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ECG - Resumão

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Eletrocardiograma (ECG)
Conceitos Básicos de Eletrofisiologia 
O coração é capaz de produzir corrente elétrica (por fluxo de íons, 10 a 15 mV) e essa energia produzida pode ser captada por equipamentos, como o eletrocardiógrafo, podendo nos dar informações acerca do funcionamento do coração
Célula Normal: tanto dentro quanto fora da célula, temos íons (cátions e ânions). Fora da célula temos grande concentração de sódio, e dentro da célula temos grande concentração de potássio, que fazem com que a célula tenha carga negativa em seu interior e carga positiva no meio externo. Classicamente, essa diferença de potencial elétrico é medida por um voltímetro, de -90 mV. Sendo assim, podemos dizer que uma célula é carregada negativamente.
A célula em repouso, então tem
- cargas positivas no meio externo
- cargas negativas no meio interno
O processo de despolarização, iniciado pela entrada de sódio na célula, inverte momentaneamente essa conformação de cargas, criando uma corrente elétrica que se propagará ao longo de toda a membrana da célula 
No coração, acontece a mesma coisa. Sendo assim, ele é capaz de gerar corrente elétrica através desse processo de entrada e saída de íons ao longo da membrana dos cardiomiócitos (células cardíacas). Como a função do coração é funcionar como uma grande bomba hidráulica capaz de bombear sangue para todo o corpo, ele necessita de produzir corrente elétrica, ou seja, gerar energia para suprir a demanda energética dos eventos mecânicos envolvidos nessa função. 
Eletricidade Deflagra a contração mecânica
Então, a corrente elétrica produzida pelo coração tem como principais funções fazer com que o miocárdio (músculo do coração) se contraia no momento certo, na frequência adequada e na adaptação correta entre átrios e ventrículos.
· Cada despolarização gera uma contração do músculo cardíaco: 
1 despolarização 1 contração muscular 
· Coração bate de 50 a 100 vezes por minuto (frequência cardíaca)
· Tudo o que despolariza, repolariza!!
Potencial de Membrana 
Repouso ou Fase 4
· Célula em equilíbrio de cargas
· Fora positivo e dentro negativo (-90mV)
Fase 0 
· Entrada de íons sódio 
· Despolarização rápida
· Inversão de cargas 
· Fora negativo e dentro positivo (+40mV)
Fase 1
· Saída lenta de potássio 
· Inicio da repolarização 
· A célula começa a voltar ao potencial de repouso
Fase 2
· Platô 
· A quantidade de potássio que sai da célula é praticamente igual a quantidade de cálcio que entra 
· Potencial de membrana fica quase estável 
Fase 3
· Repolarização plena 
· O cálcio para de entrar e o potássio começa a efetivamente sair da célula, sendo capaz de torna-la novamente negativa (Potencial de Membrana de Repouso Fase 4)
NEM todas as células do coração terão um potencial de ação igual a este
Sistema de Condução Cardíaca 
AD
Compõe um sistema de alta velocidade (cerca de 4 a 5 metros por segundo) para propagação do estimulo elétrico através do musculo cardíaco, em que a velocidade de propagação é cerca de 10 vezes menor. Então, a função do sistema de condução é justamente conduzir o impulso elétrico de forma rápida. 
Além de conduzir, esse sistema tem outra função primordial que é a de gerar o impulso elétrico, através de disparos elétricos do nó sinoatrial ou nodo sinusal, localizado no teto do átrio direito. Por ser composto de células auto excitáveis capazes de produzir potencial de ação, é ele que comanda a contração cardíaca, ou seja, que determina a frequência cardíaca do indivíduo; sendo, por isso, considerado o marcapasso fisiológico e apresentando um gráfico de potencial de membrana diferente do demonstrado anteriormente. 
Frequência Cardíaca Normal: 50 a 100 bpm
Potencial de Ação do Nodo Sinusal 
OBS.: em geração a corrente elétrica percorre um caminho que vai do lado negativo em direção ao lado positivo da célula
Eletrocardiógrafo
· Aparelho do Eletrocardiograma 
· Inventado por Willem Einthoven 
· Baseia-se no posicionamento de diversos eletrodos metálicos na superfície do corpo do paciente, que são capazes de medir a corrente elétrica, de cerca de 10 a 15 mV, produzida pelo coração:
· Se o estimulo elétrico estiver chegando perto do eletrodo, traça-se uma onda positiva
· Ao contrário, se o estimulo estiver se distanciando do eletrodo, a onda traçada será negativa 
A isodifásica traduz uma onda que passa a 90º da derivação 
· Permite avaliar o funcionamento do coração (tamanho, frequência de disparo elétrico, ou seja, batimentos por unidade de tempo), por meio da captação da energia elétrica emitida por ele, transformando-a em um desenho gráfico (ECG)
Resumão, 
· Coração produz energia elétrica, através do fluxo de íons:
· a entrada de sódio causa a despolarização 
· a saída de potássio gera repolarização
· A energia que é produzida pelo coração é captada por eletrodos metálicos, já que o metal é um bom condutor de eletricidade:
· isso gera vetores traçados no ECG
· esses traçados permitem avaliar o coração 
Caminho de Condução do Impulso Elétrico 
Nó Sinusal (AD) Nó Atrioventricular Feixe de His Ramos direito e esquerdo do Feixe de His Rede de Purkinje (Músculo Ventricular)
Fisiologicamente, o nodo sinusal determina a frequência cardíaca, devido ao se potencial de ação diferenciado, cujo potencial diastólico (ou seja, da célula “em repouso”) não é estável, mas se encontra em constante ascendência, alcançando sozinho o potencial limiar capaz de disparar potencial de ação, despolarizar e gerar corrente elétrica, desencadeando o batimento do coração
Componentes do Traçado do ECG
O nó sinusal gera o estimulo elétrico, levando à despolarização e, consequentemente, à contração simultânea dos átrios direito e esquerdo Essa é a onda P (despolarização dos átrios)
O estimulo se propaga, então, em direção ao nó atrioventricular, cuja principal função é impedir que os átrios e os ventrículos se contraiam simultaneamente para que haja correto funcionamento do coração. Isso acontece graças a velocidade de lenta de condução das células que compõem o nó AV, responsáveis pelo chamado atraso natural de condução Vista no ECG como uma linha reta, logo após a onda P
Do nó atrioventricular, o estimulo se propaga em direção ao musculo ventricular por meio do feixe de His, localizado no septo interventricular Gerando uma onda negativa, denominada onda Q (despolarização do septo interventricular)
Segue-se para a despolarização das paredes livres dos ventrículos esquerdo e direito Gera a onda positiva, denominada onda R (despolarização dos ventrículos)
A última parte dos ventrículos a ser despolarizada é a superior Gera uma onda negativa, denominada onda S
Nomenclatura do QRS
O complexo QRS nem sempre terá as três ondas, por convenção tem-se que
· Onda Q: primeira onda negativa
· Onda R: primeira onda positiva 
· Onda S: primeira onda negativa após a onda R
Possibilidades: 
A repolarização dos átrios não é representada no ECG, haja vista que ela acontece simultaneamente a despolarização dos ventrículos, que é representada pelo complexo QRS. A repolarização dos ventrículos, no entanto é representada, por meio da onda T, que segue a mesma polaridade do complexo QRS. 
Intervalo: engloba uma ou mais ondas 
· Intervalo PR (vai do inicio da onda P até o começo do complexo QRS)
· Intervalo QT (vai do início do complexo QRS até o final da onda T, portanto visualiza tanto a despolarização quanto a repolarização dos ventrículos)
Segmento: não engloba onda 
· Segmento ST (final da onda P até o início do complexo QRS)
Como são posicionados os eletrodos?
Diferentes eletrodos posicionados ao longo da superficie corporal do paciente irão permitir a análise do coração de diferentes ângulos, por meio de derivações, que são uma medida da diferença de potencial entre dois pontos distintos 
São elas (Triângulo de Einthoven):
· Derivação I ou DI (mede a diferença entre braço direito e braço esquerdo)
· Derivação II ou DII (mede a diferença entre braço direito e perna esquerda)
· Derivação III ou DIII (mede a diferença entre braço esquerdo e a perna esquerda)
Eletrodos nos MembrosLado esquerdo (Brasil: amarelo e verde)
Lado direito (Rubronegro: vermelho e preto)
Cores mais claras em cima e mais escuras embaixo
Além dessas derivações, podemos calcular derivações em relação ao ponto central (ou ponto zero) da caixa torácica:
· Derivação aVL (entre o ponto central e o braço esquerdo)
· Derivação aVF (entre o ponto central e a perna esquerda)
· Derivação aVR (entre o ponto central e o braço direito)
Em resumo, 
com os três eletrodos de Einthoven, consegue-se seis derivações, denominadas periféricas ou frontais, haja vista que permitem definir a localização dos estímulos elétricos no plano frontal, ou seja, permitem definir se o estimulo elétrico está indo para cima ou para baixo, para a esquerda ou para a direita (mas não permitem dizer se ele está indo para frente ou para trás)
Para dizer se o estimulo está vindo para frente ou para trás são necessárias outras derivações, obtidas pelo posicionamento de eletrodos sobre o precórdio do paciente 
V1 – 4º EIC Paraesternal Direito 
V2 – 4º EIC Paraesternal Esquerdo 
V3 – entre o V2 e o V4
V4 – 5º EIC Hemiclavicular Esquerdo
V5 – 5º EIC Axilar Anterior Esquerdo
V6 - 5º EIC Axilar Média Esquerdo
Essas são as derivações precordiais ou do plano horizontal, capazes de dizer se o estimulo elétrico está indo para frente ou para trás. 
Basta olhar para V1:
· Se o estimulo correr para trás, o complexo QRS é negativo em V1 (normal no adulto)
· Se o estimulo correr para frente, o complexo QRS é positivo em V1
Mal Posicionamento dos Eletrodos 
Como suspeitar que os eletrodos precordiais foram mal colocados?
Basta saber que o padrão normal esperado é de que a onda R cresça de V1 para V6, até que atinja a voltagem máxima, geralmente em V5
Quando pensar em dextrocardia?
Sempre que tudo estiver negativo em D1 (outra hipótese para esse, seria troca de eletrodos entre braço esquerdo e direito) e o QRS estiver diminuindo ao longo das derivações precordiais 
Eixo do Complexo QRS
Importante se conhecer o conceito de hemicampo, que diz que tudo que estiver a +90º ou -90º de uma dada derivação vai produzir uma onda positiva, o que estiver além disso produz uma onda negativa 
O eixo normal do ECG se encontra entre -30º (aVL) e +90º (aVF), se:
· Hipertrofia do ventrículo direito causa desvio do eixo para a direita 
· Hipertrofia do ventrículo esquerdo causa desvio do eixo para a esquerda 
Como definir o eixo?
1. Definir a derivação em que o QRS é isodifásico (ou seja, em que a onda é perpendicular a derivação)
2. Calcule o hemicampo (+90º e -90º)
3. Para saber agora onde está o eixo, basta olhar para as outras derivações que estão próximas aos valores extremos do hemicampo
Forma Rápida 
· Permite dizer se o eixo está normal ou alterado apenas olhando para o ECG, sem necessidade de cálculo 
· Basta olhar para DI e DII:
· se o QRS for predominantemente positivo ou isodifásico em DI e DII, o eixo está normal/fisiológico
OBS.: Normalmente, o eixo em relação ao plano horizontal, ou seja, nas derivações precordiais (V1-V6) são calculadas de maneira mais genérica, apenas dizendo se vai para frente ou para trás. Para isso, basta observar V1, em que o complexo QRS deve estar negativo (em condições fisiológicas/normais). 
Eixo pra frente é patológico, podendo ser causado por hipertrofia do ventrículo direito ou hipertensão pulmonar
Interpretando o ECG
1. Identificação do paciente 
a. Idade
b. Peso e altura (biótipo)
i. Longilíneos tendem a ter o coração mais verticalizado e, portanto, o eixo do QRS tende a apontar para baixo (coração em gota)
ii. Breve líneos têm o coração mais horizontalizados, fazendo com que o eixo QRS fique também mais horizontal (apontando para 0º ou -30º)
c. Sexo
d. Quadro clinico 
2. Padronização Normal
a. cada quadradinho mede 1 mm
b. 1mm corresponde a 0,1 mV (N)
c. a velocidade é de 25 mm/s
d. se em 1 segundo são percorridos 25 mm; 1 mm é percorrido em 0,04 segundos; portanto
i. cada quadradinho pequeno é percorrido em 0,04 segundos (ou 40mseg)
ii. cada quadradão (5 quadradinhos) é percorrido em 0,2 segundos 
3. Ritmo e Frequência Cardíaca
O nó sinusal é quem determina a frequência cardíaca por ter maior frequência de despolarização (células auto excitáveis). Por isso, o ritmo fisiológico é o ritmo sinusal 
Como definir se o ritmo é sinusal?
· A onda P tem que ser positiva em DI e em aVF, apresentar a mesma morfologia e a cada onda P tem que se seguir um complexo QRS
· Além disso, a onda P é negativa em aVR
· Qualquer coisa diferente de ritmo sinusal é arritmia 
Como definir a frequência cardíaca?
Sabendo que a velocidade padrão do ECG é de 25mm/seg. Temos que:
1 segundo 25 mm
1 minuto (60 segundos) 1500 mm
Sendo assim, para saber a frequência cardíaca, basta saber quantos quadradinhos separam cada batimento cardíaco (ou seja, quantos quadradinhos tem-se entre duas ondas R) e fazer a seguinte divisão: 1500/nº de quadradinhos 
Ou ainda, dividir 300 pelo nº de quadradões. 
Exemplo: 
Em pacientes com ritmo irregular, a regra é diferente: temos que saber que o ECG padrão registra 10 segundos de batimento. A partir disso, podemos contar os batimentos que existem no D2 longo e multiplicar por 6
4. Onda P
a. Reflete a despolarização dos átrios 
b. Amplitude normal é de até 2,5 mm (ou seja, 2,5 quadradinhos)
c. Duração normal é de até 0,11 segundos (ou seja, 2,75 quadradinhos)
d. Permite diagnosticar sobrecargas atrais (ou seja, dilatação atrial), que causa aumento da amplitude da onda P (>2,5mm)
Sobrecarga de átrio direito: se esse aumento for em derivações inferiores (DII, aVF e DII)
Sobrecarga do átrio esquerdo, há uma tendência de aumento da duração da onda (≥ 3 quadradinhos). Além disso, a onda P aparece com “duas corcovas” (onda P bífida). Pode-se ainda olhar para V1, se a parte negativa da onda P for maior que 1 quadradinho de amplitude ou de duração, deve-se suspeitar de sobrecarga de átrio esquerdo (Índice de Morris)
DICA! Fibrilação atrial (arritmia sustentada mais comum na prática clínica) é sinal indireto de sobrecarga do átrio esquerdo.
Se os critérios se somarem, têm-se sobrecarga bi atrial (ou seja, de ambos os átrios)
IMPORTANTE! Um ECG normal não descarta sobrecarga atrial, haja vista que se trata de um exame muito especifico, mas pouco sensível para detecção de sobrecarga de câmaras
5. Intervalo PR
a. Lembrete: a pausa (linha reta) entre o final da onda P e o inicio do complexo QRS é realizada pelo nó atrioventricular, traduzindo o atraso natural que impede a contração simultânea de átrios e ventrículos 
b. Dura normalmente entre 120 e 200 ms (3 a 5 quadradinhos)
c. Alterações:
i. >200 ms em todos os batimentos? Temos um bloqueio atrioventricular de 1º grau (pode ser causada por medicações que diminuam a velocidade de condução cardíaca, doenças do sistema de condução, atletas de alto rendimento com tônus vagal mais alto ou endocardite com formação de abcesso em valvas cardíacas, sobretudo na valva mitral)
ii. <120 ms em todos os batimentos? Suspeitar de pré-excitação ventricular ou Síndrome de Wolff-Parkinson-White (causada pelo surgimento de uma via acessória de ligação entre átrios e ventrículos além do nó AV)
iii. >240 ms exige cautela e cuidado com o uso de betabloqueadores (droga que tende a aumentar ainda mais o intervalo PR)
6. Complexo QRS
a. Eixo Normal/Fisiológico? 
b. Ou seja, eixo entre -30º e +90º?
c. Alterações de alta da amplitude:
i. Sobrecarga de ventrículo esquerdo
1. Critério de Sokolow-Lyon (se a amplitude da onda R em V5 ou V6 + amplitude da onda S em V1 > 35mm) 
2. Ou ainda se a onda R em aVL> 10 mm
ii. Sobrecarga de ventrículo direito 
1. Onda R de grande amplitude em V1, geralmente maior que a onda S
d. Alterações de baixa amplitude:
i. Baixa voltagem 
ii. <5 mm em plano frontal e <10 mm em plano horizontal (V1-V6)
iii. Causada por obstáculos que se interponham entre o coração e os eletrodos (obesidade, aumento do panículo adiposo, derrame pericárdico com ou sem Swinging hearth, mamas aumentadas, enfisema pulmonar, amiloidose cardíaca)
e. Duração normal é de até 120 ms (3 quadradinhos).Se for maior ou igual a 120 ms, tem-se o diagnóstico de bloqueio de ramo (esquerdo ou direito)
i. Esquerdo se o QRS for negativo em V1
ii. Direito se o QRS for positivo em V1
iii. Aspecto de “orelha de coelho” – QrR’
Ramo esquerdo é mais comum que haja bloqueio divisonal anterossuperior esquerdo (BDASE), suspeitado quando há desvio do eixo do QRS para a esquerda
BRD + BDASE = Doença de Chagas 
7. Segmento ST
Alterações no segmento ST (final do complexo QRS até o começo da onda T) e na onda T são apresentações comuns de síndrome coronariana aguda.
O normal é que o segmento ST esteja na linha de base do ECG (que é a linha traçada a partir do final do segmento PR). Se estiver para cima, temos um supra de ST, ao contrário, ou seja, se o segmento estiver abaixo, tem-se um infra de ST
Causas de Supra de ST: IAM, pericardite, aneurisma de VE, hipercalemia, embolia pulmonar, HVE, BRE, Brugada, repolarização precoce ou Takotsubo
8. Onda T
a. Corresponde ao final da fase 2 e à toda a fase 3 do potencial de ação 
b. Costuma ser negativa em aVR, podendo ou não também ser negativa em DII, aVL e V1
c. Encontrar ondas T negativas ou achatas em outras derivações que não sejam as anteriormente citadas é sugestivo de patologia 
d. Se a onda T estiver invertida e simétrica, sempre se deve considerar coronariopatia 
e. Principais causas de alteração de onda T são:
i. Coronariopatias 
ii. Distúrbio hidroeletrolítico, sobretudo de potássio 
iii. Eventos intracranianos 
iv. Sobrecarga de ventrículo esquerdo 
v. Medicamentos 
f. Onda T apiculada sugere IAM ou hipercalemia (onda T apiculada em tenda ou ritmo sinusoidal)
g. Ondas T negativas gigantes (>10 mm de profundidade) são o achado mais característico de eventos cerebrais agudos, podendo ser acompanhado de intervalo QT aumentado 
Infarto e miocardite podem causar as mesmas alterações no eletrocardiograma!! Diferencia pela clínica.
Onda T Negativa: DAC ou SVE?
Sobrecarga do Ventrículo Esquerdo: Onda T assimétrica e mais profunda em V6 do que em V4, tendo porção final positiva, associada a infra de ST
Doença Arterial Coronariana: Onda T simétrica e mais profunda em V4 do que em V6, com frequência sem infra de ST
9. Intervalo QT
a. Engloba tanto a despolarização quanto a repolarização dos ventrículos (QRS+Segmento ST+ onda T)
b. Quando aumentado, eleva o risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais 
c. Como medir? 
i. Divide a distância entre duas ondas R consecutivas ao meio, se a onda T estiver a esquerda desse meio, o intervalo QT tá normal. Se a onda T for cortada por esse meio, temos um intervalo QT longo.
d. Causas de intervalo QT aumentado:
i. Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia)
ii. Medicamentos (psicotrópicos, amiodarona, procainamida, eritromicina e outros macrolideos, anti-fúngicos e sotalol)

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