AVALIAÇÃO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

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AVALIAÇÃO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de 
suporte de vida. Visto que o tempo é essencial, é desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e 
aplicada. Esse processo é denominado “avaliação inicial” e inclui: preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE), reanimação, 
medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação, considerar a necessidade de transferência do doente, avaliação 
secundária (da cabeça aos pés) e história, medidas auxiliares à avaliação secundária, reavaliação e monitorização contínuas após 
a reanimação, tratamento definitivo. 
A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do estado clínico do doente que indique 
a necessidade de intervenção adicional. 
DEFINIÇÕES 
TRAUMA X POLITRAUMA 
TRAUMA: termo mais amplo, envolve qualquer lesão estrutural ou desequilíbrio fisiológico decorrente de uma exposição aguda. 
Pode ser mecânico, térmico, químico, por irradiações. 
POLITRAUMA: lesões agudas múltiplas em dois ou mais sistemas que pode acarretar risco de morte. 
PICOS DE MORTALIDADE 
Há um "Golden hora" entre a vida e a morte. Se você tem uma lesão grave, você tem menos de 60 minutos para sobreviver. Você 
pode não morrer naquela momento, pode ser três ou duas semanas depois, mas algo aconteceu em seu corpo que é irreparável. 
Como a Hora dourada não é um período de 60 minutos rigoroso e varia de paciente para paciente baseado em lesões, outro termo 
comumente usado é Período Dourado. Se um paciente com lesões graves obtém atenção definitiva (ou seja, controle de 
sangramento e ressuscitação) dentro do Período Dourado daquele paciente em particular, a chance de sobrevivência aumenta 
enormemente. 
RECURSOS DISPONÍVEIS 
Durante a resposta à cena, e imediatamente após a chegada, os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem fazer uma 
avaliação rápida para determinar a necessidade de recursos adicionais ou especializados. 
• Incidente com múltiplas vítimas: 
o O número de vítimas e a gravidade das lesões não excedem capacidade de atendimento do hospital. 
o Prioridade: paciente em risco iminente de morte e os doentes com politrauma. 
 
• Vítimas em massa: 
o O número de vítimas e a gravidade excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. 
o Prioridade: pacientes com maior probabilidade de sobreviver, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de 
equipamentos, de recursos e de pessoal. 
PREPARAÇÃO 
Ocorre em dois cenários clínicos diferentes: primeiro, durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em 
conjunto com os médicos do hospital que irá receber o doente. Segundo, durante a fase hospitalar, devem ser feitos os 
preparativos necessários para facilitar a rápida reanimação do doente traumatizado. 
SISTEMAS DE TRAIGEM 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. O 
tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com 
controle da hemorragia). 
A triagem também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o " doente deverá ser 
transportado. 
• STAR: 
o Utilizado em cenários com múltiplas vítimas ou vítimas em massa 
o Classifica o paciente em: verde, amarelo, vermelho, preto/cinza 
• Manchester: 
o Utilizado no pré (UPA, ambulatórios, PFS, SAMU) e no intra-hospitalar 
o Classifica: azul (240 min; não urgente), verde (120 min; pouco urgente), amarelo (60 min; urgente), laranja (10 min; 
muito urgente), vermelho (imediato; emergência) 
o Correlaciona gravidade e tempo de atendimento 
• Ministério da Saúde: 
o Classifica: azul, verde, amarelo, vermelho 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e 
mecanismo de lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com 
as prioridade, com base na avaliação geral do doente. As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e eficientemente. 
A revisão primária envolve uma filosofia de "tentar em movimento". À medida que os problemas de risco de vida são identificados, 
o cuidado é iniciado o mais rápido possível, e muitos aspectos da revisão primária são realizados simultaneamente. 
POR ONDE COMEÇAR? Primeiro a segurança, principalmente no pré-hospitalar – a minha, da equipe e por último da vítima. A 
segurança da cena é atualmente a maior prioridade ao chegar para todas as solicitações de assistência médica. Prestadores de 
cuidados pré-hospitalares devem term desenvolvimento e prática de consciência situacional de todos os tipos de cenas. 
ABCDE 
O QUE É: identifica as condições que implicam risco à vida através da seguinte sequência: 
• A: vias aéreas e proteção da coluna cervical (restrição do movimento da coluna) 
• B: ventilação e respiração 
• C: circulação, choque, hemorragia 
• D: disfunção, estado neurológico (ECG) 
• E: exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia 
QUAL O OBJETIVO? Identificar e tratar imediatamente as principais causas ameaçadoras de vida 
• Falta de um diagnóstico não impede um tratamento 
• História detalhada não é essencial no politrauma 
• Trato primeiro o que mata primeiro/ mais rápido 
• Identifiquei = tratei 
• Reavaliação constante de qualquer conduta (volta sempre para o A) 
PERGUNTAS: 
• Por que essa ordem? Atender o que mata mais rápido em sequência 
• O que mais mata no trauma? Trauma hipovolêmico hemorrágico 
• O que mata mais rápido no trauma? Vias aéreas 
• O atendimento é estático ou dinâmico? Dinâmico 
• Individual ou em equipe? Equipe, multidisciplinar 
• Terminei a avaliação? Volta para o A 
• Tomei uma conduta? Volta para o A 
• Me perdi? Volta para o A 
MOVER: não é imprescindível para o atendimento do ABCDE, pois não é quantitativa, é subjetiva 
• Monitorização: cardioscopia (5 eletrodos), esfigmomanômetro, oxímetro 
• Oxigênio – todo paciente politraumatizado merece oxigênio suplementar (máscara não reinalante – na teoria oferta FiO2 de 
100%; 10-15 litros por minuto) 
• Venóclise (acesso venoso periférico) – 1 ou 2, de preferência na fossa cubital 
A 
Depois de estabelecer a segurança da cena e controlar a hemorragia, a gestão das vias aéreas é a maior prioridade no tratamento 
de pacientes gravemente feridos. 
Restrição do movimento cervical – primeira conduta, segura a cabeça do paciente e se precisar coloca colar cervical 
• Avaliação cervical e pescoço? Cervical é a parte óssea e pescoço é a parte anterior (estase jugular, desvio de traqueia etc.). 
• Durante a avaliação e a manipulação da via aérea, deve-se tomar muito cuidado para evitar a movimentação excessiva da 
coluna cervical. 
• Inicialmente, a proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização. 
A avaliação e o diagnóstico de lesão específica de coluna, incluindo métodos de imagem, devem ser realizados 
posteriormente. 
• Considere a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente 
nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula. 
Perviedade de vias aéreas – pede para o paciente falar: se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que 
a obstrução da via aérea represente um risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a 
curtos intervalos de tempo 
• Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift – pode causar 
lesão na cervical, por hiperextensão da cervical; contraindicada em pacientescom possível lesão na cervical: 
politraumatizados de face, por exemplo ) ou de tração da mandíbula (jaw thrust – mais utilizada na prática). 
Obs.: faz a manobra de Jaw-Trust >> se tiver sangue na cavidade oral >> aspirador de 
ponta rígida >> cânula de Guedel ou cânula nasofaríngea 
• Cabe enfatizar que os doentes com trauma cranioencefálico grave e rebaixamento 
do nível de consciência ou portadores de um escore na escala de coma de Glasgow 
(GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea 
definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). 
 
B: ordem IPAP 
A perviedade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja 
possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono num grau máximo. Uma boa ventilação exige um funcionamento 
adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. 
• Inspeção torácica e do pescoço – ambos devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a 
posição da traqueia e a movimentação da parede torácica 
• Palpação torácica – junto com a inspeção pode detectar lesões da parede do tórax capaz de comprometer a ventilação 
• Ausculta do tórax – parte pulmonar (murmúrio presente, reduzido ou abolido; hemotórax ou pneumotórax) e cardíaca 
• Percussão torácica – também pode identificar anormalidades, mas no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser 
difícil ou levar a resultados não confiáveis. Hemotórax tá maciço e no pneumotórax tá hipertimpanico. Não precisamos fazer 
a percussão, quando auscultamos MV presentes. 
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável 
(retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. 
 C: ordem PPPH 
O comprometimento da circulação no traumatizado pode resultar de muitas lesões diferentes. Os principais fatores circulatórios 
a considerar são volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia. 
• Pele (aspecto) – fria, úmida, pegajosa, cianótica, pálida 
O doente traumatizado com pele de coloração rósea, especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente 
hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de 
hipovolemia. 
• Pulso (qualidade) – fino, filiforme, rápido 
Pulsos periféricos cheios, lentos e regulares são, usualmente, sinais de normovolemia relativa em doente que não esteja em uso 
de bloqueadores beta-adrenérgicos. Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras 
causas. 
• Perfusão (TEC) – tempo de enchimento capilar, aumentado, reduzido 
Obs.: choque é sinônimo de hipoperfusão; existe um paciente em choque (grau 1, grau 2, grau 3), hipoperfundido, e um paciente 
que não está em choque, bem perfundido 
• Hemorragias – identificar se a hemorragia é externa (abdome, retroperitônio, pelve/bacia, tórax, ossos longos). 
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser 
tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. 
• PPP – pelve, pança e perna: avaliar hemorragia interna nesses locais 
A fonte de sangramento interno geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve 
ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma (FAST). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão 
da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
X: exsanguinação = sangramentos ativos, provavelmente arterial, que vai levar o paciente a morte se não controlado 
• Fazer compressão manual direta sobre o ferimento 
• Uso de torniquete, principalmente em extremidades, podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a 
compressão direta não for efetiva 
• Importante no cenário pré-hospitalar, pois no intra-hospitalar é “menos” importante 
• No PHTLS ele entra antes do A, pois é o que mata mais rapidamente no pré-hospitalar 
 
D 
No final da avaliação primária, realiza-se uma avaliação neurológica rápida. Esta avaliação neurológica estabelece o nível de 
consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
• Glasgow/ Glasgow P (usado para prognóstico, não muda conduta) 
• Pupilas – isocórica ou anisocórica; fotorreativa (é o que é avaliado no Glasgow P) 
• Sinais de lateralização – um lado estar ou não diferente do outro 
Obs.: AVDI/AVDN são escalas mais simples para examinar – alerta, responde a estimulo verbal, responde a estimulo 
doloroso/pressão, não responsivo, irresponsivo. 
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado 
de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, 
oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. 
No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada originária de 
um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o contrário. 
E 
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de 
retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de 
aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos 
antes de administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente 
e não o conforto da equipe de atendimento. 
• Expor o paciente por completo – inspeção do paciente por completo 
• Avaliar dorso/genital/regiões mais escondidas 
• Prevenção de hipotermia 
Terminou o E, e agora? Volta para o A – reavaliação contínua, o politraumatizado pode deteriorar em questão de segundos 
MANEIRA RÁPIDA DE AVALIAR O ABCDE 
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente 
seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea ( habilidade para 
falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente ( habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) 
e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta 
a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para 
a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais. 
• Avaliação pormenorizada – é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e um exame 
físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. 
• Busco lesões menores, que não ameaçam a vida imediatamente – a possibilidade de passar despercebida uma lesão ou de 
não se dar o real valor a uma lesão é grande, principalmente em doentes que não respondem a estímulos ou que se encontram 
instáveis 
• Anamnese focada: história SAMPLA = sinais e sintomas, alergias, medicamentos de uso habitual, prenhez (gravidez) e 
patologias, líquidos e alimentos anteriores, ambiente e cinemática do trauma (mecanismo) 
• Exame físico craniocaudal detalhado – durante a avaliação secundária, o exame físico segue a sequência da cabeça, 
estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e 
sistema neurológico 
oFraturas menores 
o Lesões cortocotusas 
o Lesões sem risco imediato à vida 
EXAMES DE IMAGEM 
1. Lesão de cervical 
2. Pneumotórax 
3. Lesão de sínfise púbica 
4. Hematoma epidural ou extra-dural 
5. Fratura de patela 
6. Pneumotórax + hemotórax 
7. Lesão esplênica 
8. Hemoperitônio – sinal de Morrison 
9. Tamponamento cardíaco 
10. Pneumotórax – sinal do código de barras