Sangramentos da 1 metade da gestação

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Sangramentos da primeira metade da gestação 
@alinecustodio 
Epidemiologia: 10-15% das gestações apresentam 
sangramentos. 
Causas: abortamento, gravidez ectópica, doença 
trofoblástica gestacional (DTG), descolamento corioamniótico, 
síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, hipotireoidismo 
ABORTAMENTO: 
Definição: interrupção da gravidez com peso fetal < 500g ou 
IG < 20-22 semanas 
Abortamento clínico: após confirmação pelo beta-HCG 
ou US. Acontecem em 10 a 15% dos casos. Quando já se escuta 
BCF na USG, o risco de abortamento é < 10% 
CLASSIFICAÇÃO 
Abortamento provocado: em casos de violência sexual e 
presença de risco de vida materno 
Abortamento espontâneo: funciona como “seleção 
natural”, não acontecendo o desenvolvimento embrionário 
habitual. Não há intervenção materna ou médica 
Abortamento habitual: 3 ou mais abortamentos 
consecutivos 
Abortamento precoce: ≤ 12 semanas de gestação 
Abortamento tardio: > 12 semanas de gestação 
TIPOS 
Ameaça de abortamento: 
▪ Clínica: sangramento pequeno e discreto 
▪ Colo do útero: fechado 
▪ Útero: coincide com a IG 
▪ US: sinais de gestação viável (BCF +) 
▪ β-hCG: positivo 
▪ Conduta: repouso, antiespasmódico e abstinência sexual 
Abortamento completo: o saco gestacional já foi expelido 
▪ Clínica: sangramento discreto e dor ausente 
▪ Colo do útero: fechado (já houve eliminação) 
▪ β-hCG: negativo ou em queda (não tem + quem produz) 
▪ Útero: menor do que o esperado para a IG 
▪ US: útero vazio, não há mais sinais de gravidez. 
▪ Conduta: seguimento ambulatorial e 
Abortamento retido: “o útero não entendeu que a 
gestação não está evoluindo mais” 
▪ Clínica: assintomático 
▪ Colo do útero: fechado 
▪ Útero: menor que o esperado para a IG; 
▪ US: há embrião, mas sem BCF 
▪ Conduta: esvaziamento uterino 
Abortamento inevitável: 
▪ Clínica: sangramento exuberante 
▪ Colo do útero: aberto 
▪ Útero: compatível com a IG (ainda não eliminou o feto) 
▪ Conduta: esvaziamento uterino 
Abortamento incompleto: 
▪ Clínica: variável (muito sangramento, sem sangramento) 
▪ Colo do útero: pode estar dilatado ou fechado 
▪ β-hCG: negativo ou em queda 
▪ US: restos ovulares 
▪ Útero: menor do que a idade gestacional 
▪ Conduta: esvaziamento uterino 
Abortamento infectado: é o abortamento incompleto 
que não se resolveu 
▪ Clínica: conteúdo de odor fétido, febre, dor e secreção 
purulenta 
▪ β-hCG: negativo 
▪ Útero: amolecido, doloroso 
▪ Colo do útero: aberto 
▪ US: restos ovulares 
▪ Conduta: antibioticoterapia (gentamicina + clindamicina) 
e esvaziamento uterino 
ESVAZIAMENTO 
▪ Aspiração manual intrauterina (AMIU) 
Dispositivo a vácuo, menos traumático, podendo ser realizada 
somente em IG ≤ 12 semanas. É a primeira escolha. 
▪ Curetagem 
Opção para IG > 12 semanas; após a expulsão do feto. Há 
maior risco de perfuração. 
▪ Misoprostol 
Método de escolha para expulsão do feto, pois faz um preparo 
cervical prévio. Complementar ao tratamento cirúrgico. 
▪ Ocitocina (clínico) 
Auxilia na expulsão de fetos > 12 semanas, feita paralelamente 
ao tratamento cirúrgico 
▪ Conduta expectante 
Em abortamento inevitável; entre 6-8 semanas, em gestantes 
estáveis e com sangramento discreto 
 
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL 
Definição: é uma entidade clínica que determina a falência 
do sistema oclusivo uterino, de tal forma que o colo uterino 
não se mantém fechado, impossibilitando a retenção fetal até 
o final da gravidez. 
Sangramentos da primeira metade da gestação 
@alinecustodio 
Epidemiologia: é uma importante causa de abortamento 
tardio de repetição ou parto prematuro habitual. Além disso, 
é responsável por 10 a 20% dos abortamentos de repetição. 
Mecanismos: 
▪ Dilatação istmo cervical: estímulo à atividade uterina 
▪ Contaminação das membranas: contato direto do ovo 
com a cavidade vaginal e cervical, causando amniorrexe e 
infecção amniótica. 
Fatores predisponentes 
▪ Antecedentes de amputações altas do colo 
▪ Dilatações rudes do colo para curetagens 
▪ Partos anteriores laboriosos 
▪ Exposição intrauterina ao DES: fraqueza dos tecidos 
regionais ou malformações da matriz 
▪ Contrações uterinas anômalas 
Diagnóstico durante a gravidez: 
▪ USG transvaginal 
Demonstra encurtamento e dilatação do colo uterino, 
herniação do saco gestacional através do istmo incompetente 
▪ Exame pélvico 
Dilatação anômala com formação da bolsa das águas. Se há 
essa dilatação, o parto é iminente. 
Conduta: cerclagem pela técnica de MacDonald (+ utilizada) 
entre 12 e 16 semanas 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Definição: todas as gestações que acontecem fora da 
cavidade endometrial, incluindo as gestações cervicais e 
intersticiais. A mais comum é a tubária (istmo e ampola 
tubária) – 99%. 
Fatores de risco: 
 ndometriose 
irurgias tubárias 
 abagismo 
 utras causas: raça negra, DIU, progesterona 
 révia tubária (gravidez) 
 dade > 35 anos 
 indução 
 inseminação 
 lamídia 
nomalia tubária 
 
Clínica: aqui será específica da gravidez tubária → 
repercussões endometriais e anexiais. 
▪ Sinal de Proust: dor a mobilização do colo uterino e 
abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas. 
▪ Sinal de Cullen: equimose periumbilical 
▪ Sinal de Laffon: dor no ombro devido à irritação do nervo 
frênico 
▪ Sinal de Blumberg: sinais de irritação abdominal 
(descompressão dolorosa) 
Na anamnese, há atraso menstrual, anticoncepção regular e 
sangramento escasso. 
Diagnóstico: anamnese + exame físico + exame de imagem 
▪ US: região anexial com gravidez provavelmente tubária; 
sem saco gestacional intraútero 
▪ b-HCG: >1500 sem achado uterino 
 
Conduta: 
▪ Cirúrgico radical: salpingectomia 
▪ Cirúrgico conservador: salpingostomia laparoscópica 
▪ Medicamentoso: metrotexate. Deve-se acompanhar o b-
hCG no 4º e 7º dia, que deve cair no mínimo 15%. 
 Indicações: 
 Massa < 3,5cm 
 b-hcg < 5mil 
 IG < 6 semanas 
 Ausência de BCF 
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
Patogênese: hiperplasia trofoblástica + vascularização 
deficiente + degeneração hidrópica do estroma 
CLASSIFICAÇÃO 
Benigna: mola hidatiforme completa ou parcial 
a. Completa: não há embrião, 90% cariótipo normal – 46 
XX, com 20% de malignização 
b. Parcial: tecido fetal triploide (69 XXY), com chance de 
5% de malignização 
Maligna: mola invasora; coriocarcinoma (+comum); 
tumores trofoblásticos do sítio placentário (+agressivo) 
Clínica: 
▪ Hemorragia intermitente; 
▪ Sangramento escuro e indolor; 
▪ Útero em sanfona com tamanho maior do que esperado 
para IG; 
▪ Hiperêmese gravídica 
▪ Sinais clássicos de hipertireoidismos; 
▪ DHEG que se manifesta antes de 24 semanas; 
▪ Eliminação de vesícular hidatiformes visíveis a exame 
especular 
▪ Níveis de hCG elevados para a IG 
 
Diagnóstico: US com útero em tempestade de neve 
(vesículas hidatiformes) 
Sangramentos da primeira metade da gestação 
@alinecustodio 
 
Conduta: 
▪ Esvaziamento uterino: pode ser por vácuo-aspiração, 
AMIU, curetagem ou misoprostol 
▪ Histerectomia: em casos de prole definida ou mulheres > 
40 anos 
Não há necessidade de abordar cirurgicamente os anexos, 
porque os ovários no cisto regridem. 
 
Seguimento: 
▪ Dosagem quantitativa de b-hCG: 
Acompanhamento semanal por 3 semanas. Se o b-hCG está 
negativando, acompanha-se por 6 meses. 
▪ Anticoncepção 
A paciente NÃO pode engravidar e deve fazer uso de ACO. O 
DIU não é uma opção por chance de rotura uterina. 
▪ Chance de malignização 
Se houver platô do b-hCG por 3 semanas OU aumento do b-
hCG por 2 semanas OU b-hCG positivo após 6 meses