Rotura Prematura das Membranas Ovulares

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - Internato Obstetrícia 9º Semestre de 2022
Rotura Prematura das Membranas Ovulares
 A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO)
é definida como ruptura do âmnio que ocorre antes do
início do trabalho de parto, independentemente da ida-
de gestacional (IG). Quando ocorre antes da 37ª semana
de gestação é referida como ruptura prematura pré-ter-
mo. Raramente a causa é conhecida, porém contamina-
ção bacteriana local tem sido sugerida. Das complicações
possíveis, a corioamnionite é bastante preocupante e po-
de preceder endomiometrite ou sepse do recém-nascido
(RN).
Pode ser espontânea ou iatrogênica,quando decorrente
de procedimento invasivo como a amniocentese, por
exemplo.
 Os principais fatores envolvidos MO são: sobredisten-
ção uterina (polidrâmnio, gestação múltipla), incompe-
tência istmo cervical, cerclagem, tabagismo, redução da
progesterona.
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
 Embora possam atuar isoladamente ou em conjunto,
na maioria das vezes não existe um fator de risco identifi-
cado. Contudo, entre as causas isoladas de RPMO, a in-
fecção do trato genital inferior é mais comum.
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
 As pacientes relatam jato súbito de líquido ou vaza-
mento contínuo. Podem auxiliar na identificação: cor e
consistência do líquido, presença de manchas de verniz
ou mecônio, tamanho reduzido do útero e proeminência
aumentada do feto à palpação.
 A AU pode estar reduzida quando a perda de líquido é
intensa e rápida, e muitas vezes, é possível palpar partes
fetais. O exame especular permite a visualização do líqui-
do escorrendo pelo orifício cervical. Além disso, a perda
visível do LA pelo canal cervical quando a paciente tosse
ou realiza manobra de Valsalva e a observação de oligo-
drâmnio na ultrassonografia (USG) também auxiliam na
elucidação do quadro.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 Maior parte dos casos é feito pela anamnese e exame
físico mas em casos de dúvida diagnóstica podem ser re-
alizados alguns testes como:
- Detecção do pH vaginal: O pH do LA é alcalino (7,1 e
7,3) e o vaginal é ácido (4,5 a 6). Alguns testes se basei-
am na diferença de pH como o teste do papel de nitrazi-
na e teste de fenol vermelho.
- Prova de cristalização do líquido amniótico (Teste de
Fern): Análise do LA em microscopia óptica apresenta pa-
drão de samambaia devido ao estriol.
- Teste do azul do nilo (Teste de Kittrich): pesquisa de ele-
mentos fetais
CONDUTACONDUTACONDUTA
 Está indicada conduta ativa em gestações acima de 34
semanas, na presença de corioamnionite, sofrimento fe-
tal ou em franco TP. Alguns cuidados incluem:
- Internação hospitalar
- Cálculo preciso da IG
- Avaliação da vitalidade fetal
- Avaliação clínica e infecciosa: hemograma completo,
PCR, urina 1 e urocultura
- Avaliação da ocorrência de TPP
- Avaliação da ocorrência de corioamnionite
- Pesquisa para estrepto tipo B em swab vaginal e anal.
RPMO
pré- viá-
vel (<24
sema-
nas): se-
guimen-
to ambu-
latorial
Prognóstico perinatal muito ruim
Avaliar sinais de infecção, contração uterina
Se não tiver sinais de infecção pode voltar para
casa, caso contrário INTERNAÇÃO.
Hiper-hidratação e reavaliação do ILA em 48-
72hrs na esperança de resselarem das membra-
nas
Hemograma completo e PCR 2x na semana
Avaliação do bem-estar fetal
Biometria fetal a cada 15 dias
BCF 2x na semana
Repouso
Antibioticoterapia
Não realizar tocólise
Não realizar corticoide
Interrupção imediata da gestação se houver si-
nais de corioamnionite ou se a paciente entrar
em trabalho de parto
*Suplementação com progesterona vaginal com
início entre 16 e 24 semanas pode ser ofertada a
paciente com história de RPMO pré-termo para
reduzir o risco de recorrência
*Nos casos de RPMO antes de 24 semanas e co-
lo curto (<25mm), há indicação de cerclagem
cervical em próxima gestação.
RPMO
entre 24
e 34 se-
manas:
conduta
hospita-
lar
Repouso no leito
Hidratação oral (3 a 4L por dia)
Curva térmica e sinais vitais de 4/4hrs
Hemograma completo e PCR 2x por semana ou
se surgirem sinais de infecção
Cultura para estrepto B (swab vaginal e anal)
Avaliar a presença de contrações uterinas
Evitar toques vaginais
Avaliação do bem-estar fetal:
- BCF 2 a 3x por dia
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - Internato Obstetrícia 9º Semestre de 2022
- CTB diária ou pelo menos 2x na semana
- Perfil biofísico fetal diário se ILA<5cm e 2x por
semana se ILA>5cm
Não realizar tocólise
RPMO >
ou igual
34 sema-
nas
Resolução da gestação se RPMO com IG de 34
semanas ou mais, enquanto outros indicam 36
semanas (Febrasgo e Zugaib)
Indicações de resolução da gestação na RPMO: TP, corioami-
nionite, SF, DPP, IG> ou igual a 34 semanas
< 32 semanas e parto iminente: Sulfato de Magnésio para
neuroproteção fetal 4-6g EV em 20 min (ataque) + 2g/h EV
por 12hrs
« Antibioticoterapia:Antibioticoterapia:Antibioticoterapia: Leva a um aumento do período
de latência e deve ser usada conforme o esquema a
seguir:
Ampicilina IV, 2g de 6/6hrs por 48hrs + Azitromicina, 1g
VO, dose única. Após as primeiras 48hrs, suspender a
ampicilina e manter azitromicina, 500mg VO de 8/8hrs
por 5 dias
« Corticoterapia:Corticoterapia:Corticoterapia: Entre 24 e 34 semanas está indicada.
Betametasona 12mg IM a cada 24hrs por 2 dias (2do-
ses) OU Dexametasona 6mg IM de 12/12hrs por 2 di-
as (4 doses). CI: evidência de infecção e/ou parto imi-
nente, hipersensibilidade à droga.
« Profilaxia para estreptococos do grupo B:Profilaxia para estreptococos do grupo B:Profilaxia para estreptococos do grupo B: A cultura
deve ser coletada com swab vaginal e anal no PN en-
tre 35 e 37 semanas, e o resultado tem validade por
5 semanas. Nos casos em que a paciente não reali-
zou a cultura, o exame deve ser coletado na admis-
são hospitalar.
Indicações de profilaxia para estrepto B
Independente da IG
Cultura +
História de RN prévio infectado por estrepto. (Não é
cultura + em gesta prévia)
Bacteriúria por estrepto (urocultura + na gesta)
RPMO Pré-termo
SEMPRE! Exceto se cultura -
Suspender após 48hrs ou se resultado - da cultura cole-
tada na admissão
RPMO a termo
Cultura não realizada + presença de algum dos FR:
membranas rotas> 18hrs, febre intraparto (Maior ou
igual 38)
Profilaxia intraparto para GBS
Recomendado Penicilina G, 5 milhões UI IV
dose inicial, depois de 2,5
milhões UI IV a cada 4hrs
até o parto
Alternativa Ampicilina 2g IV dose inicial,
depois 1g a cada 4hrs ou 2g a
cada 6hrs até o parto
Se alérgica a penicilina Clindamicina 900mg IV a cada
8hrs até o parto
Se alérgica a penicilina
(alternativa)
Vancomicina 1g IV a cada
21hrs até o parto
« Tocólise:Tocólise:Tocólise: o uso de tocolíticos para a inibição do TPP
está CONTRAINDICADO nos casos de RPMO
CORIOAMNIONITECORIOAMNIONITECORIOAMNIONITE
 Pode ser a causa (mecanismo de defesa da infecção fe-
tal), ou consequência dela (nos casos de bolsa rota por
períodos prolongados). Após o diagnóstico de infecção a
conduta é resolutiva, independente da IG. Os organismos
que mais causam corioamnionite são E. Coli, estrepto B e
D. Principais FR são: 6 ou + exames vaginais durante o TP,
TP> 12hrs, RPMO>24hrs, líquido meconial. É a complica-
ção mais temida de uma RPMO prolongada.
Critérios diagnósticos de corioamnionite
Critérios MS:
- Hipertermia (37,8ºC) e pelo menos 2 dos seguintes si-
nais:
Útero doloroso
Odor vaginal desagradável
Taquicardia materna > 100bpm
Taquicardia fetal > 160bpm
Leucocitose > 15000células/mL
Tratamento
ATB de amplo espectro: Ampicilina 2g IV de 6/6hrs +
Gentamicina 1,5mg/kg IV 1x ao dia (dose máxima:
240mg/d) + Metronidazol 500mg IV de 8/8hrs.
 Manter a ATB até 48hrs após o parto ou após o último
pico febril. O diagnóstico de corioamnionite indica a reso-
lução imediata da gestação, independente da IG, via de
parto é preferencialmente vaginal.