcional (SPECT ou PET-FDG) 
· Exame de LCR 
· Demência com início em idade inferior a 65 anos (pré-senil)
· Apresentação e curso clínico atípicos
· Hidrocefalia comunicante
· Curso rapidamente progressivo
· Evidência ou suspeita de doença inflamatória, infecciosa ou priônica do SNC
· EEG, EEGq e PE:
· Diagnóstico diferencial de síndromes demenciais com outras condições que interferem no funcionamento cognitivo tais como epilepsia, encefalopatias tóxico-metabólicas e infecciosas
· Importante valor diagnóstico na doença de Creutzfeldt-Jakob 
· Não contribui para o diagnóstico precoce da DA
· Estudos genéticos:
· Genotipagem da apolipoproteína E ou de outros polimorfismos de suscetibilidade não é recomendada com finalidade diagnóstica ou para avaliação de risco de desenvolvimento da doença
· Mutações de APP, PSEN1 e PSEN 2, quando disponíveis, são recomendadas:
· Em casos da DA com história familial compatível com herança autossômica dominante
· Em indivíduo assintomático com familiar(es) com diagnóstico genético confirmado da DA só devem ser indicadas após extenso aconselhamento genético e com o pleno consentimento do mesmo
· Biomarcadores (LCR: Ab e Tau e PET amiloide radioligante):
· Relacionados com as alterações moleculares da DA, ainda de uso quase exclusivo a protocolos de pesquisa, mas quando disponíveis poderão contribuir para maior precisão diagnóstica da doença
COMO ANTECIPAR O DIAGNÓSTICO?
Como diagnosticar na fase pré-clínica? 
Busca-se um biomarcador.
Cintilografia miocárdica = no coração tbm temos disfunção autonômica, então avalia a captação do MIBG no coração/mediastino, sendo que a desenervação simpática irá aparecer. Mas se o paciente tem IC, esse método não é bom. 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28592453/
TRATAMENTO
No presente, não dispomos de medicamentos capazes de interromper ou modificar o curso da DA nem sequer de impedir a sua eclosão. Mesmo assim, muito pode ser feito pelo paciente e por seus familiares; em outras palavras, embora ainda incurável, a DA é tratável.
· Intervenção multidisciplinar 
· Impossível tratar o paciente isoladamente, devemos lembrar que a doença tende a afetar todos os membros da família 
As metas primárias do tratamento da DA são: melhorar a qualidade de vida, maximizar o desempenho funcional dos pacientes e promover o mais alto grau de autonomia factível pelo maior tempo possível em cada um dos estágios da doença, ou seja, prover eficácia sustentada ao longo do tempo. 
Para isso, o enfoque principal do tratamento é direcionado para as medidas de intervenção sobre as alterações cognitivas, do humor e dos sintomas psicológicos e do comportamento na tentativa de reduzir o ritmo de progressão da doença, reduzir ou pelo menos estabilizar os seusprincipais sintomas, proporcionar um impacto positivo sobre o cuidador, reduzir a dependência funcional e a necessidade de institucionalização. O tratamento inclui abordagens não farmacológicas e farmacológicas combinadas ou isoladas.
Tratamento farmacológico sintomático
1. Anticolinesterásicos 
a. Donepezila (2ª geração) = única administração diária, mas com meia vida muito longa (73h). Eliminação hepática. 5 a 10mg/dia a 23mg/dia 
b. Rivastigmina = meia vida curta (1h) e inibição por pelo menos 10-12h, com eliminação renal. Adesivo transdérmico. 
c. Galantamina = é um inibidor reversível de AChE, com meia-vida entre 4,4 e 5,7 h e com vias de eliminação hepática e renal. 16 a 24mg/dia. 
O tratamento com IChE deve ser iniciado logo após o estabelecimento do diagnóstico de demência da DA. A ação dos IChE é dose-dependente, ou seja, a chance de obtenção de uma resposta mais significativa aumenta com o incremento de dose. Por isso, é sempre interessante promover o acréscimo progressivo de dose do IChE no intuito de verificar a ocorrência de melhores resultados. 
Efeitos colaterais mais comuns: dor abdominal, náuseas, vômito, diarreia, anorexia, redução de peso, cefaleia e tontura, fadiga e sonolência.
O insucesso pode ocorrer em decorrência da perda ou da falta de efeito terapêutico e/ou de problemas de segurança e de tolerabilidade. Embora os três IChE (donepezila, rivastigmina e galantamina) pertençam a uma mesma classe terapêutica, são medicamentos de perfil farmacocinético e farmacodinâmico distintos, tornando atrativa a proposta de mudança nos casos de resultados insatisfatórios com o tratamento atual.
O aumento de dose é recomendado nos casos de perda de eficácia. A redução de dose é indicada quando houver problemas de segurança e tolerabilidade. Quando a troca for motivada por problemas de segurança ou de tolerância, recomenda-se aguardar um período de interrupção do uso do agente atual de 7 dias ou até que ocorra a remissão completa dos sintomas, antes de proceder ao início do novo tratamento.
2. Memantina
Antagonista não competitivo de afinidade moderada do receptor NMDA. A estimulação excessiva e a ativação inadequada dos receptores de NMDA pelo glutamato são atribuídas como causas da neurotoxicidade. inibição do impacto de excitotoxicidade promovida pelo glutamato é, no entanto, problemática, considerando-se as suas ações fisiológicas nos vários receptores necessários para o aprendizado e a memória.
A dose diária recomendada é de 20 mg. O tratamento deve ser iniciado com 5 mg/dia durante a 1acsemana. Na 2a semana, 10 mg/dia (1/2 cp, 2x/dia) e na 3a semana, 15 mg/dia (cp pela manhã e meio à tarde). A partir da 4a semana, a dose de manutenção a ser utilizada é dec20 mg/dia (10 mg, 2 x/dia ou 20 mg de liberação prolongada, 1 vez/dia). Em pacientes com comprometimento renal moderado (depuração da creatinina de 30 a 49 mℓ/min) a dose diária deverá ser 10 mg/dia. 
Tratamento dos sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos
1. Antipsicóticos atípicos 
2. BZD devem ser evitados