OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS - corpo estranho

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1 Bruna Lago 
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
 
✓ Conhecer a epidemiologia da obstrução de vias aéreas e os objetos mais frequentemente envolvidos; 
Obstrução de VAS pode ocorrer no nariz, faringe ou laringe. Pode variar de leve a intensa. São causas comuns: 
aspiração de corpo estranho (comida, objeto pequeno) e edema de via aérea (anafilaxia, hipertrofia tonsilar, crupe ou 
epiglotite). 
A obstrução de VAI pode ocorrer na traqueia inferior, nos brônquios ou nos bronquíolos. As causas mais comuns são 
asma e bronquiolite. 
 
 
✓ Identificar o quadro clínico sugestivo de aspiração de corpo estranho, e 
✓ Diferenciar obstrução de vias aéreas total e parcial; 
Nos dias de hoje, a ocorrência de mortalidade por aspiração de CE varia entre 0,9% e 1,8%. A aspiração é evento 
extremamente sério, podendo resultar em óbito súbito ou tardio. Com frequência, há dificuldade para a obtenção 
da história, não sendo identificado o momento da aspiração, e, clinicamente, o quadro pode ser interpretado como 
estado gripal ou "crise de bronquite", retardando a terapêutica adequada. 
 
Caso ocorra uma obstrução total ou subtotal da via respiratória, especialmente de laringe ou traqueia, a asfixia pode 
se tornar tão importante, que rapidamente leva ao óbito. Todavia, menores graus de obstrução ou a aspiração de 
objetos menores, com impactação nas regiões mais distais da árvore brônquica geralmente provocam sintomas mais 
brandos. 
 
Na população infantil, devido ao brônquio fonte direito não se encontrar verticalizado em relação a traqueia e possuir 
calibre semelhante ao esquerdo, os corpos estranhos aspirados tendem a se distribuírem de forma equivalente na 
arvore brônquica, bem diferente dos adultos no qual predomina a localização na arvore brônquica direita. 
 
Classificação 
OVACE pode ser classificado de acordo com a etiologia, pela gravidade (proporcional ao grau de obstrução) e pela 
responsividade do paciente: 
Etiologia 
Podem ser: 
• Causas intrínsecas, como obstrução das vias aéreas por queda da base da língua, num trauma; 
• Causas extrínsecas, como aspiração de corpo estranho, alimentos e outros objetos. 
Gravidade 
O quadro do paciente pode ser: 
• Leve (grau de obstrução parcial da via): nesse caso, existe passagem de ar, ainda que dificultosa e a vítima é 
capaz de tossir. Enquanto houver uma troca gasosa satisfatória, o paciente se manterá consciente. Nesse 
caso, o socorrista deve encorajar a vítima a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, pois o 
esforço secundário à tosse, promoverá a saída de ar dos pulmões, estimulando a expulsão do objeto que está 
causando a obstrução. 
 
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• Grave (grau de obstrução total da via): os sinais desse cenário incluem a incapacidade de respirar, tossir e 
falar, com evolução para cianose de lábios e extremidades, o que indica ausência de trocas gasosas e hipóxia 
tecidual periférica. Nesse caso, o socorrista precisa ser ágil e observar que a vítima pode fazer o sinal universal 
da asfixia (segurando o pescoço com uma ou ambas as mãos) ou apenas apontar com as mãos voltadas para 
o pescoço, indicando que está engasgada e precisa de ajuda. 
Responsividade: 
• Consciente: o paciente mostra-se agitado e angustiado, ansioso por uma intervenção de alívio. 
• Inconsciente: diante da progressão do quadro, o paciente em hipoxemia perde a consciência e torna-se 
irresponsivo. 
 
A aspiração de CE ocorre com maior frequência nas crianças, especialmente na faixa etária de 6 meses a 4 anos. 
O desenvolvimento imaturo dos dentes e dos mecanismos neuromusculares de deglutição, associado à 
descoberta do mundo através da oralização, provavelmente justificam a elevada incidência em pacientes 
pediátricos. 
A não identificação ou suspeita de aspiração de CE pode levar a complicações como pneumonias, atelectasias e 
abscessos pulmonares, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade. 
 
 
 
✓ Identificar os sinais clínicos de obstrução de vias aéreas (FR, estridor, esforço respiratório); 
Os sinais e sintomas geralmente refletem o local, extensão e velocidade do estreitamento (Figura 2). Em uma 
obstrução aguda, por exemplo, devido a um trauma, epiglotite ou angina de Ludwig (celulite do assoalho da cavidade 
oral e de tecidos submandibulares), estridor e dispneia são comumente encontrados. O estridor é um som áspero, 
muito alto, criada pela passagem turbulenta do ar através da via aérea parcialmente obstruída. Significa que há uma 
redução de pelo menos 50% do diâmetro da via aérea. Quando na fase inspiratória, o estridor aponta para uma 
obstrução supra glótica ou glótica; quando bifásico inspiratório-expiratório-inspiratório implica em 
comprometimento subglótico. Estridor expiratório ou gasping classicamente sugerem obstrução traqueal ou 
traqueobrônquica. Estertor é um tempo para descrever roncos pesados na respiração e é geralmente gerado por 
obstrução nasofaríngea, na qual o borbulhamento por sugerir origem orofaríngea. Outros sintomas pertinentes de 
obstrução de via aérea incluem rouquidão, mudança na voz, uma preferência por não se deitar, dispneia noturna, 
ortopneia, fadiga progressiva, disfagia e sialorreia. 
 
 
São sinais de obstrução de VAS: 
 
-Aumento na frequência e esforço respiratório; 
-Aumento do esforço respiratório inspiratório (retrações inspiratórias, uso de músculos acessórios e batimento de asa 
nasal); 
-Estridor (normalmente inspiratório, mas pode ser expiratório); 
-Alteração na voz (rouquidão), 
-Choro ou presença de uma tosse espasmódica; 
-Salivação, ronco ou gorgolejos; 
 
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-Elevação torácica deficiente; 
-Entrada de ar deficiente na auscultação. 
 
São sinais de obstrução de VAI: 
 
-Aumento da frequência respiratória; 
-Esforço respiratório elevado (retrações, batimento de asa nasal/adejo nasal e expiração prolongada); 
-Possível diminuição de fluxo de ar na auscultação; 
-Fase expiratória prolongada, associada a esforço expiratório elevado (a expiração se torna um processo ativo e não 
passivo); 
-Sibilo (mais frequentemente expiratório, mas pode ser inspiratório ou bifásico); 
-Tosse. 
 
✓ Estudar a semiologia radiológica nos casos de aspiração de corpo estranho; 
Embora o estudo radiológico deva ser realizado na quase totalidade dos casos, cabe reiterar que a decisão para a 
investigação endoscópica está sempre justificada diante de uma história e de alterações no exame físico sugestivos de 
aspiração. A literatura demonstra que o estudo radiológico por meio de radiografia simples do tórax nas incidências 
em póstero-anterior e perfil, utilizando-se ou não a técnica de ins e expiração forçada, encontra-se alterado na maioria 
dos casos. 
O predomínio da aspiração de corpos estranhos radiotransparentes recomenda atenção às manifestações radiológicas 
indiretas. Dentre elas, encontram-se, com mais frequência, a hiperinsuflação, atelectasias, infiltrados e consolidações. 
Essas alterações são geralmente localizadas e dependem, ainda, do tempo de permanência, da natureza do corpo 
estranho nas vias aéreas e do grau de obstrução provocado pelo mesmo. 
 
A formação de uma obstrução valvular parcial, comprometendo tanto a ins como a expiração, quando geralmente o 
exame radiológico é normal, ocorre em 20% das crianças com corpo estranho brônquico e na metade dos traqueais. 
Quando a obstrução valvular é maior, permitindo a passagem de ar na inspiração e retendo-o na expiração, o aspecto 
radiológico é de hiperinsuflação. A assimetria entre os volumes pulmonares ocorre na expiração e pode-se observar 
o desvio de estruturas mediastinais para o lado normal. 
Se o corpo estranho é impactado na inspiração, impedindo a entrada de ar, observa-se a presença de atelectasia e 
colapso pulmonar, dependendo do local acometido. Em tal situação, a assimetria pulmonar é melhor visualizada na 
inspiração, ocorrendo ainda desvio de estruturas mediastinais para o lado acometido. 
 
Para corpos estranhos traqueais, a radioscopia pode mostraranormalidades em 92% dos casos, enquanto que na 
radiografia simples de tórax o encontro destas alterações reduz 58%. Por outro lado, estudo radiológico normal – 
evidência que reforça a indicação de broncoscopia diante de história e exame físico compatíveis – pode estar presente 
em 6 a 80% dos casos, pois o envolvimento de corpo estranho radiopaco, de acordo com as características 
socioculturais de cada país, é, também, muito variável. 
 
✓ Reconhecer as evidências clínicas e radiológicas de obstrução brônquica tipo valvular durante a expiração, 
resultando em enfisema; e 
✓ Estudar outras formas de apresentação clínica de obstrução de vias aéreas e correlacionar com a apresentação 
radiológica; 
Os sintomas iniciais da broncoaspiração, exceto naqueles acidentes que ocorrem quando o paciente está 
inconsciente, são tosse, cianose e/ou asfixia. A manifestação do CE brônquico varia com alguns fatores, como 
localização do CE, tipo do CE e tempo de aspiração. Um CE não obstrutivo, metálico, pode evoluir com poucos 
sinais e sintomas, por semanas a meses. O CE obstrutivo pode causar atelectasia, pneumonia e, eventualmente, 
abscesso pulmonar. Os CE orgânicos, como amendoim e ossos, podem causar violenta traqueobronquite, por 
substâncias irritativas ou bacterianas. 
 
As manifestações pulmonares variam com o grau da obstrução brônquica. Pode se ter, basicamente, três tipos de 
obstrução: 
 
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1. obstrução parcial com mecanismo valvular (a qual permite a entrada e não a saída do ar, levando ao 
enfisema); 
2. obstrução parcial, com entrada e saída de ar (que ocasiona sibilos localizados e pneumonia lobar); e 
3. obstrução total, com atelectasia. 
 
Para os CE brônquicos não radiopacos, temos alguns sinais indiretos, como a presença de atelectasia, infiltrados e 
áreas de enfisema obstrutivo. Para este diagnóstico, é importante a realização de radiografias em inspiração e 
expiração. 
 
O fato de o brônquio fonte direito desviar-se apenas de 25 a 30°, em relação à traquéia, sendo praticamente a 
continuidade da mestria, além de mais curto e largo do que o brônquio fonte esquerdo, que se desvia ele 50 a 75°, 
justifica a maior frequência de CE em árvore traqueobrônquica direita. 
 
Obstrução Brônquica parcial do tipo valvular: 
Mais frequente. O ar entra mas não sai; 
Ausculta: Diminuição de MV em área comprometida, sibilos; 
RX tórax: hiperinsuflação pulmonar (expirado) 
 
Obstrução Brônquica Total: 
Reabsorção do ar dos alvéolos 
Ao EF: diminuição de expansibilidade no lado comprometido e ausência de MVRX 
Tórax: atelectasia total ou parcial 
 
✓ Determinar a necessidade de tratamento invasivo (broncoscopia). 
O diagnóstico e a extração deverão ser feitos simultaneamente, contando com dois tipos de broncoscópio. O rígido 
para a extração e o flexível, no qual geralmente é utilizado para identificar e localizar o corpo estranho, após a extração 
é utilizado para verificar as vias aéreas. Em contrapartida, se o corpo estranho estiver nas vias áreas superiores, poderá 
ocorrer a asfixia, sendo uma emergência médica, nesses casos indica-se a manobra de Heimlich. 
Podem ser feitos alguns testes como a radiografia do tórax, a fibrobroncoscopia (BCF) e a broncoscopia rígida são os 
mais utilizados. A fibrobroncoscopia é considerado de padrão ouro. Quando há grande suspeita, é feita a 
fibrobroncoscopia, na qual confirmará ou descartará o diagnóstico. 
No ponto de vista radiológico, a radiografia do tórax mostrará grande parte dos corpos estranhos que podem ser 
visíveis, entretanto alguns corpos estranhos podem ser radiopacos ou não, dificultando a radiografia. A broncoscopia 
rígida tem sido a mais utilizada, ela pode confirmar o diagnóstico e ao mesmo tempo ser a terapia com corpos 
estranhos em vias aéreas. Nos casos em que há dúvidas sobre a extração completa do corpo estranho ou quando não 
é encontrado (pela broncoscopia rígida), deverá ser feita uma broncoscopia flexível, que é a fibrobroncoscopia. Nos 
casos em que o corpo estranho estiver localizado nos brônquios, deverá ser feita a extração por meio da broncoscopia 
rígida, pelo médico experiente devido às dificuldades e os riscos. Nesses casos, o corpo estranho poderá se soltar 
acidentalmente e, por consequência, penetrar em outro brônquio ou causar uma obstrução aguda da traqueia e 
laringe. Alguns alimentos, como uvas, só podem ser removidos por um especialista. O hipofaringe não pode ser 
explorada com o dedo, pois poderão acabar empurrando o corpo estranho para mais baixo na laringe, agravando o 
caso. Para evitar casos desse tipo os pais deveriam ser orientados sobre medidas preventivas e impedir que as crianças 
manipulem objetos e alimentos pequenos, pois possuem maiores chances de aspiração. Recomenda-se que 
supervisionem as refeições melhorem a preparação e manuseio, modifiquem a dieta, na qual se evite os alimentos 
que possuem maiores chances de causar a asfixia, pois muitos pais não fazem escolhas adequadas de alimentação. A 
educação alimentar deveria ser disponibilizada para os pais e cuidadores. A todo momento, as crianças estão expostas 
a objetos de determinados tamanhos e/ou forma, que envolvam riscos. As estruturas de objetos e alimentos deveriam 
ser adequadas e a supervisão adulta ser sempre recomendada para que se possa evitar os casos. Para isso, as regras 
de segurança para os designs de brinquedos têm sido um grande avanço para a minimização e prevenção dessas 
lesões. 
Para se reduzir o número de mortes trágicas por conta desse acidente evitável, deve-se fornecer orientações sobre o 
modo como os alimentos devem ser oferecidos. Os fabricantes deveriam colocar etiquetas de aviso em embalagens 
de alimentos e brinquedos nas quais o risco de aspiração seja maior. No domicílio os pais deveriam estar atentos e 
conscientes quanto ao risco de oferecer alguns alimentos e brinquedos, sem supervisão. Faz-se necessário estarem 
presentes a todo momento para que se reduza ao máximo casos de OVACE. Os serviços de saúde poderiam ser um 
 
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local importante para manejo adequado dos episódios de asfixia aguda e um avanço nos diagnósticos, porém com 
equipamentos adequados. E, sobretudo, que a manobra de Heimlich fosse praticada pelos profissionais de saúde, 
além da população em geral. 
 
O broncoscópio rígido é o instrumento de escolha para a remoção de corpos estranhos na criança. Com o paciente na 
posição supina e pescoço levemente estendido, inicia-se o procedimento. Dispositivo plástico ou gaze deve ser 
colocado para proteção de dentes e lábios. A laringe é visualizada com o auxílio do laringoscópio, sendo o broncoscópio 
introduzido sob visão direta, pelas cordas vocais, tomando-se o cuidado de girá-lo 90° para evitar traumas na delicada 
mucosa glótica. Transposta a região subglótica, os circuitos anestésicos e de ventilação devem ser acoplados ao 
broncoscópio, e a progressão do aparelho se faz, lenta e cuidadosamente, até a localização e captura do corpo 
estranho. Dispondo-se de telescópio, este deve ser montado na pinça apropriada a cada tipo de corpo estranho, para 
possibilitar a visualização da sua remoção sob visão direta. Se este equipamento não estiver disponível, o objeto 
deverá ser retirado valendo-se apenas da sensação tátil do endoscopista, pois não se pode mais visualizá-lo após a 
introdução da pinça no broncoscópio. 
Quando o corpo estranho for suficientemente pequeno para passar através do broncoscópio, a pinça deve ser retirada 
por dentro do aparelho, mas a situação mais freqüentemente encontrada é a do objeto maior que o diâmetro interno 
do broncoscópio. Nesses casos, a pinça e o broncoscópio devem ser retirados simultaneamente. Após a retirada 
completa do aparelho, deve-se reintroduzi-lo para aspirar secreções retidas e certificar-se de que não existe fragmento 
residual, restabelecendo, desta forma, a permeabilidade das vias aéreas. 
Depois do procedimento, a criança deverá permanecer hospitalizada por pelomenos 24 horas, para que sua evolução 
clínica seja observada e para o estudo radiológico de controle. 
Não deve ser expectativa do clínico, dos familiares e do endoscopista o desaparecimento total dos sintomas neste 
período, persistindo a tosse em quase todos os casos; porém a persistência da dispneia por mais de 48 horas, na 
ausência de outras complicações, exige a reavaliação por meio de nova broncoscopia. Deve-se estar atento quanto ao 
surgimento de enfisema subcutâneo, sinal de trauma brônquico, ao passo que as crianças que tiveram corpos 
estranhos laríngeos merecem especial atenção, pois o risco de piora da obstrução respiratória alta é frequente. 
Nestas situações descritas, é recomendável que o paciente seja transferido para a unidade de terapia intensiva, pois 
poderá necessitar de intubação traqueal de urgência ou mesmo de traqueostomia. 
O uso de antibioticoterapia deve ser restrito aos casos de pneumonia comprovada ou trauma brônquico grave, e o 
emprego de esteroide sistêmico, para diminuir edema de mucosa, é controverso. Técnicas adicionais, algumas vezes, 
podem ser necessárias, como é o caso da fluoroscopia, quando da vigência de corpos estranhos radiopacos, localizados 
perifericamente, onde edema e tecido de granulação impedem a visualização endoscópica destes objetos. 
Manejo 
O socorrista, diante de uma suspeita de OVACE, deve instaurar medidas terapêuticas compatíveis com o caso. 
• Obstrução grave das vias aéreas em vítima consciente: em maiores de 1 ano, deve-se utilizar a manobra de 
Heimlich. Esta manobra gera um impulso abdominal que eleva o diafragma e aumenta a pressão na via aérea, 
forçando a saída de ar dos pulmões, com pressão suficiente para criar uma tosse artificial e expelir um corpo 
estranho. Em menores de 1 ano, o socorrista deve iniciar as manobras com cinco golpes nas costas e cinco 
compressões torácicas, até que ocorram sinais de desobstrução (choro ou tosse efetiva) ou o paciente fique 
inconsciente. 
• Vítima gestante ou obesa: devem ser aplicadas compressões torácicas, ao invés de compressões abdominais. 
Se a vítima for menor que o socorrista, o mesmo deve posicionar-se de joelhos atrás da vítima e realizar a 
manobra de Heimlich. 
• Vítima adulta e inconsciente com OVACE: o socorrista deve apoiar a vítima cuidadosamente no chão e 
imediatamente ativar o serviço médico de emergência e, em seguida, iniciar a RCP. Cada vez que o socorrista 
abrir as vias aéreas para realizar as ventilações, o mesmo deverá olhar para o interior da cavidade oral; se o 
corpo estranho estiver visível, deverá ser removido cuidadosamente, evitando varredura digital às cegas e não 
retardando as manobras de RCP.