Diagnóstico e planejamento do tratamento

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ODONTOLOGIA INFANTIL II 
Diagnóstico e planejamento do tratamento (24/03/2022) 
Prof. Patrícia 
Crianças hospitalizadas, entubadas, em diversos tipos de tratamento médico, também 
precisam de acompanhamento odontológico para manutenção do meio oral, qualidade de vida 
e diagnóstico de patologias durante o período de internação. É preciso que a odontologia infantil 
vá além da doença cárie e atue nas diversas áreas da odontologia. 
A odontopediatria de excelência deve seguir uma ordem de processos: anamnese 
correta, exame clínico completo, diagnóstico e plano de tratamento. Seguir os protocolos de 
biossegurança também é muito importante na odontopediatria, principalmente em relação ao 
uso de máscaras pelas crianças e pelos seus responsáveis (é importante reforçar esse uso). 
OBS: as famílias são variadas e é preciso ter sensibilidade para escutar e não se manifestar, 
contra ou a favor, a tipos de família. 
 
Exame adequado 
O exame pode ser: de urgência, panorâmico (visão geral) ou completo. 
A primeira consulta é extremamente importante: a afinidade do primeiro contato com 
o paciente, mesmo que seja um caso de urgência, é muito importante. O operador deve 
transmitir segurança à criança e aos responsáveis e deve ter um olhar diferente, tendo em 
mente que o paciente não deve ser visto apenas como uma boca cheia de dentes. 
Na verdade, o paciente é uma criança que, dentre outros aspectos, possui boca e dentes 
– muitas vezes a solução para tratar e controlar a doença deve ser conectada aos aspectos 
familiares e sociais da criança, que podem influenciar no surgimento e progressão, ou controle 
da doença. 
Tratar uma criança é diferente de tratar um adulto: a criança é lúdica, gosta de brincar 
e de fantasia, e isso pode ser utilizado a favor do exame. 
 
Fatores que influenciam o exame: 
 Idade da criança 
 Pouco estudo das características da boca e de doenças 
 A boca é pouca examinada 
 Problemas de origem local e/ou sistêmica 
 Dificuldade de se expressar com clareza - a idade da criança pode interferir, mas ela sempre 
deve ser incluída no exame, através de perguntas diretas à criança, não só ao responsável. 
Limitações: o médico, geralmente, quando examina a boca, o faz de forma limitada. O 
dentista, geralmente, quando está presente, tem melhor formação sobre cárie, porém menos 
para outras áreas. 
 
Prontuário 
O prontuário infantil é bastante extenso, pois há necessidade de se conhecer a história 
da criança, que está em desenvolvimento e crescimento: a depender da idade, o problema de 
saúde deve ser tratado de maneira diferente. É fundamental que o responsável pela criança 
autorize o tratamento da criança através da assinatura do prontuário. 
 
Roteiro da consulta inicial (a consulta começa quando a criança entra na clínica) 
1. Anamnese: 
Pergunte a criança 
 Queixa principal 
 História da doença atual 
 História odontológica 
 História médica 
 Antecedentes familiares 
 Hábitos 
 
2. Exame extra e intrabucal: devem incluir inspeção, palpação, percussão e auscultação. 
 Exame físico geral 
 Exame físico extrabucal 
 Exame físico intrabucal 
OBS: A cadeia ganglionar é de fundamental importância, assim como a anatomia da cavidade 
bucal (o que é visualizado e verificado pelo CD). 
 
3. Exames complementares: baseados na história clínica e necessidade. 
 Exame radiográfico 
 Outros 
 
4. Diagnóstico: é a arte ou ato de identificar uma doença pelos seus sinais e sintomas. Em caso 
de dúvida, é importante discutir e estudar o caso e encaminhar para fechar o diagnóstico 
(compartilhar a dúvida). 
5. Prognóstico: prever a avaliação relativa à evolução, duração e cura da doença. 
6. Plano de tratamento: após o exame e realização do diagnóstico. Inclui prevenção da cárie 
dentária, doença periodontal e mal oclusão. 
 
Sequência favorável de tratamento (diz o que em cada fase será feito) 
 Fase 1: Urgência em primeiro lugar - casos de dor, trauma (se não tiver, risca a fase 1); 
 Fase 2: Adequação do meio (preparação) – selante, fluorterapia; 
 Fase 2: Reabilitação estético-funcional; 
 Fase 4: Tratamento eletivo - aparelho ortodôntico, necessidade de clareamento, etc. 
 
Exemplos de casos que vão além da cavidade oral mas são de competência do odontopediatra: 
1. Aumento de linfonodo e assimetria facial são sinais importantes que apontam um processo 
de doença: edema, calor, dor e hiperemia (processo inflamatório agudo). 
 
2. Caso de hemangioma: 
 
3. Criança com deficiência auditiva - caso que deve ser acompanhado com o médico 
pediatra – drenagem crônica no ouvido. 
 
4. Cortes profundos na língua: podem ser confundidos com lesões como papilomas escamosos, 
por exemplo. 
 
5. Distúrbio endócrino gerando aumento tecidual oral, deslocando os dentes e alterando a 
oclusão - caso que também deve ser acompanhado com o médico pediatra. O CD participa do 
diagnóstico diferencial, uma vez que faz uma boa anamnese e pode oferecer informações 
importantes (nesse caso, a criança apresentava menstruação precoce). 
 
6. Hiperplasia gengival e aumento tecidual na região da testa - a criança apresentava uma 
síndrome proteica com repercussão na cavidade oral. 
 
 
PRONTUÁRIO 
 A parte de orto você chama o professor pra fazer com você e/ou para conferir. 
Odontograma 
Dependendo da idade, a criança pode ter dentição decídua, mista ou permanente. 
Devemos circular todos os dentes presentes, inclusive a ponta do dente permanente que está 
irrompendo na cavidade oral (mesmo que ainda tenha o decíduo, deve-se marcar todos os 
dentes ou parte de dentes presentes). Devemos marcar a condição de cada face. 
Os ausentes, que ainda não erupcionaram, devem estar em branco. Os dentes perdidos 
por exodontia, devem ser marcados com um “X”. A data do exame é muito importante, pois a 
criança está passando por mudanças na arcada dentária, e é importante comparar a situação 
entre as consultas. 
O risco ou atividade de cárie, valorizem essa folha, vai ser nosso norteador para a 
decisão de tratamento (o que fazer, qual o material restaurador, etc). Pacientes com alta 
atividade de cárie precisa de flúor para que o processo de cárie seja controlado. 
O plano de tratamento deve ser feito e lido com muita atenção, pois antes de cada 
consulta, todos os materiais e instrumentais devem estar organizados e as técnicas necessárias 
para atender a criança devem ser conhecidas: isso é fundamental para o sucesso do tratamento 
(o tempo com a criança deve ser o mais objetivo possível – muitas perdem a paciência ou podem 
ficar agitadas com demoras). Tentar planejar hemiarcos por consulta (para caso precise 
anestesiar, utilize-se menos anestésicos), mas apenas se achar que for capaz. Só começa a 
realizar o plano de tratamento depois que o professor assinar. 
A evolução do tratamento deve ser anotada após cada consulta: deve ser anotado o 
procedimento do dia e o comportamento da criança durante a consulta (se o paciente colaborou 
ou não, se mostrou resistência para abrir a boca ou não, se faltou, etc.). Isso é importante para 
elaborar/alterar técnicas de atendimento, comparar o estado de saúde oral e geral da criança e 
lembrar que outra pessoa também pode acompanhar o caso da criança, e precisa ter o máximo 
de informações sobre a situação de saúde, procedimentos realizados e comportamentos 
exibidos pela criança. 
 
OBS: É importante saber conversar com o responsável sobre tópicos sensíveis (anestesia, 
cirurgia, procedimentos, etc), assim como conversar com a criança evitando palavras como 
“dor” (substituir por “incômodo”, por exemplo), para diminuir ou evitar aumentar o nível de 
estresse no momento. 
ODONTOLOGIA INFANTIL II 
Imaginologia em odontopediatria (2022) 
Prof. Patrícia 
Utilizado para o diagnóstico e plano de tratamento. 
Critérios para realizar o exame: 
 Completa avaliação e exame 
 Expectativa da doença estar presente 
 Possibilidade de alteração da normalidade 
 Julgamento profissional e orientação 
 
Proteção contra a radiação: a criançaé um ser em desenvolvimento e precisa de uma proteção 
maior que os adultos. 
 Utilizar filmes ultra-rápidos; 
 Avental de chumbo; 
 Técnica e revelação corretas - o acerto evita repetições e estresse na criança; 
 Protetor de tireóide - evita estímulos desnecessários que podem causar distúrbios 
endócrinos. 
 Posicionador infantil - o posicionador para adultos pode servir para crianças maiores. 
 
Técnicas radiográficas (sugerem) mais utilizadas: 
 Interproximal 
 Periapical 
 Oclusal 
 Panorâmica 
 
As técnicas dependem de fatores como: 
 Idade; 
 Colaboração do paciente - o paciente precisa fica imóvel durante o exame; 
 Tamanho da cavidade oral 
 Número de dentes 
 Finalidade da radiografia 
 
A técnica da aleta oclusal com fita crepe pode ser modificada: a aleta, nesse caso da 
imagem, está mais para cima, com o objetivo de fazer com que o filme radiográfico permaneça 
mais para baixo na cavidade oral (isso permite que o CD visualize toda a extensão do dente na 
radiografia). Cada criança deve ser bem examinada antes do exame radiográfico, pois cada caso 
é diferente (a anatomia da criança, principalmente). 
 
Sequência da radiografia interproximal: utilizar a técnica “dizer, mostrar e fazer”, 
sempre guiando a criança durante o exame. 
 
 
Imagem acima: 
 Radiografia da esquerda: uso de filme para adultos dobrado ao meio. 
 Radiografia da direita: filme para adulto utilizado em uma criança grande. 
 
TÉCNICAS MODIFICADAS 
1. Técnica de radiografia periapical modificada: no seu longo eixo, o filme é dobrado (⅓ do 
filme), é prendido um rolo de algodão em 2/3 do filme (com fita crepe) e o filme é inserido na 
boca da criança. 
 
 
 
Exemplo de radiografia de dente supranumerário: 
 
 
2. Radiografia periapical modificada para oclusal: é realizada com filme periapical adulto com 
o intuito de reproduzir uma imagem radiográfica oclusal. 
 
 
A incidência dos feixes segue a mesma lógica da periapical normal, mas é utilizado um 
filme para adultos. 
Exemplos: 
Dependendo da idade da criança, com 4 tomadas radiográficas, pode-se visualizar todos 
os dentes: 2 interproximais, 1 periapical modificada para oclusal na arcada superior e 1 
periapical modificada para oclusal na arcada inferior. 
 
EXEMPLOS DE CASOS CLÍNICOS 
Caso 1 
Nesse caso, a criança chegou na clínica com dentes fraturados e um aumento de volume 
na região vestibular maxilar devido a um traumatismo. 
 
 
Foram utilizadas as técnicas: periapical e técnica de Fazzi. Com a técnica de Fazzi, foi 
visto que com o trauma, o dente foi intruído e vestibularizado, dando o aumento de volume na 
região vestibular: 
 
OBS: Na técnica de Fazzi o filme periapical deve ser posicionado verticalmente ao lado 
do nariz (extrabucal). É muito utilizada em casos de traumatismo (para pesquisar dentes 
decíduos intruídos, profundidade de intrusão e posição das raízes). Exemplo da posição do filme 
nessa técnica: 
Outra técnica bastante utilizada é a técnica de localização de Clark: após uma tomada 
radiográfica convencional, é realizada outra radiografia com deslocamento horizontal do feixe 
de raios-X (mesiorradial ou distorradial). Isso faz com que estruturas mais distantes sejam 
deslocadas no mesmo sentido de deslocamento do feixe de raios-X, enquanto estruturas mais 
próximas do feixe se deslocam no sentido contrário. Essa técnica é muito utilizada para 
pesquisar dentes inclusos, por exemplo. 
 
Caso 2 
Dente decíduo não foi reabsorvido a tempo e por isso teve que ser extraído: 
 
 
É importante observar os dentes já erupcionados para avaliar se há necessidade de 
exodontia, se há alinhamento dos arcos dentários, se há espaço para os dentes permanentes, 
etc. 
 
Caso 3 
Caso de contenção rígida realizada em um hospital de emergência: 
 
 
Caso 4 
Dente decíduo quase esfoliando, com presença de sucessor, visto na radiografia e 
clinicamente (é importante saber se há sucessor e se a esfoliação do dente decíduo está 
seguindo o curso fisiológico). 
 → 
 
Dentes após esfoliação: 
 
 
Caso 5 
Incisivos permanentes em oclusão e um incisivo lateral superior decíduo ainda presente 
na boca. Foi necessário fazer uma radiografia, para pesquisar o motivo da não irrupção do 
permanente: 
 
 
Caso 6 
Restos radiculares na cavidade oral, com dente sucessor presente. Nunca se deve 
colocar uma alavanca na direção do dente sucessor! 
Quando um dente permanente está em processo de erupção e próximo ao dente 
decíduo, tomamos isso como um sinal fisiológico (reabsorção fisiológica). A imagem abaixo 
compara uma situação fisiológica e uma situação patológica: há uma reabsorção com lesão de 
furca e grande destruição coronária: processo patológico, que deve ser tratado com exodontia. 
 
 
Outro exemplo de processo patológico e fisiológico (imagem abaixo): na imagem da 
esquerda, temos um processo fisiológico (sucessores permanentes próximos dos dentes 
decíduos). Nas imagens da direita, é possível visualizar um processo patológico de cárie, que 
pode levar a uma pulpectomia ou exodontia. Na imagem de baixo, o dente sucessor está 
distante, o que destaca a reabsorção patológica. 
OBS: se os dentes (decíduo e sucessor) estiverem próximos, não é recomendado 
interferir: é preferível deixar que o resto radicular seja reabsorvido naturalmente, para evitar 
lesões no dente permanente. No entanto, caso seja necessário interferir, o afastamento das 
raízes e a luxação podem ser feitos com uma espátula, pois tanto o dente decíduo como o espaço 
entre decíduo e sucessor são pequenos. 
Na radio superior esquerda há uma pulpotomia. 
 
 
Caso 7 
Nesse caso, a criança não fechou a boca corretamente e as imagens apresentam erro 
do tipo meia lua. É importante ficar orientando a criança durante o exame, sempre pedindo para 
que ela mantenha a boca fechada e fique imóvel. 
 
EXAMES RADIOGRÁFICOS EXTRABUCAIS 
 
 
 (deu pouca atenção) 
 
A radiografia panorâmica é utilizada para pesquisar dentes supranumerários, alterações 
sistêmicas, suspeita de síndromes, questões ortodônticas, etc. 
Indicação: 
 Diagnóstico geral inicial e proservação de tratamentos; 
 Grandes áreaspatológicas; 
 Problemas de ATM 
 Desvio de septo nasal 
 Extração de terceiros molares 
 Verificação de crescimento e desenvolvimento na ortodontia e odontopediatria 
 Fraturas de mandíbula 
Exemplo de uso da panorâmica (encontrados 18 supranumerários): 
 
 
Caso 8 
Paciente bebê com muitas pregas que limitavam sua abertura bucal. 
 
Foi realizada uma tomografia, que mostrou que a paciente possuía agenesia de alguns dentes: 
 
 
O tratamento envolveu a cirurgia de remoção das pregas e confecção de prótese para 
as brechas dos dentes ausentes. 
 
Caso 9 
Reabsorção precoce, sem germe do permanente, além de reabsorção coronária. Quando o 
dente que está se reabsorvendo está com seu periápice distante da coroa do permanente, 
significa reabsorção patológica: 
 
Caso 10 
Coroa de aço pré-fabricada mal adaptada: 
 
 
Caso 11 
Fratura dental com sentido apical - é sempre importante radiografar em caso de fratura, 
pois a radiografia ajuda na decisão de manter ou não o dente na cavidade. Nesse caso, foi 
realizada a exodontia, visto que a fratura se estendia à porção radicular do dente. 
 
 
Caso 12 
Corpo estranho invaginando na mucosa de um paciente bebê (é uma forma de negligência): 
 
 
Caso 13 
Odontoma composto visto na radiografia e coroas de aço pré-moldadas: 
 
Caso 12 
Lesão extensa de cárie no dente decíduo. Nesse caso, os dentes decíduos e permanentes 
estão próximos, então é recomendado deixar que o dente siga seu curso fisiológico de 
reabsorção (reabsorção fisiológica). 
 
 
Caso 13 
Caso de dentes supranumerários em que, à medida que foram irrompendo na cavidade 
oral, foram sendo removidos cirurgicamente (o paciente foi acompanhado ao longo dos anos):