Síndrome de má absorção intestinal

Prévia do material em texto

Síndrome da má absorção intestinal
Síndrome de má absorção intestinal é uma terminologia comumente empregada para descrever o resultado, tanto de hidrólise inefciente de nutrientes (má digestão) quanto de defeitos na absorção intestinal pela mucosa (má absorção propriamente dita) e no transporte de nutrientes para a circulação sanguínea (no caso dos carboidratos e proteínas) e linfática (no caso das gorduras). A designação “síndrome de má absorção intestinal”, no entanto, pode dar a falsa ideia de que somente problemas na absorção intestinal propriamente dita causam síndrome de má absorção. Contudo, problemas na digestão e no transporte de nutrientes também causam má absorção destes, com consequente comprometimento do estado nutricional do paciente, como a pancreatite crônica.
Na síndrome de má absorção intestinal, o quadro clínico pode variar consideravelmente, desde manifestações clássicas, como diarreia, esteatorreia, emagrecimento e desnutrição, até apresentações mais discretas, como distensão abdominal e flatulência, ou mesmo manifestações extraintestinais, como anemia ferropriva, perda óssea, hipodesenvolvimento ponderoestatural e distúrbios da menstruação. Classicamente, a suspeita de má absorção intestinal em geral surgia apenas diante de diarreia/ esteatorreia. Nos dias atuais, o conceito de má absorção engloba a absorção defciente de um ou mais nutrientes da dieta, independentemente de haver diarreia ou esteatorreia.
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
A digestão e absorção dos alimentos envolve 3 fases:
1. Fase luminal: em que acontecem os processos de digestão intraluminal dos nutrientes.
2. Fase mucosa (entérica): em que são observadas, tanto digestão complementar (hidrólise executada pelas oligossacaridases e peptidases da borda em escova) quanto absorção pela mucosa. 
3. Fase de transporte: relacionada à passagem dos nutrientes para a circulação sanguínea e linfática.
A absorção de nutrientes, vitaminas e sais minerais pelo trato gastrointestinal depende de várias etapas, e qualquer uma delas pode estar comprometida na síndrome de má absorção: solubilização, liberação do substrato ou ligação a fatores, alteração química, digestão de macromoléculas, funcionamento motor e sensitivo do intestino, funções hormonais e neuro-humorais, absorção e transporte pós-mucosa.
Para fns didáticos, as causas de má absorção intestinal podem, ainda, ser divididas de acordo com as diversas fases dos processos de digestão e absorção normais:
· Distúrbios na mistura;
· Distúrbios na hidrólise luminal dos nutrientes, em especial a lipólise;
· Distúrbios na formação de micelas;
· Distúrbios na hidrólise da borda em escova;
· Distúrbios na absorção pela mucosa;
· Distúrbios no transporte de nutrientes;
· Mecanismos não totalmente esclarecidos	
DISTURBIOS NA MISTURA:
Os pacientes submetidos à gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth II (gastrojejunoanastomose) podem desenvolver síndrome de má absorção resultante da liberação de secreções biliares e pancreáticas distante de onde o quimo chega ao jejuno. Os pacientes também apresentam uma tendência ao supercrescimento bacteriano, pelas anastomoses criadas pelo procedimento.
DISTÚRBIOS NA HIDRÓLISE LUMINAL DOS NUTRIENTES, EM ESPECIAL A LIPÓLISE
A lipase pancreática é a enzima responsável pela degradação dos lipídios ingeridos na dieta, particularmente os triglicerídios. Uma série de condições pode prejudicar sua síntese ou ativação, entre as quais: defciência congênita de lipase pancreática, hipersecreção ácida gástrica, como no caso da síndrome de Zollinger- -Ellison ou gastrinoma, e destruição da glândula pancreática, por fbrose cística (mucoviscidose), infamação crônica (pancreatite crônica) ou neoplasia.
DISTÚRBIOS NA FORMAÇÃO DE MICELAS
Após a lipólise, o produto resultante (ácidos graxos e glicerol) interage com sais biliares e fosfolipídios para a formação de micelas, e sob essa forma ocorre a maior parte da absorção desses nutrientes. As micelas também incorporam colesterol e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) em seus centros hidrofóbicos. Existe uma concentração mínima de sais biliares necessária para a formação de micelas. Portanto, condições em que sua síntese (p. ex., cirrose hepática), transporte (p. ex., obstrução das vias biliares) ou reabsorção (p. ex., lesão do íleo terminal como na doença de Crohn ou ressecção ileal) estejam prejudicados, ou, ainda, em casos de remoção ou inativação luminal dos sais biliares, ocorre má absorção, a qual se caracteriza principalmente pela defciência de vitaminas lipossolúveis, uma vez que a absorção de ácidos graxos e glicerol pode se dar de outras formas, em menor grau.
· DIMINUIÇÃO NA SÍNTESE OU TRANSPORTE/SECREÇÃO DE SAIS BILIARES
Doenças hepáticas, colestáticas ou não, e obstrução dos ductos biliares podem causar má absorção. Uma das doenças mais importantes nesse grupo é a cirrose biliar primária, pelo seu caráter prolongado e colestático. A manifestação mais comum é a doença óssea, como osteoporose e osteomalacia.
· SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO
As principais causas de supercrescimento bacteriano no intestino delgado estão relacionadas à diminuição da secreção ácida pelo estômago, como gastrite atrófca, uso de antiácidos ou cirurgias gástricas que diminuem a secreção cloridropéptica, e à diminuição da motilidade intestinal, como diabete melito ou esclerodermia. Condições anatômicas ou pós-cirúrgicas que causam estase ou recirculação das bactérias, habitualmente restritas ao cólon, também provocam o supercrescimento bacteriano. As bactérias anaeróbias desconjugam precocemente os ácidos biliares, que são, assim, mais facilmente absorvidos no delgado superior, diminuindo, portanto, a concentração luminal e prejudicando a formação de micelas. Além disso, os ácidos biliares desconjugados perdem bastante seu poder de solubilizar as gorduras.
Ademais, as bactérias utilizam a vitamina B12 para a produção de folato e liberam proteases que degradam dissacaridases presentes na borda em escova do intestino delgado, ocasionando deficiência na hidrólise complementar da mucosa intestinal e de vitamina B12. O quadro clínico inclui diarreia aquosa ou esteatorreia, dor abdominal, emagrecimento e fatulência, além de manifestações causadas por defciência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). O diagnóstico é feito por cultura de aspirado duodenal ou jejunal ou por testes respiratórios. O tratamento envolve a correção dos fatores predisponentes, quando possível, o uso de pró-cinéticos e antibioticoterapia por 7 a 14 dias, em sistema cíclico e de rodízio (p. ex., uma semana por mês, alternando o antibiótico a cada ciclo), sendo tetraciclina, ciprofoxacina, amoxicilina/clavulanato, cefalexina e metronidazol as drogas habituais de escolha
· RESSECÇÃO ILEAL OU DOENÇA ILEAL
A perda de sais biliares por deficiência na reabsorção no íleo terminal (prejuízo na circulação êntero- -hepática) é também importante causa de má absorção, seja em pós-operatório de enterectomia ou na ocorrência de doenças que comprometam a região ileal, como doença de Crohn, tuberculose, blastomicose, histoplasmose, linfoma, enterite actínica, infecção por Yersinia sp., espru tropical etc. Na doença de Crohn também contribuem para a má absorção a presença de fístulas enterais e estenoses, que favorecem o supercrescimento bacteriano, além de hipomotilidade vesicular.
As manifestações clínicas variam de acordo com o comprometimento ileal. Se o comprometimento for menor que 100 cm, o quadro predominante é de diarreia aquosa, por estimulação da secreção colônica em resposta à presença de sais biliares no intestino grosso. Em geral, não há esteatorreia importante, pois há aumento na produção de sais biliares pelo fígado de maneira compensatória, mas que se torna insatisfatória se a extensão do comprometimento da mucosa for superior a 100 cm. Em longo prazo, pode haver formação de litíase biliar e renal, além de doença óssea. O tratamento é geralmente feito com colestiramina, 2 a 4 g, junto às refeições. Antidiarreicos, comoloperamida, e reposição de vitamina B12 por via parenteral (a vitamina B12 é absorvida no íleo) podem ser prescritos. Nos casos de esteatorreia, recomendam-se dieta pobre em gorduras e reposição de cálcio e vitaminas lipossolúveis. 
DISTÚRBIOS NA HIDRÓLISE DA BORDA EM ESCOVA
· INTOLERÂNCIA À LACTOSE
A deficiência adquirida de lactase é a causa mais comum de má absorção seletiva de carboidratos; ocorre principalmente por uma diminuição em sua síntese, mas também por deficiência no transporte intracelular e na glicosilação da lactose.
Os pacientes apresentam-se, tipicamente, com dor abdominal em cólica, flatulência e eructações após ingestão de leite e derivados. Secundariamente, pode ocorrer diarreia osmótica por dificuldade na reabsorção de grande quantidade de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela metabolização da lactose por bactérias colônicas. Algumas doenças podem causar deficiência de lactose secundária e reversível, como gastroenterite aguda (viral ou bacteriana), giardíase, doença celíaca e supercrescimento bacteriano.
Diagnóstico é através do teste do hidrogênio expirado após sobrecarga de lactose, e o tratamento compreende dieta pobre em alimentos que contenham lactose e uso da própria enzima sob forma de comprimidos.
DISTÚRBIOS NA ABSORÇÃO PELA MUCOSA
· INFECÇÕES: GIARDIA INTESTINALIS
Uma importante causa de má absorção intestinal, principalmente nos países em desenvolvimento, é a infecção por Giardia intestinalis, anteriormente chamada de Giardia lamblia. O quadro de infecção por esse protozoário pode variar de assintomático até o de diarreia crônica, esteatorreia, desnutrição e retardo de crescimento. Os fatores que provocam desenvolvimento de quadros mais graves são hipogamaglobulinemia, alta densidade de parasitas e fatores relacionados à própria virulência do protozoário. Nos casos de má absorção, o quadro histológico é de atrofa subtotal de vilos, com hiperplasia de criptas e infltração intraepitelial de linfócitos. Além da enteropatia produzida, outros fatores contribuem para o quadro clínico, como supercrescimento bacteriano, desconjugação de sais biliares e inibição de enzimas.
DISTÚRBIOS NO TRANSPORTE DE NUTRIENTES 
· DISTÚRBIOS NA DRENAGEM LINFÁTICA 
O aumento na pressão do sistema linfático causa perda e até ruptura dos vasos linfáticos, com extravasamento para o lúmen intestinal de lipídios, gamaglobulina, albumina e linfócitos, acarretando um quadro de diarreia e edema, por hipoalbuminemia. Dentre as principais causas, destacam-se: linfangiectasia intestinal congênita primária (descrita em outro capítulo) e linfangiectasias secundárias ao linfoma, à tuberculose, à blastomicose, aos lúpus, à doença de Crohn, ao sarcoma de Kaposi, à fibrose retroperitoneal, à pericardite constritiva e à insuficiência cardíaca congestiva em graus avançados.
SINDROME DE MÁ ABSORÇÃO NO IDOSO:
Um estudo revelou que alterações na arquitetura dos vilos do intestino superior em idosos resultam de um processo de doença que afeta o trato digestivo, e não apenas do processo de envelhecimento.
Qualquer doença que, eventualmente, acometa os jovens, pode também ocorrer nos idosos. Entretanto, existe uma prevalência aumentada de certas afecções com o aumento da idade, como a pancreatite crônica e o supercrescimento bacteriano, essa última pela hipo ou acloridria e/ou diminuição da motilidade intestinal. Mais raramente, pode haver má absorção por isquemia intestinal crônica.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Abordagem individualizada em consideração a história clinica 
Na primeira etapa, são solicitados exames gerais, como hemograma, provas de atividade infamatória (velocidade de hemossedimentação – VHS, proteína C-reativa, alfa-1-glicoproteína ácida), eletrólitos, função renal, função hepática, ferro sérico, dosagem de vitamina B12, folato, hormônios tireoidianos, marcadores sorológicos para doença celíaca (antiendomísio, antitransglutaminase), parasitológico de fezes etc. Quando são disponíveis, testes respiratórios para avaliação de intolerância a lactose e supercrescimento bacteriano.
Se houver necessidade, testes iniciais simples para distinguir diarreias aquosas, gordurosas (esteatorreia) ou infamatórias podem ser realizados nas fezes, como concentração fecal de sódio e potássio, leucócitos fecais (ou como alternativa à dosagem de calprotectina ou lactoferrina nas fezes – indicam atividade infamatória) e teste de gordura fecal quantitativo (coleta por 72 horas para obtenção de informações sobre peso das fezes e quantidade fecal de gordura), qualitativo (teste de Sudan) ou semiquantitativo (esteatócrito). 
Se necessário, uma segunda etapa de investigação é iniciada, com aprofundamento da investigação laboratorial (p. ex., dosagens hormonais como gastrina, calcitonina, polipeptídio intestinal vasoativo (VIP), dosagem do ácido 5-hidroxi-indolacético na urina de 24 horas (tumor carcinoide etc.). Se os testes respiratórios não tiverem sido feitos ainda, poderão ser realizados nessa etapa. Exames de imagem, como trânsito intestinal de delgado, tomografa computadorizada (TC) – incluindo enterografa por TC – e exames endoscópicos – como endoscopia (com biópsias duodenais) e colonoscopia – também podem ser solicitados.
Terceira etapa geralmente é executada em centros de referência e inclui exames endoscópicos mais refinados, como enteroscopia e cápsula endoscópica. Exames laboratoriais, até então não solicitados, também podem ser pedidos, junto com testes de medicina nuclear como PET-scan, entre outros.
Os sintomas sugestivos de doença orgânica incluem perda de peso, diarreia com duração menor que três meses, anemia e sangramento, entre outros. O paciente é acordado à noite pela diarreia. Se, por outro lado, o paciente preencher os critérios de Roma para síndrome do intestino irritável, com exame físico normal e não apresentar os sintomas sugestivos de doença orgânica, presume-se que a alteração seja mais funcional.
A diarreia de origem colônica ou infamatória, tipicamente, apresenta-se com fezes líquidas ou pastosas, com muco, sangue ou pus (disenteria) e, frequentemente, é acompanhada de tenesmo e puxo. Já o quadro de má absorção pode ser acompanhado de esteatorreia – fezes de coloração pálida, em grandes volumes, espumosas, brilhantes e com tendência a flutuar. Nas formas mais leves de má absorção pode não haver alteração nas fezes.
HISTÓRICO E EXAME FÍSICO
A história clínica detalhada é essencial na avaliação de pacientes com diarreia crônica, sendo necessário diferenciar se a natureza dos sintomas é orgânica ou funcional, se a diarreia é alta (tipo delgada, com ou sem esteatorreia) ou baixa (tipo colônia, infamatória) e verificar se há fatores de piora e/ou melhora da diarreia.
Distensão abdominal e flatulência são comuns e geralmente resultam da fermentação excessiva pela microbiota colônica dos carboidratos não absorvidos. A perda de peso é evidente nos casos de doença grave, mas pode não ocorrer nos casos mais leves de má absorção.
Fatores de risco devem ser investigados. Assim, deve-se avaliar história de cirurgias prévias com ressecções extensas do intestino, doença pancreática prévia, uso crônico de álcool, viagens recentes, doenças sistêmicas como diabete melito, hipertireoidismo e colagenoses, bem como história familiar de neoplasia, doença infamatória intestinal e doença celíaca.
EXAMES LABORATORIAIS:
Exames básicos na avaliação de má absorção intestinal incluem: hemograma completo, função hepática, função tireoidiana, dosagem de folato e vitamina B12, zinco, provas de atividade infamatória, ureia e creatinina, eletrólitos, ferro, ferritina e parasitológico de fezes.
Marcadores sorológicos para a doença celíaca são importantes para “screening” de doença celíaca, como no caso dos testes antiendomísio (IgA) e antitransglutaminase (IgA), os quais apresentam altas sensibilidade e especifcidade. Os resultados positivos devem ser confirmados por meio de análise histopatológica dos fragmentos de segunda e terceira porções duodenais, obtidos durante endoscopia digestiva alta. Nos casos em quehaja forte suspeita de doença celíaca, mesmo quando os exames sorológicos forem negativos, deve-se proceder à endoscopia digestiva alta e biópsias duodenais. Em pacientes com defciência de IgA, os testes sorológicos são falsamente negativos. Os pacientes com doença celíaca são, em cerca de 100% dos casos, HLA-DQ2 e/ou DQ8.
Quanto ao exame das fezes, a medida da osmolalidade e o cálculo do gap osmótico não são rotineiramente realizados na prática clínica. Entretanto, nos casos mais complicados, principalmente na suspeita de diarreia factícia, essas análises podem oferecer auxílio, com a osmolaridade fecal baixa (< 290 mOsmol/kg) sugerindo contaminação das fezes com urina, água ou ingestão excessiva de líquido hipotônico. Na diarreia secretora, são os eletrólitos não absorvidos que retêm água no lúmen, ao passo que na diarreia osmótica são os não eletrólitos. Assim, o gap osmótico fecal deve ser maior (> 125 mOsmol/kg) na diarreia osmótica e menor (< 50 mOsmol/kg) na diarreia secretora. Ainda no contexto da diferenciação entre diarreia secretora e osmótica, o jejum gera a suspensão da diarreia no caso da diarreia osmótica, mas não interfere na diarreia secretora nem na factícia.
Na avaliação da diarreia infamatória, a excreção de calprotectina ou lactoferrina fecal – constituintes dos leucócitos –, pode ser utilizada como índice quantitativo da perda de leucócitos nas fezes e indicativo de atividade infamatória.
Na suspeita de infecção por ameba ou giárdia, o exame a fresco de pelo menos três amostras de fezes é de particular importância no diagnóstico.
Avaliação da absorção de gordura: O teste mais simples para detectar a presença de má absorção de gordura é o exame qualitativo das fezes. A coloração Sudan III é simples na detecção de gorduras, de fácil realização e de baixo custo; além disso, mais recentemente, esse método foi adaptado para avaliação também quantitativa. O teste do esteatócrito é um método semiquantitativo, simples e rápido, mas sua vantagem em relação à visualização da gordura nas fezes é questionada. A excreção normal de gordura baseada na dieta de 100 g/dia é em geral menor que 7 g/dia.
Avaliação da perda proteica: Pode-se investigar a suspeita de enteropatia perdedora de proteína pela medida do clearance da alfa-1-antitripsina, que funciona como um marcador de perda proteica intestinal. A alfa-1-antitripsina tem o mesmo tamanho da albumina e é relativamente resistente à hidrólise pelas enzimas intestinais, com provável liberação intestinal nas mesmas proporções da albumina. Valores maiores que 25 mL/dia estão associados a hipoalbuminemia. A perda entérica de albumina também pode ser investigada por meio de clearance de albumina marcada (“cromalbin”).
Avaliação de absorção de carboidratos: A análise química das fezes pode contribuir para a investigação da má absorção de carboidratos. Como os açúcares são fermentados no cólon, uma queda no pH fecal para nível menor que 5,5 sugere má absorção de carboidratos. No teste respiratório com hidrogênio são utilizados diferentes carboidratos para avaliar se há realmente déficit de absorção desses açúcares. Os substratos como lactose ou sacarose são ingeridos e, caso não sejam absorvidos no intestino delgado, passam para o cólon, sofrendo fermentação pelas bactérias e tendo como subproduto o hidrogênio. Teste falso-positivo pode ocorrer nos casos de supercrescimento bacteriano.
EXAMES DE IMAGEM:
O exame radiológico simples do abdome é importante na identificação de alterações, como fístulas, tumores e condições que facilitem a hiperproliferação bacteriana, como divertículos ou alças com hipomotilidade ou dilatação. Pode, ainda, revelar calcificações pancreáticas, como no caso da pancreatite crônica alcoólica.
O trânsito intestinal de delgado (tradicional ou digital) é útil na identificação de estenoses e fístulas (p. ex., doença de Crohn), além de padrões de má absorção. Nos últimos anos, as técnicas de enterotomografa e enterorressonância vêm substituindo esse exame, especialmente na avaliação das doenças infamatórias intestinais.
A TC é útil na detecção de lesões focais intestinais, como espessamento da parede do delgado, fístulas e dilatação de alças intestinais. É bastante sensível na avaliação do aumento dos linfonodos abdominais, vistos em doença de Whipple, linfoma, tuberculose, blastomicose e doença de Crohn.
EXAMES ENDOSCÓPICOS:
A avaliação da mucosa duodenal pode oferecer pistas na investigação da má absorção. O achado de úlceras aftoides sugere doença de Crohn; pontos esbranquiçados podem ser vistos na linfangiectasia primária e secundária e em casos de redução do número de pregas, com mucosa nodular ou com padrão em mosaico, sugestivos de doença celíaca.
O exame colonoscópico é importante na investigação da diarreia crônica. É particularmente útil no diagnóstico da doença infamatória intestinal, do câncer colorretal e na obtenção de biópsias para o diagnóstico da colite microscópica.
AVALIAÇÃO DA MÁ ABSORÇÃO POR INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA 
Diante de esteatorreia importante (> 20 a 30 g/dia), deve-se considerar o diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. Esta insuficiência pode ser resultado de doença pancreática. A pancreatite crônica é acompanhada de destruição progressiva das células das ilhotas e do tecido acinar, com perda da função exócrina ocorrendo em geral tardiamente.
As enzimas pancreáticas e a concentração de bicarbonato podem ser quantificadas após estimulação com secretina e/ou CCK e aspiração do suco pancreático após intubação duodenal. Concentração de bicarbonato menor que 90 mM sugere o diagnóstico de pancreatite crônica.
Um dos mais simples exames para screening de insufciência pancreática exócrina é a medida da concentração da quimotripsina ou elastase nas fezes, com a elastase apresentado maior sensibilidade. A elastase fecal não é degradada no transporte intestinal, sendo um bom marcador de insuficiência pancreática e, desse modo, diferencia a diarreia pancreática da não pancreática.
Como a insuficiência pancreática grave com má absorção é geralmente acompanhada de anormalidades no ducto pancreático, o exame de imagem pode ser útil na investigação. A CPRE apresenta ótima sensibilidade, podendo ser substituída pela colangiorressonância haja vista a segurança desse último método.
TRATAMENTO
O tratamento da má absorção deve ser direcionado para a condição subjacente sempre que possível, sendo importante, ainda, a correção dos déficits eletrolíticos e nutricionais.
· Em pacientes desnutridos, com lesão intestinal, a terapia enteral deve ser realizada com dieta oligomérica, à base de di e tripeptídios, pois estes são mais bem absorvidos que os aminoácidos.
· O tratamento da diarreia crônica depende da etiologia específica e pode ser curativo, “supressivo” ou empírico. Se a causa puder ser erradicada, o tratamento é considerado curativo. Em outras condições crônicas, a diarreia pode ser controlada pela supressão do mecanismo subjacente, como no caso da doença celíaca, tratada com a retirada do glúten da dieta, e da intolerância à lactose, tratada com a supressão do leite e derivados da dieta. Quando a causa específica ou o mecanismo não são elucidados, a terapêutica empírica pode ser benéfica. 
· Nos casos de diarreia aquosa leve a moderada, opioides fracos, como a loperamida ou o difenoxilato, podem ser úteis. Para os casos mais graves, pode-se usar a tintura de ópio ou mesmo a codeína. Para todos os pacientes com diarreia crônica é importante proceder à reposição de eletrólitos e fuidos, minerais (p. ex., zinco, magnésio) e vitaminas.
· Em casos de doença pancreática grave, distúrbios linfáticos (p. ex., linfangiectasia intestinal) e na síndrome de intestino curto, entre outras condições de má absorção, os triglicerídios de cadeia média (TCM) podem ser utilizados como fonte de energia. A absorção dos TCMs dá-se por via sanguínea, e não linfática, o que reduz a sobrecarga do sistema linfático. 
· Em pacientes com síndrome de intestino curto, porém com cólon (qualquer extensão) em continuidade com o delgadoremanescente, os carboidratos oferecidos na dieta podem consistir em importante fonte de energia, pela transformação desses em ácidos graxos de cadeia curta. Entretanto, esses mesmos pacientes com intestino curto devem receber dieta hipogordurosa, pois as gorduras não absorvidas no intestino delgado alcançam o cólon e formam sabões com o cálcio, liberando o oxalato para absorção. O oxalato, por sua vez, é excretado pelos rins, onde podem precipitar como cálculos de oxalato. O risco de cálculos de oxalato aumenta com a depleção de volume observada nesses pacientes.