Complicações cirúrgicas

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Complicações cirúrgicas 1
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Complicações cirúrgicas
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Complicações da ferida cirúrgica
Seroma
O que é o seroma?
Seromas representam as complicações mais benignas após um 
procedimento cirúrgico, seroma é a coleção de gordura liquefeita, 
soro e linfa que se forma sob a incisão. O líquido, em geral, é claro, 
amarelado e viscoso e encontra‐se na camada subcutânea (SC), 
logo abaixo da derme
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Complicações cirúrgicas 2
O que causa o seroma?
São particularmente prováveis de ocorrer quando retalhos 
cutâneos grandes são desenvolvidos no decorrer da cirurgia,
Como se apresentam clinicamente os seromas?
Os seromas geralmente se apresentam como um edema 
localizado e bem circunscrito, com desconforto à pressão e 
ocasional drenagem de líquido claro pela ferida não 
cicatrizada
Como prevenir o seroma?
A prevenção de formação de seroma pode ser obtida com a 
colocação de drenos de sucção sob os retalhos.
Como tratar o seroma?
Aspirações.
Um seroma que reacumula após pelo menos duas aspirações é 
evacuado pela abertura da incisão e limpeza da ferida com gaze 
umedecida com solução salina para permitir cicatrização por 
segunda intenção.
Um seroma infectado também é tratado por drenagem aberta, se 
presença de tela, deve-se esperar a solução da infecção para 
retira-la, isso se a infecção não for grave (sepse e celulite 
disseminada)
Complicações cirúrgicas 3
Hematoma
O que é um hematoma?
O hematoma é uma coleção anormal de sangue, geralmente na 
camada subcutânea de uma incisão recente ou em um espaço 
potencial na cavidade abdominal após exérese de um órgão.
Por que os hematomas são mais preocupantes que os seromas?
Pois apresentam maior potencial de infecção secundária.
O que causa os hematomas?
A formação de hematomas está relacionada com hemostasia 
inadequada, depleção dos fatores da coagulação e presença 
de coagulopatia.
Numerosos processos patológicos podem contribuir para a 
coagulopatia, incluindo distúrbios mieloproliferativos, doenças 
hepáticas, insuficiência renal, septicemia, deficiências dos fatores 
da coagulação e medicamentos
Quais medicamentos mais relacionados as coagulopatias 
(formação de hematomas)?
Antiagregantes plaquetários: AAS, clopidogrel, ticlopidina, 
eptifibatide e abciximab
Anticoagulantes: heparina não fracionada (HNF), heparina de 
baixo peso molecular (HBPM; p. ex., enoxaparina, dalteparina 
sódica, tinzaparina)
Antagonista da vitamina K (AVK; p. ex., varfarina sódica)
Como se apresentam clinicamente os hematomas?
Varia com seu tamanho, localização e presença de infecção;
Apresentam-se por uma expansão, tumefação expansiva ou dor 
na área da incisão cirúrgica.
Exame físico: Aparece como uma tumefação macia localizada 
com descoloração azul‐purpúrica da pele sobrejacente. 
Complicações cirúrgicas 4
sensível à palpação ou associada à drenagem de líquido 
vermelho‐escuro para fora da ferida.
Como prevenir o hematoma?
Corrigindo‐se qualquer anormalidade da coagulação e 
descontinuando‐se os medicamentos que alteram a coagulação.
Descontinuação de medicação (tromboembolismo x hemorragia)
Em pacientes com alto risco de tromboembolismo - 
Antagonistas da vitamina K devem ser descontinuados quatro a 
cinco dias antes da cirurgia para permitir que a razão normalizada 
internacional (INR) seja inferior a 1,5. Pacientes cuja INR ainda 
é elevada (> 1,5), é administrada uma baixa dose de vitamina K 
(1 a 2 mg) por via oral. O AVK é, então, reiniciado 12 a 24 horas 
após a cirurgia
Em pacientes com alto risco de tromboembolismo - Os 
pacientes recebem anticoagulação em ponte, ou seja, uma dose 
terapêutica de anticoagulante de ação rápida, heparina não 
fracionada intravenosa (HNF IV) ou heparina de baixo peso 
molecular (HBPM). Pacientes que receberam HNF IV (meia‐vida 
de 45 minutos) podem ter o medicamento descontinuado quatro 
horas antes da cirurgia, e aqueles que receberam dosagem 
terapêutica de HBPM SC (meia‐vida variável), 16 a 24 horas antes 
da cirurgia.
Em pacientes com alto risco de sangramento (cirurgia de 
grande porte ou cirurgia com alto risco de sangramento) - para 
Complicações cirúrgicas 5
quem HBPM terapêutica pós‐operatória ou HNF é planejada, o 
início da terapia é adiado por 48 a 72 horas, é administrada baixa 
dose de HBPM ou HNF ou a terapia é completamente evitada.
Pacientes de baixo risco para tromboembolismo não 
necessitam de terapia com heparina após a descontinuação do 
AVK. Pacientes em uso de 
AAS ou clopidogrel devem ter o medicamento descontinuado 
seis a sete dias antes da cirurgia; caso contrário, a cirurgia deve 
ser adiada até que o paciente tenha concluído o tratamento. 
Terapia antiplaquetária é reiniciada aproximadamente 24 horas 
após a cirurgia. Em pacientes com um stent coronário de metal 
que necessitam de cirurgia em seis semanas da colocação de 
stent, AAS e clopidogrel são mantidos no período perioperatório.
Como avaliar um paciente com hematoma, especialmente 
hematomas grandes e expansivos?
inclui análise de fatores de risco preexistentes e parâmetros de 
coagulação (p. ex., tempo de protrombina, tempo de 
tromboplastina parcial ativada, INR, contagem de plaquetas, tempo 
de sangramento) e tratamento adequado
Como tratar hematomas?
Um hematoma pequeno não exige qualquer intervenção e 
acabará sendo reabsorvido.
A maioria dos hematomas retroperitoneais pode ser tratada de 
forma expectante após correção da coagulopatia associada.
Hematomas grandes podem ser drenados, como aquele que 
aparecem em retalhos de pele logo após a operação
Deiscência da Ferida Operatória
O que é uma Deiscência da Ferida Operatória?
É a separação das camadas musculoaponeuróticas no início do 
curso pós‐operatório
Complicações cirúrgicas 6
Por que a Deiscência é uma das mais temidas complicações 
enfrentadas pelos cirurgiões?
Por causa da possibilidade de evisceração, da necessidade de 
intervenção imediata e da possibilidade de deiscência repetida, 
infecção da ferida cirúrgica e formação de hérnia incisional. 
Quando as Deiscência da Ferida Operatória podem ocorrer?
A qualquer momento após a cirurgia (variação: 1 a > 20 dias) 
mais comuns no 7-10 dias
Quais os fatores que contribuem para o surgimento de Deiscência 
da Ferida Operatória?
1. Erro técnico no fechamento aponeurótico
2. Cirurgia de emergência
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3. Infecção intra‐abdominal
4. Idade avançada
5. Seroma, hematoma e infecção de ferida
6. Pressão intra‐abdominal elevada
7. Obesidade
8. Uso de longa duração de corticosteroides
9. Deiscência de ferida anterior
10. Desnutrição
11. Quimioterapia e radioterapia
12. Doença sistêmica (uremia, diabetes melito)
O que pode preceder a deiscência em 25% dos pacientes?
A drenagem súbita e dramática de um volume grande de um 
líquido claro de cor salmão
Sensação de rasgar
Como podemos evitar Deiscência da Ferida Operatória?
Pela cuidadosa atenção aos detalhes técnicos durante o 
fechamento da aponeurose, como espaçamento adequado da 
sutura, profundidade adequada do pedaço ou porção pega da 
fáscia, relaxamento do paciente durante o fechamento e alcançar 
um fechamento livre de tensão
Como tratar Deiscência da Ferida Operatória?
Depende da extensão da separação da fáscia e da presença de 
evisceração e/ou patologia intra‐abdominal significativa:
Uma pequena deiscência, especialmente na porção proximal 
da incisão na linha média superior 10 a 12 dias após a cirurgia, 
pode ser tratada de maneira conservadora com compressas 
de gaze umedecida com solução salina na ferida e o uso de 
uma cinta abdominal.Complicações cirúrgicas 8
No caso de evisceração, os intestinos eviscerados devem ser 
cobertos com uma compressa estéril umedecida com solução 
salina, e o paciente deve ser preparado para retornar à sala de 
cirurgia após um período muito curto de reanimação volêmica
Se a sondagem da ferida revelar um segmento grande da 
ferida aberta para o omento e intestinos, ou se houver 
peritonite ou suspeita de vazamento intestinal, são feitos 
planos de levar o paciente de volta para a sala de cirurgia.
Infecção do Sítio Cirúrgico (Infecção da Ferida Operatória)
Critérios para definição de infecção no sítio cirúrgico:
O que resulta na Infecção do Sítio Cirúrgico (Infecção da Ferida 
Operatória)?
Resultado de contaminação do local cirúrgico por 
micro‐organismos de origem endógena principalmente. 
Ocasionalmente, a fonte é exógena.
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Quais os agentes etiológicos mais comuns das Infecção do Sítio 
Cirúrgico (Infecção da Ferida Operatória)?
Bactérias Gram‐positivas são responsáveis por metade das 
infecções – infecções por Staphylococcus aureus (mais 
comum), Staphylococcus coagulase‐negativo, Enterococcus spp.
Um terço dos casos de ISCs, bacilos Gram‐negativos (Escherichia 
coli, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp.) são isolados. 
Entretanto, em locais nos quais grandes volumes de operações do 
trato gastrointestinal são realizados, as espécies bacterianas 
predominantes são bacilos Gram‐negativos
Como as feridas cirúrgicas são classificadas de acordo com o 
risco relativo de ocorrência de ISC?
 limpa, limpa‐contaminada, contaminada e suja
No National Nosocomial Infections Surveillance System (Sistema 
Nacional de Vigilância de Infecção Nosocomial), o risco de pacientes 
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é estratificado de acordo com três fatores importantes, quais são 
eles?
1. classificação da ferida (contaminada ou suja);
2. maior duração da operação, definida como aquela que excede o 
percentil 75° para um determinado procedimento; 
3. características clínicas dos pacientes conforme determinado pela 
classificação da American Society of Anesthesiology III, IV ou V 
(presença de doença sistêmica grave que resulta em limitações 
funcionais, é ameaçadora à vida ou deverá impedir a sobrevida da 
operação) no momento da cirurgia.
Quais os fatores de risco para infecção de ferida pós-operatória?
Quando ocorre a Infecção do Sítio Cirúrgico (Infecção da Ferida 
Operatória?
90% nos primeiros 30d. (mais comumente nos primeiro 5-6 d após 
a cirurgia.
Como se apresenta clinicamente as Infecções do Sítio Cirúrgico 
(Infecção da Ferida Operatória)?
Complicações cirúrgicas 11
ISCs superficiais e profundas são acompanhados por eritema, dor, 
edema e, ocasionalmente, drenagem
A ferida geralmente está mole ou flutuante no local da infecção
O paciente pode apresentar leucocitose e febre de baixo grau
De acordo com a Joint Commission, uma ferida cirúrgica é 
considerada infectada se:
(1) há drenagem de material purulento macroscopicamente 
drenando da ferida, 
(2) a ferida abre espontaneamente e drena líquido purulento, 
(3) o líquido drenado da ferida é cultura positiva ou Gram‐positiva 
para bactérias e
(4) o cirurgião observa eritema ou drenagem e abre a ferida depois 
de determiná‐la infectada
Como prevenir Infecção do Sítio Cirúrgico (Infecção da Ferida 
Operatória)?
1. Parar de fumar 30 dias antes da cirurgia
2. Controle da glicemia em diabéticos
3. Suplemento alimentar em desnutridos (7-14 d antes)
4. Perda de peso em obesos
5. Suspensão de corticoides ou dose menor
6. Preparo intestinal
Quando deve-se realizar o uso de antibióticos no pré-operatório 
como profilaxia? 
É recomendado para procedimentos limpos‐contaminados ou 
contaminados, na qual o risco de ISC é alto, ou em 
procedimentos nos quais são utilizadas próteses vasculares 
ou ortopédicas porque o desenvolvimento de ISC poderia ter 
consequências graves
Nas feridas limpas o uso é controverso
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Nas feridas sujas, o uso de antibióticos não é profilático, e sim 
terapêutico
Em que momento (tempo) devemos usar antibióticos no pré-
operatório ?
Via IV 30 min antes da incisão.
Quando devemos usar drenos para a prevenção de infecções 
pós‐operatórias?
Em geral, não existem indicações nesse propósito para drenos
A utilização de drenos de sucção fechados em feridas grandes e 
profundas ou, em feridas grandes, retalhos de pele para prevenir 
contra o surgimento de seromas ou hematomas é uma prática 
válida
Como tratar Infecção do Sítio Cirúrgico (Infecção da Ferida 
Operatória)?
Para infecções superficiais e profundas, os grampos são 
removidos sobre a área da infecção e pode ser facilmente passada 
uma pinça cirúrgica com ponta de algodão pela ferida com efluxo 
de material purulento e pus. Nesse ponto, a avaliação da ferida 
com o dedo ou uma pinça cirúrgica com ponta de algodão 
determinará se a aponeurose ou os tecidos musculares estão 
comprometidos. 
1. Se a aponeurose estiver intacta, realiza‐se o desbridamento de 
todo o tecido não viável e procede‐se à irrigação da ferida com 
solução salina normal e preenchida até sua base com gazes 
umedecidas com solução salina, de modo a permitir a cicatrização 
da ferida a partir de sua base, impedindo, dessa maneira, o 
fechamento prematuro da pele. 
2. Se celulite disseminada ou sinais significativos de infecção (p. ex., 
febre, taquicardia) forem observados, a administração de 
antibióticos IV deve ser considerada. Terapia empírica é iniciada e 
adaptada de acordo com dados de cultura e sensibilidade.
Complicações cirúrgicas 13
3. A escolha de antibióticos empíricos tem como base o culpado mais 
provável, incluindo a possibilidade de MRSA. MRSA é tratado com 
vancomicina, linezolida ou clindamicina. C
4. Se a aponeurose estiver separada e o pus parecer oriundo de uma 
região abaixo da aponeurose, deve haver uma preocupação com 
deiscência da ferida e com um abscesso intra‐abdominal, que 
podem requerer drenagem ou uma possível reoperação
5. Uma ISC profunda associada a líquido acinzentado, bem como 
a necrose franca da camada aponeurótica, levanta a suspeita 
de infecção do tipo necrosante. A presença de crepitação em 
qualquer ferida cirúrgica ou bastonetes Gram‐positivos (ou 
ambos) sugere a possibilidade de infecção com C. 
perfringens. O desbridamento cirúrgico rápido e eficiente é 
indicado nessas situações
Quando deve-se realizar cultura de Infecção do Sítio Cirúrgico 
(Infecção da Ferida Operatória)?
Se a ferida é pequena, a infecção superficial, e não associada à 
celulite ou à necrose de tecidos, a cultura pode ser desnecessária. 
Entretanto, caso uma infecção mais complexa e deiscência da 
aponeurose estejam presentes, uma cultura é realizada.
Complicações da termorregulação
Hipotermia
Causas
Complete
A queda de 2 °C na temperatura corporal, ou o aumento de 3 
°C, significa uma emergência potencialmente letal que 
necessita de intervenção imediata.
A hipotermia pode ser causada por numerosos mecanismos no 
pré‐operatório, no intra‐operatório ou no pós‐operatório
Quais as causas de hipotermia durante uma operação 
cirúrgica?
Complicações cirúrgicas 14
1. Reanimação rápida com líquidos IV frios, Transfusões ou 
irrigação intracavitária com irrigante frio
2. Operação prolongada com baixa temperatura ambiente
3. Paciente que tenha uma grande área exposta onde apresenta 
significativo resfriamento por evaporação.
4. Anestésicos prejudicam a termorregulação principalmente no 
frio da sala de cirurgia.
5. Idade avançada e analgesia opioide também reduzem o tremor 
perioperatório. 
6. O propofol causa vasodilatação e significativa hipotermia por 
redistribuição
O que pode causar hipotermia no pós operatório?
Ambiente frio
Administração rápida de líquidos IV, ou sangue, e
Falha em mantê‐lo coberto quando parcialmente responsivo.
Quadro clínico
Qual o quadro clínico do paciente com hipotermia?
Sensação de frio e tremor.
Temperatura < 35° gera uma resposta do simpático:1. Liberação de norepinefrina: vasoconstrição e aumento da 
PA, aumento de 2x ou 3x de taquiarritmia e isquemias pós-
operatórias.
2. Prejuízo da função plaquetária e fatores de coagulação: 
aumento do risco de sangramentos.
3. Função de macrófagos, tensão de 02 reduzida, e depósito 
de colágeno prejudicadas: maior risco de infecção e má 
cicatrização.
4. Diurese relativa
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5. Função hepática comprometida
Qual o quadro clínico do paciente com hipotermia em casos 
graves?
Nos casos graves: diminuição significativa da frequência 
cardíaca, comatoso, hipotensão, bradicardia e frequência 
respiratória muito baixa.
Tratamento
Quem são os pacientes que merecem uma monitorização 
especial da temperatura como forma de prevenção durante o ato 
cirúrgico?
Pacientes submetidos à cirurgia de cavidade corporal ou 
cirurgia que dure mais de uma hora.
Crianças e idosos e pacientes nos quais está sendo conduzida 
a anestesia epidural.
Quais os locais utilizados para aferir a temperatura durante um 
ato cirúrgico?
Sangue da artéria pulmonar, membrana timpânica, esôfago e 
faringe, reto e bexiga urinária
Como aquecer um paciente antes da cirurgia?
1. Colocação imediata de cobertores, bem como equipamentos 
que gerem uma corrente forçada de ar quente
2. Infusão de sangue e líquidos intravenosos por meio de 
máquinas aquecedoras
3. Aquecimento e umidificação dos gases inalados
4. Lavagem peritoneal com líquidos aquecidos
5. Equipamentos de infusão com reaquecimento, utilizando um 
sistema arteriovenoso
6. Em casos raros, derivação cardiopulmonar
Durante a cirurgia como prevenir a hipotermia?
Complicações cirúrgicas 16
Evitar temperaturas muito baixas
Campos cirúrgicos
Cobrir a cabeça
Um aparelho de aquecimento de ar forçado que proporciona 
aquecimento cutâneo ativo é colocado no paciente. 
O aquecimento passivo de superfície não é eficaz para 
conservar o calor
Hipertermia maligna
O que confere suceptilidade a Hipertermia Maligna?
Herança genética autossômica dominante com penetrância 
variável.
Quais medicamentos precipitam a Hipertermia maligna?
Agentes anestésicos gerais de inalação halogenados (halotano, 
enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano) 
Relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina e 
suxametionina).
Qual o mecanismo etiopatogênico para a hipertermia maligna?
Mutação genética presente ( efluxo aumentado de cálcio do 
retículo sarcoplasmático no mioplasma).
Alguns medicamentos precipitam uma liberação anormal de Ca2 
do retículo sarcoplasmático.
Isso gera ativação prolongada dos filamentos musculares, 
culminando em rigidez e hipermetabolismo.
O que provoca o aumento da temperatura na hipertemia maligna?
A liberação aumentada de Ca do Reticulo darcoplasmatico, gera 
uma ativação muscular contínua com quebra do trifosfato de 
adenosina resulta em geração excessiva de calor.
Como prevenir a hipertermia maligna?
Complicações cirúrgicas 17
Identificando indivíduos com maior risco
Quando suspeitar que o paciente apresenta risco para Hipertermia 
maligna?
Histórico familiar
Desenvolvimento de febre, doença muscular e Intolerância a 
cafeína
Mialgia após exercício físico
Como confirmar indivíduos susceptíveis a hipertermia maligna?
Realizar biopsia de músculo - teste de contração a cafeína e ao 
halotano e verifica-se creatina quinase.
Como realizar anestesia em indivíduos confirmados com 
susceptibilidade a hipertermia maligna?
Anestesia sem deflagrador (barbitúricos, benzodiazepínicos, 
opioides, propofol, etomidato, quetamina, óxido nitroso e 
bloqueadores neuromusculares não despolarizantes).
Qual o quadro clínico da hipertermia maligna ?
Forma abortiva de HM (p. ex., taquicardia, arritmia, hipertermia, 
acidose). 
Outros pacientes, após entubação com succinilcolina, demonstram 
perda de contração espasmódica na estimulação neuromuscular e 
desenvolvem rigidez muscular.
Outras manifestações incluem taquipneia, hipercapnia, rubor da 
pele, hipoxemia, hipotensão, anormalidades eletrolíticas, 
rabdomiólise e hipertermia.
 A incapacidade de abrir a boca como resultado de espasmo do 
músculo masseter é um sinal patognomônico precoce e indica 
suscetibilidade à HM. 
Como tratar hipertermia maligna?
Parar a cirurgia
Complicações cirúrgicas 18
Descontinuar o anestésico
Administrar dantrolene (relaxante muscular, que não leva a 
paralisia) (2,5mg/kg) bolus e 1 ou 2 mg/kg/h até normalizar
Compressas de gelo na superfície e líquidos parenterais frios
Furosemida para manter o débito urinário superior a 2ml/kg/h
Febre Pós- operatória
Causas
Complete:
A febre refere‐se a um aumento da temperatura corporal, que é 
regulada no hipotálamo anterior.
A febre no pós‐operatório acontece em dois terços dos 
pacientes, e sua causa é infecção em cerca de um terço dos 
casos. 
 A resposta inflamatória resulta na produção de uma variedade 
de mediadores que induzem uma resposta inflamatória febril, 
também conhecida como síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica.
Dentre as causa infecciosas de Febre pós-operatória, quais as 
mais comuns?
ISC- Infecção de sítio cirúrgico
Infecção do trato urinário (ITU)
Infecção da corrente sanguínea relacionada com cateter 
intravascular (ICS‐RC)
Pneumonia
Dentre as causa infecciosas de Febre pós-operatória, quais as 
mais comuns?
ISC
Infecção do trato urinário (ITU)
Complicações cirúrgicas 19
Cite Um importante fator predisponente para ITU no 
pós operatório?
Um importante fator predisponente é a presença de um 
cateter urinário; o risco cresce com o aumento da 
duração da cateterização (> 2 dias)
Cite os agentes etiológicos responsáveis por ITU 
relacionadas ao cateterismo vesical?
Bactérias endógenas (flora colônica, mais comum E. 
coli) são a fonte mais comum de ITU relacionada com 
o cateter em pacientes com cateterismo de curto 
prazo. 
Candidúria
No paciente cirúrgico criticamente doente, a candidúria 
é responsável por aproximadamente 10% das infecções 
do trato urinário nosocomiais. Cite os fatores de risco 
para candidúria?
A presença de um cateter intravenoso,
diabetes melito
uso de antibióticos
idade avançada
anormalidades urológicas anatômicas.
Infecção da corrente sanguínea relacionada com cateter 
intravascular (ICS‐RC)
Cite Um importante fator predisponente para Infecção 
da corrente sanguínea relacionada com cateter 
intravascular (ICS‐RC) no pós operatório?
O uso de cateteres venosos centrais acarreta um risco 
de ICS‐RC
Cite os agentes etiológicos responsáveis por Infecção 
da corrente sanguínea relacionada com cateter 
Complicações cirúrgicas 20
intravascular (ICS‐RC) no pós operatório?
Estafilococos coagulase‐negativos e bactérias 
hospitalares (MRSA, bacilos Gram‐negativos 
resistentes a múltiplos fármacos, Espécies de fungos 
[Candida albicans]) são os organismos mais 
comuns responsáveis pela ICS‐RC. 
A bacteremia por S. aureus está associada à maior 
mortalidade e trombose venosa.
Cite os fatores de risco para ICSs pós operatória?
1. Duração da colocação de cateter venoso central,
2. Localização do paciente (ambulatorial versus 
hospitalar)
3. Tipo de cateter, número de lumens e manipulações 
diárias
4. Colocação de emergência, necessidade de nutrição 
parenteral total (NPT)
5. Presença de conectores desnecessários, e se são 
conseguidas de melhores práticas de cuidados
Complete
ICS‐RC resulta de micro‐organismos que colonizam os 
tubos ou contaminação do local da injeção do cateter 
venoso central (fonte intraluminal) ou da pele ao 
redor do local de inserção (fonte extraluminal).
Pneumonia
Quadro Clínico e Tratamento (aqui)
Complete
As febres altas com grandes flutuações ou persistentes e que 
ocorrem de cinco a oito dias após a operação são mais 
preocupantes do que aquelas que acontecem logo em seguida 
à operação.
Complicações cirúrgicas 21
Durante as primeiras 48 a 72 horas após uma intervenção 
cirúrgica no abdome, acredita‐se que a maioria das febres seja 
causada por atelectasias.
Em pacientescom febre pós operatória com Diarreia aquosa 
com odor fétido é devido principalmente a infecção por C. 
difficile.
Exame de urina mostrando mais do que 10.5 unidades 
formadoras de colônias (UFC/mL) em um paciente não 
cateterizado e mais de 10.3 UFC/mL em um paciente 
cateterizado indica uma ITU.
Hemoculturas seriadas e um ecocardiograma transesofágico 
são realizados em pacientes com bacteremia por S. aureus e 
doença cardíaca valvular, prótese valvar ou surgimento de 
sopro cardíaco.
Quais os exames iniciais essenciais em paciente com febre 
pós-operatória?
Hemograma completo
Urinálise e urinocultura
radiografia do tórax
Cultura sanguínea 
Como diagnosticar ICS‐RC?
Baseia-se em dados da hemocultura, pois o exame físico é 
normal.
Quando realizar a hemocultura e quando ela é positiva para 
ICS-RC?
Não existe padrão para pedir. São comumente usadas duas 
hemoculturas simultâneas ou hemoculturas pareadas (ou seja, 
culturas de sangue periférico e central simultânea).
Diagnóstico = Culturas de sangue periférico mostrando 
bacteremia e isolamento de 15 UFCS ou 10.2 UFCS de um 
Complicações cirúrgicas 22
cateter intravenoso indicam a presença de um ICS‐RC.
como realizar a prevenção da ITU no pós operatório?
Sistema de drenagem fechada
Minimizar a duração da cateterização
Trocar cateteres antes da obstrução
Como prevenir ICS-RC?
Precauções de barreira máxima 
Controle de infecção prática durante a inserção: técnica 
asséptica, a mesma que na sala de cirurgia – higiene das 
mãos, antissepsia da pele e interrupção da inserção quando 
ocorrem rupturas na técnica estéril
Tratamento:
O que o salvamento do cateter venoso?
salvamento de cateter é obtido pela terapia de bloqueio de 
antibiótico pelo qual o cateter é preenchido com solução de 
antibiótico por várias horas.
Quando realizar o salvamento do cateter venoso?
Pacientes com cateteres encapsulados arriscados para serem 
removidos ou substituídos ou naqueles com estafilococos 
coagulase‐negativos que não possuem evidências de doença 
metastática ou sepse grave, sem bacteremia persistente.
Complicações cirúrgicas 23
Complicações respiratórias
Considerações Gerais
Numerosos fatores contribuem para uma fisiologia pulmonar 
anormal após um procedimento cirúrgico. Qual deles é o mais 
importante?
Em primeiro lugar, a perda de capacidade residual funcional.
Quais as causas da perda da capacidade residual?
Distensão abdominal
Obesidade
Incisão abdominal superior dolorosa
Sobrecarga de líquidos levando a edema pulmonar
Muito tempo em decúbito dorsal
Tabagismo e DPOC
A maioria dos pacientes com complicações respiratórias pós 
operatório apresentam quadros leves, mas alguns desenvolve‐se a 
insuficiência respiratória grave, qual os dois tipos de Insuficiência 
respiratória?
Quais pacientes precisam de uma avaliação pré-operatória formal 
pulmonar, com testes de função?
Tabagistas (ativos ou passados)
Mantidos com oxigênio domiciliar
Incapazes de deambular um lance de escadas sem 
comprometimento respiratório grave
Complicações cirúrgicas 24
Histórico prévio de ressecção pulmonar
Pacientes idosos que estão desnutridos.
Asmáticos em terapia broncodilatadora
Cite alguns exames realizados no pré-operatório de pacientes com 
alto risco pulmonar?
RX de torax
Gasometria arterial. PaO2 < 60 mmHg indica risco. PaCO2 >45 a 
50 mmHg aumenta o risco
Espitometria. VEF1 >2 litros paciente não terá problemas 
pulmonares.
Tabagismo
Incluir orientação sobre a interrupção do tabagismo 48 horas antes da 
operação.
Atelectasia e Pneumonia
Qual a complicação respiratória mais comum no pós‐operatório? 
Atelectasia
O que causa a atelectasia pós-operatória?
Por meio da ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos 
narcóticos pós‐operatórios, os alvéolos periféricos entram em 
colapso, podendo ocorrer um shunt pulmonar.
Qual doença a atelectasia pulmonar pós-operatória pode 
precipitar?
Pneumonia. Se não tratada os alvéolos podem permanecer em 
colapso, levando ao acúmulo de secreções que podem‐se infectar 
por bactérias.
Qual é a infecção nosocomial mais comum em pacientes 
hospitalizados?
Pneumonia.
Complicações cirúrgicas 25
Defina:
1. Pneumonia adquirida no hospital - ocorre > de 48h após 
internação se sinais prévios.
2. Pneumonia associada ao ventilador - ocorre em até 48 horas 
após o fim da ventilação e dentro de 72 horas do seu início.
3. Pneumonia associada à assistência à saúde - Pneumonia 
ocorrendo em pacientes que haviam sido hospitalizados nos 
últimos 90 dias
4. Pneumonias hospitalares que surgem precocemente (< 5 dias) têm 
melhor prognóstico do que quando aparecem tardiamente (> 5 
dias)
Cite fatores associados ao maior risco de pneumonia: 
Estado imunológico deprimido, doença concomitante, estado 
nutricional deficiente, tempo de permanência hospitalar 
prolongado, tabagismo, idade avançada, uremia, etilismo, 
antibioticoterapia prévia, presença de um tubo endotraqueal, sonda 
nasogástrica (NG) ou sonda enteral e terapia com inibidor de 
bomba de prótons (IBP).
Complete
Em pacientes com pneumonia precoce adquirida no hospital e 
sem antibioticoterapia prévia, os organismos mais comuns são 
Streptococcus pneumoniae (coloniza as vias aéreas 
superiores), Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae spp. 
(E. coli, Klebsiella spp. e Enterobacter spp.) e S. aureus 
(principalmente MRSA). 
Pacientes com pneumonia precoce adquirida no hospital e 
antibioticoterapia recente, e pacientes com pneumonia tardia 
adquirida no hospital também têm bacilos Gram‐negativos 
envolvidos. As bactérias são ocasionalmente resistentes às 
cefalosporinas deprimeira geração.
Complicações cirúrgicas 26
Os micro‐organismos em pacientes com pneumonia adquirida 
no hospital de início tardio e histórico prévio de 
antibioticoterapia exibem resistência a múltiplos fármacos (P. 
aeruginosa, Acinetobacter baumannii e MRSA)
Diagnóstico
Qual a causa mais comum de febre pós‐operatória nas 
primeiras 48 horas após o procedimento?
 Atelectasia.
Qual clínica da Atelectasia no pós operatório?
Febre de baixo grau, mal‐estar e diminuição dos sons 
respiratórios nos campos pulmonares inferiores. A 
evolução é benigna com fisioterapia respiratória.
Como é a clinica da Pneumonia pós atelectasia ?
Terá febre alta, confusão mental ocasional, produzirá uma 
secreção espessa com tosse e apresentará leucocitose; a 
radiografia de tórax revelará infiltrados
Tratamento
Cite medidas profilácticas Para evitar atelectasia e pneumonia 
no pós-operatório? 
Parar de fumar pelo menos 1 semana antes da cirurgia.
Otimizar o tratamento da DPOC, asma e ICC.
Fisioterapia respiratória
Controle da dor
Cite medidas profilácticas Para evitar pneumonia associada ao 
ventilador no pós-operatório? 
Cabeceira elevada e submetidos à higiene oral adequada. 
Clorexidina para enxágue bucal ou gel nasal.
Pneumonite por Aspiração e Pneumonia por Aspiração
Causas
Complicações cirúrgicas 27
O que é a pneumonite por aspiração (síndrome de 
Mendelson)?
Uma lesão pulmonar aguda que decorre da broncoaspiração 
de conteúdos gástricos regurgitados.
O que é a pneumonia por aspiração?
pneumonia por aspiração resulta da broncoaspiração de 
secreções orofaríngeas que são colonizadas por bactérias 
patogênicas
Quais os fatores que predispõem os pacientes à regurgitação 
e aspiração?
Lesão dos esfíncteres esofágicos (superior e inferior) e 
reflexos laríngeos
Motilidade gastrointestinal alterada
Ausência de jejum pré‐operatório
No período perioperatório, a aspiração é mais provável em que 
pacientes?
Trauma, operação urgente,
Pacientes com níveis alterados de consciência
Naqueles com problemas gastrointestinais e das vias aéreas
Liste fatores que favorecem uma aspiração gerando 
pneumonia ou pneumonite?
1. Os pacientes de trauma e aqueles com peritonite e obstrução 
intestinal
2. Os pacientes com nível deprimido de consciência em 
consequência de altas doses de narcóticos e aqueles com AVC
3. Medicações anestésicas
4. Diabéticos5. Idosos
Complicações cirúrgicas 28
6. Sondagem nasogástrica, nasoentérica e de gastrostomia (risco 
semelhante de pneumonia por aspiração)
7. Paciente criticamente doente
8. exposição prévia a antibiótico
9. Uso de IBPs profiláticos
10. traqueostomia, reentubação
11. Período após a extubação
Na pneumonite, quanto maior o volume e menor o PH do 
conteúdo gástrico aspirado maior o dano pulmonar.
Quadro clínico e diagnóstico
Qual o quadro clínico da Pneumonite por aspiração?
Tosse, sibilos, esforço respiratório, infiltrado na radiografia, de 
tórax ou diminuição da PaO2.
Pode evoluir para edema pulmonar e SARA
Na maioria dos pacientes com pneumonia por aspiração, a 
condição é diagnosticada após uma radiografia de tórax mostrar um 
infiltrado nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos 
segmentos apicais dos lobos inferiores no paciente suscetível.
Tratamento
No que consiste a prevenção da aspiração de conteúdo 
gástrico em pacientes submetidos à cirurgia?
Medidas que reduzem os conteúdos gástricos.
Minimizam a regurgitação
Protegem a via aérea
Medidas que reduzem o conteúdo gástrico antes de cirurgias
Para adultos, um período de ausência de ingestão oral, 
geralmente seis horas após uma refeição noturna, quatro 
horas após líquidos claros e um período mais longo para 
Complicações cirúrgicas 29
diabéticos, é necessário para reduzir o conteúdo gástrico 
antes da cirurgia eletiva
O que fazer diante de um paciente que acabou de aspirar 
conteúdo gástrico?
Colocado imediatamente em oxigênio e submetidos a uma 
radiografia de tórax - Um padrão intersticial difuso geralmente 
é visto na forma de infiltrados bilaterais confirma o caso
Após a confirmação de aspiração gástrica - quando devemos 
intubar o paciente?
Se a oxigenação do paciente piorar, 
Esforço respiratório aumentar por meio de alta frequência 
respiratória; 
Se o paciente estiver obnubilado
Quando realizar antibióticoterapia após aspiração de conteúdo 
gástrico?
Antibiótico terapia é controversa, exceto em pacientes com 
obstrução intestinal ou outras condições associadas à 
colonização dos conteúdos gástricos. A administração de 
antibióticos empíricos também está indicada para o paciente 
com pneumonite por aspiração que não cura ou melhora 
em 48 horas da aspiração.
Nesses casos indica-se A antibioticoterapia com atividade 
contra micro‐organismos Gram‐negativo
Edema Pulmonar, Trauma Pulmonar Agudo e Síndrome da Angústia 
Respiratória do Adulto
Causas
O que é o edema Pulmonar?
Acúmulo de líquido nos alvéolos. Na presença de líquido na luz 
dos alvéolos, a oxigenação não pode ocorrer, desencadeando 
hipoxemia.
Complicações cirúrgicas 30
O que causa o edema Pulmonar?
Aumento da pressão hidrostática vascular, associado à ICC e 
ao infarto agudo do miocárdio (IAM). 
Sobrecarga de líquido secundária a uma reanimação 
excessivamente agressiva
Condições que Levam a Edema Pulmonar?
Tratamento
Como tratar edema pulmonar?
Em casos de PECP (pressão de encunhamento capilar 
pulmonar elevada - deve-se restringir líquido e fazer diurese 
agressiva + máscara de oxigênio em casos leves e intubação 
em casos graves.
Qual o quadro clínico da Lesão pulmonar Aguda ou SARA?
Complicações cirúrgicas 31
Taquipneia, dispneia e aumento do esforço respiratório, 
manifestado pelo uso exagerado dos músculos da respiração. 
A cianose está associada à hipóxia avançada e é uma 
emergência. 
A ausculta dos campos pulmonares revela sons respiratórios 
fracos associados à crepitação e, ocasionalmente, estertores. 
Gasometria arterial revela a presença de uma baixa PaO2 e 
PaCO2 alta
Qual o tratamento da lesão pulmonar aguda e da SARA Na 
presença da observação clínica de insuficiência respiratória 
iminente, incluindo taquipneia e dispneia?
Entubação imediata, associada à administração cuidadosa de 
líquidos e a monitoração invasiva com cateter de Swan‐Ganz 
para avaliar as PECPs e as pressões no lado direito do 
coração ocasionalmente traz benefícios
Quais os critérios de desmame da ventilação pulmonar?
Embolia Pulmonar e Tromboembolismo Venoso
O TEV é precipitado por uma tríade, qual é ela?
TEV é causado por uma perturbação do sistema de coagulação 
homeostático induzida por lesão da íntima, estase do fluxo 
sanguíneo e por um estado de hipercoagulabilidade
Fatores de risco para TEV
Complicações cirúrgicas 32
A trombose relacionada com o cateter venoso central é mais 
comum com a colocação femoral
A maioria dos êmbolos pulmonares provém de uma TVP existente 
nos membros inferiores, e o sistema venoso iliofemoral representa o 
local dos quais se originam êmbolos pulmonares clinicamente 
relevantes
Qual a clínica da EP sintomática?
São sinais inespecíficos:
Complicações cirúrgicas 33
Como estabelecer o diagnóstico de EP?
São necessários testes confirmatórios (TC helicoidal/espiral ou 
uma angiografia pulmonar) e exames auxiliares (Doppler venoso 
[DV] e uma dosagem de D‐dímero).
Qual o teste inicial de escolha diante da suspeita de EP?
TC helicoidal, também conhecida como TC espiral ou angiografia 
pulmonar por TC. O teste, entretanto, requer contraste IV.
Qual o teste ideal de escolha diante da suspeita de EP?
A angiografia pulmonar é o exame ideal, porque visualiza 
diretamente a árvore arterial e detecta defeitos de enchimento 
intravascular. É usada menos, pois é mais invasiva.
O que a ecocardiografia vê em um paciente com EP criticamente 
doente e hemodinamicamnte instável?
Alterações em ventrículo direito (dilatação e hipocinesia)
A ecocardiografia transtorácica mostra as consequências 
hemodinâmicas de sobrecarga de pressão ventricular aguda – ou 
seja, disfunção do ventrículo direito (hipocinesia e dilatação), 
achatamento do septo interventricular e movimento paradoxal, 
gradiente tricúspide elevado, hipertensão pulmonar e forame oval 
patente
O que o Dopler Venoso Vê na EP?
Complicações cirúrgicas 34
Achados de membro inferior compatíveis com TVP, e 80% dos 
pacientes com EP têm TVP na venografia
Como está o dímero-D em um paciente com tromboembolismo 
agudo?
Aumentado. Negativo exclui o diagnóstico, mas um exame positivo 
não confirma.
Com base na probabilidade clínica pré‐teste, o paciente com 
suspeita de EP exige quais testes e exames?
Radiografia de tórax, ECG, gasometria arterial e exame com 
D‐dímero. 
Se existirem sintomas da perna, realiza‐se o DV. Se DV positivo = 
EP e ele recebe anticoagulante
Se os sintomas da perna estão ausentes, pode ser usada a 
abordagem de TC espiral. 
Se os achados na TC espiral forem subótimos ou negativos e 
existir grande probabilidade de EP, obtém‐se uma arteriografia
Em pacientes criticamente doentes com alta suspeita de EP e em 
pacientes com suspeita de EP maciça, o exame depende da sua 
estabilidade hemodinâmica, quais exames?
Em pacientes estáveis, a anticoagulação é iniciada se não 
existirem contraindicações, realiza‐se um DV e uma TC helicoidal é 
obtida com urgência.
Em pacientes instáveis, é iniciada a anticoagulação e são 
realizados DV e ecocardiografia. 
Se os resultados ecocardiográficos forem positivos, inicia‐se a 
terapia trombolítica, e, se negativos, obtém‐se uma angiografia 
pulmonar
Tratamento
Os agentes trombolíticos (estreptoquinase, uroquinase e 
ativador de plasminogênio tecidual recombinante) são usados 
Complicações cirúrgicas 35
no tratamento da EP maciça.
Quais os fármacos usados no TEV?
heparinas, fondaparinux, AVKs e agentes trombolíticos.
O tratamento da EP inicia-se com a prevenção da TVP, a 
profilaxia depende da classificação de risco, complicações da 
medicação.
Idade é um fator de risco significativo para TVP, com o risco de 
duplicação a cada década depois dos 40 anos de idade
Quais os tipos de profilaxia para TVP?
Farmacológica - Para o paciente criticamente doente, a 
heparina é a profilaxia de primeira linha. HNF em baixa 
dose (8/8h) ou HBPM diária (mais eficaz). Sangramento ativo e 
trobocitopenia são contraindicações absolutas à essa 
profilaxia. rever doseNão farmacológica - meias elásticas, meias de compressão 
graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente 
ou bombas venosas para os pés. A presença de úlceras na 
perna e doença vascular periférica impossibilita o uso de 
dispositivos mecânicos.
A combinação dessas profilaxias podem ser feitas diante de 
em pacientes de alto risco ou em pacientes nos quais o risco 
de sangramento é alto.
Qual o tratamento padrão da TVP?
Anticoagulação. O tratamento inicial é com HBPM, HNF ou 
fondaparinux, seguido por AVK, que é administrado no mesmo 
dia que HBPM ou HNF, com sobreposição por cinco dias ou 
mais até que o INR alvo seja alcançado
Pacientes cirúrgicos dentro de 24 horas após a cirurgia podem 
ser considerados para um filtro na veia cava inferior 
recuperável até que a anticoagulação seja iniciada diante de 
TVP.
Complicações cirúrgicas 36
Qual o tratamento da EP maciça?
procede‐se à reanimação, administra‐se oxigênio e inicia‐se 
terapia com HNF IV, terapia trombolítica se não 
contraindicada.
Filtro na veia cava inferior reduz o risco de recidiva de EP
Complicações Cardíacas
Hipertensão
Causas
O risco de hipertensão está relacionado a que fatores no 
perioperatório?
tipo de operação realizada e a presença de hipertensão 
perioperatória
Quais os tipos de operação mais relacionados a eventos 
hipertensivos?
Procedimentos cardiovasculares, torácicos e intra‐abdominais 
são mais comumente associados a eventos hipertensivos.
Causas de hipertensão perioperatória
1. Pré-operatória = Hipertensão essencial é a principal
2. Intraoperatório = Sobrecarga de líquidos e agentes 
farmacológicos 
3. Pós-operatório = Dor, hipotermia, hipóxia, sobrecarga de 
líquidos pós anestesia, descontinuação dos anti-hipertensivos 
antes da cirurgia por longa duração, sangramento intra-
abdominal, feocromocitoma, TCE, abstinência a clonidina. 
Quadro clínico e tratamento
Complete
Por definição, qualquer paciente que apresente pressão 
diastólica superior a 110 mmHg deve ser avaliado, e o 
Complicações cirúrgicas 37
tratamento medicamentoso da hipertensão deve ser 
considerado
As recomendações atuais incluem o uso de medicações 
anti‐hipertensivas até o dia da operação
Pacientes em uso de clonidina oral podem ser conduzidos 
para um adesivo de clonidina por pelo menos três dias 
antes da operação
No período pós‐operatório, o paciente deve continuar a receber 
medicações anti‐hipertensivas, bem como um pulso de 
analgesia e sedação, para controlar sua pressão arterial
Embora seja comum ocorrer hipertensão no período 
pós‐operatório, uma crise hipertensiva é incomum, em especial 
após uma operação não cardíaca
Hipertensão diastólica (> 110 mmHg) é significativamente 
associada a complicações cardíacas, e hipertensão 
sistólica (> 160 mmHg) está relacionada com risco 
aumentado de acidente vascular cerebral e morte
O que é uma crise hipertensiva?
Elevação grave da pressão arterial associada à disfunção 
orgânica – hemorragia cerebral e subaracnóidea e AVC, 
eventos cardíacos agudos, disfunção renal e sangramento da 
ferida operatória.
Em quais procedimentos cirúrgicos a Crise hipertensiva 
parece ser especialmente provável?
Endarterectomia da carótida, operação de aneurisma de aorta 
e vários procedimentos na cabeça e pescoço
Quais medicamentos usar diante de uma hipertensão de início 
recente ou hipertensão perioperatória grave e naqueles com 
emergência hipertensiva?
1. Nitroprussiato e nitroglicerina (vasodilatadores),
2. labetalol e esmolol (betabloqueadores),
Complicações cirúrgicas 38
3. enalapril (útil em pacientes que recebem inibidores da ECA em 
longo prazo)
4. nicardipina (bloqueador do canal de cálcio).
Isquemia e Infarto Perioperatórios aqui
Causas
Quem são os pacientes com alto risco de apresentar síndrome 
coronariana aguda no pós -operatório?
Idosos
pacientes com doença arterial periférica
aqueles submetidos a procedimentos vasculares, torácicos, 
ortopédicos grandes ou abdominais superiores
Quais são as causas primárias (reduzem a perfusão) de IAM?
Estreitamento da artéria coronária causado por um trombo
Espasmo de artéria coronária epicárdica (obstrução dinâmica)
Arteriosclerose progressiva
Quais são as causas secundárias (aumentam a demanda) de 
IAM?
São fatores extrínsecos cardíacos que incluem:
Febre e taquicardia (aumentam demanda miocárdica de 
oxigênio)
Hipotensão (fluxo sanguíneo coronariano reduzido)
Anemia e hipoxemia (liberação de oxigênio no miocárdio 
reduzida).
O aumento de catecolaminas circulantes associadas ao 
estresse cirúrgico aumenta a demanda miocárdica de oxigênio
Quadro Clínico e Diagnóstico
Qual a definição de Angina instável/ IAMSSST?
Complicações cirúrgicas 39
É definida como depressão do segmento ST, inversão de onda 
T proeminente ou biomarcadores positivos de necrose 
miocárdica na ausência de elevação do segmento ST e em 
um contexto clínico apropriado.
Complete
1. O risco de isquemia miocárdica e IAM é maior nas primeiras 
48 horas após a intervenção cirúrgica.
2. TnT e TnI derivam de genes específicos do coração e são 
referidos como troponinas cardíacas.
Qual a sintomatologia dos episódios de isquemia miocárdica e 
IAM perioperatórios? 
Maioria é silenciosa.
Dispneia (insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória), 
Frequência cardíaca aumentada (arritmia),
Alteração do estado mental ou excessiva hiperglicemia em 
pacientes com diabetes.
dor torácica com irradiação para o membro superior esquerdo 
e a mandíbula – com frequência não está presente.
Pacientes considerados como tendo síndrome coronariana 
aguda devem realizar quais exames?
ECG
Biomarcadores de necrose miocárdica
Ambiente de monitoramento com desfibrilador
Quando (tempo) aumentam os marcadores de lesão 
miocárdica?
Troponinas podem ser detectadas no sangue já com duas a 
quatro horas, mas a elevação pode ser adiada por 8 a 12 
horas.
Complicações cirúrgicas 40
O tempo de elevação das cTns é semelhante à CK‐MB, mas 
as troponinas cardíacas duram mais tempo, até 5 a 14 dias
CK‐‐MB tem uma meia‐vida curta e é menos sensível e menos 
específico que troponinas cardíacas
Os níveis de troponina cardíaco‐específicos começam a 
elevar‐se por volta de três horas após lesão miocárdica. 
Um nível de TnI acima de 1 ng/mL é específico, e as elevações 
persistem por sete a dez dias. 
Elevações de TnT persistem por 10 a 14 dias após o 
tratamento médico seguinte ao IAM.
Mediante o teste de biomarcadores de necrose, o que 
podemos definir como presença de necrose do miocárdio? 
Níveis elevados de troponinas cardíacas acima de 99° percentil 
normal em duas ou mais amostras de sangue coletadas pelo 
menos seis horas de intervalo indicam a presença de necrose 
do miocárdio.
Por que diferenciar IAMSSST, IAMCSST ou angina instável?
A distinção tem implicações terapêuticas, porque os pacientes 
com IAMCSST podem ser considerados para terapia de 
reperfusão imediata (fibrinólise ou intervenção percutânea
Tratamento
A avaliação do risco cardíaco no período pré‐operatório inclui 
o que? 
anamnese adequada,
exame físico
exames diagnósticos básico ( Raio x de tórax, ECG, 
Gasometria, exames de sangue)
Preditores Clínicos de Aumento do Risco Cardiovascular 
Perioperatório Levando a Infarto do Miocárdio, Insuficiência 
Cardíaca ou Morte
Complicações cirúrgicas 41
Complicações cirúrgicas 42
Pacientes identificados como de alto risco para eventos 
miocárdicos no período perioperatório devem ser tratados com 
que droga?
betabloqueadores, pois Administrados vários dias antes 
da operação e continuados por vários dias depois, 
betabloqueadores (p. ex., atenolol) mostraram reduzir a 
isquemia miocárdica perioperatória em 50% em pacientes 
com DAC ou fatores de risco para DAC
Complete
Pacientes com angina estável crônica continuam com seus 
medicamentos antianginosos e betabloqueadores até o 
momento da cirurgia e em seguida. Um ECG é obtido antes, 
imediatamente depois e dois dias após a operação. 
Pacientes são monitoradospor 48 horas e pacientes de alto 
risco por cinco dias, após a cirurgia e os níveis de enzimas 
cardíacas também são checados.
Complicações cirúrgicas 43
O paciente que apresenta IC no exame físico ou pelo histórico 
deve ter o problema tratado antes da consideração de um 
procedimento cirúrgico eletivo
Falta de ar (dispneia) e a dor torácica permanecem sendo os 
dois sintomas pós‐operatórios que sempre devem ser 
cuidadosamente avaliados e nunca considerados como um 
desconforto pós‐‐operatório.
A monitoração hemodinâmica invasiva é apropriada em que 
pacientes no perioperatório?
 Pacientes com disfunção ventricular esquerda, débito cardíaco 
(DC) fixo e angina instável ou IAM recente.
A avaliação de um paciente com suspeita de IAM intra ou 
pós‐operatório inclui avaliação imediata por quais exames? 
eletrocardiografia e medição de biomarcadores de necrose 
miocárdica.
Diante de Isquemia miocárdica e infarto do miocárdio, o que 
fazer?
1. Administração imediata de alto fluxo de oxigênio, transferência 
para UTI e consulta precoce de um cardiologista.
2. BB e AAS (160-325mg) - oral ou IV para reduzir FC <70.
3. Nitroglicerina - alivia a dor e é benéfica em pacientes com IAM 
complicado por insuficiência cardíaca ou edema pulmonar
4. Heparina se não contraindicada pode ser usada
5. Na maioria dos casos, a terapia trombolítica está 
contraindicada no período pós‐operatório
6. IECAS - precocemente após IAM (especialmente IAM anterior 
e baixa fração ventricular esquerda. Podem ser continuados
Para quem é contraindicado BB?
Betabloqueadores não são indicados para pacientes com 
bradicardia, hipotensão, disfunção ventricular esquerda 
Complicações cirúrgicas 44
grave, bloqueio cardíaco ou doença broncospástica grave.
Quando A angiografia deve ser fortemente considerada no 
paciente com isquemia miocárdica?
No paciente que não responde à terapia farmacológica.
Choque Cardiogênico
Causas
Quais as causas de Choque Cardiogênico?
IAM (Principal)
Outras: ruptura da musculatura papilar, ruptura da parede 
ventricular, insuficiência da válvula aórtica, regurgitação mitral 
ou defeito do septo ventricular.
Qual o prognóstico do Choque Cardiogênico?
Resulta em morte em 75% dos pacientes, a menos que seja 
instituído tratamento imediato
Cite as principais consequências sérias de um IAM?
ICC, arritmias, choque cardiogênico, e complicações 
tromboembólica.
Quadro clínico.
Qual a clínica do Choque cardiogênico?
Súbito, e o paciente apresenta hipotensão e insuficiência 
respiratória.
Tratamento
A instituição imediata de ventilação mecânica com uma alta 
FIO2 e ocasional monitoração com cateter de Swan‐Ganz, é 
importante.
Para os pacientes que não respondem ao tratamento 
farmacológico e conservador, as bombas com balão 
intra‐aórtico e os equipamentos de assistência ventricular 
podem salvar vidas.
Complicações cirúrgicas 45
Para pacientes com reservas miocárdicas adequadas, pode 
estar indicada uma derivação de artéria coronária. 
O transplante cardíaco permanece o tratamento padrão ouro 
de IC terminal
Arritmias Cardíacas Pós -operatórias
Causas
No pós-operatório quem é o paciente que apresenta maior 
probabilidade de ter arritmias cardíacas?
Aqueles com doenças cardíaca estrutural.
Como se dividem as arritmias?
Taquiarritmia
supraventricular (sinusal, atrial, nodal)
ventricular (contração ventricular prematura [CVP], 
taquicardia ventricular, fibrilação ventricular).
bradiarritmia
bloqueio cardíaco
Quais Os fatores relacionados com maior risco de arritmias 
supraventriculares?
 são idade avançada, histórico de insuficiência cardíaca e tipo 
de operação realizada
A taquicardia sinusal e o flutter ou fibrilação atrial são os tipos 
mais comuns de taquiarritmia pós-operatória.
Os fatores associados a um risco aumentado de CVP [contração 
ventricular prematura] incluem presença de CVP pré‐operatória, 
histórico de ICC e tabagismo. Fatores de risco pós‐operatórios 
abrangem hipóxia, hipocalemia aguda e hipercapnia.
O que causa a taquicardia sinusal no contexto do pós-
operatório?
Causada por dor, febre, hipovolemia, anemia e ansiedade; 
Complicações cirúrgicas 46
Causas menos frequentes são insuficiência cardíaca, IAM, 
tireotoxicose e feocromocitoma. 
O que causa o flutter atrial ou fibrilação atrial no contexto do 
pós-operatório?
desequilíbrio eletrolítico, histórico de fibrilação atrial e DPOC
Quadro clínico
Quais os sintomas relacionados as arritmias?
Palpitações, dor torácica, dispneia, tontura, perda de 
consciência, isquemia cardíaca e hipotensão
A maioria das arritmias é transitória e benigna e não se associa a 
sintomas ou alterações fisiológicas. 
Algumas vezes, a taquicardia sinusal pode precipitar isquemia e 
CVP, e a taquicardia ventricular não sustentada pode antecipar 
taquicardia ventricular
Tratamento
Complicações cirúrgicas 47
Insuficiência Cardíaca Pós- operatória
Causa
O que é insuficiência cardíaca?
É uma síndrome clínica caracterizada por qualquer distúrbio 
estrutural ou funcional do coração que comprometa a 
capacidade de enchimento ou ejeção de sangue do ventrículo
Quais os principais fatores de risco predispõem o 
desenvolvimento de IC?
Idade avançada, DAC, hipertensão.
Quais os principais fatores que podem levar à IC de início 
recente ou descompensação da IC preexistente no período 
perioperatório?
IAM, sobrecarga de volume, hipertensão, sepse, doença de 
válvula cardíaca oculta, EP e fibrilação atrial aguda.
Complicações cirúrgicas 48
Quadro clínico
Qual o quadro clínico de uma IC pós-operatória?
Dispneia e sibilos.
Taquicardia, pressão de pulso estreitada, pressão baixa ou 
hipotensão ortostática, distensão da veia jugular, edema 
periférico e evidência geral de baixa perfusão periférica
ECG pode revelar IAM, hipertrofia ventricular, aumento atrial ou 
arritmias
A radiografia de tórax pode indicar cardiomegalia, edema 
pulmonar e derrame pleural
Tratamento de IC
IECAS - são o pilar da terapia de IC
Nitratos e hidralazina - são substitutos em caso do paciente não 
tolerar IECA.
BB
Diuréticos
Bloqueadores do canal de calcio - nifedipeno, anlodipeno
Os inotrópicos aumentam a contratilidade cardíaca e são 
administrados em pacientes criticamente doentes e naqueles com 
insuficiência cardíaca em estádio terminal
Complicações renais e do trato urinário
Retenção Urinária
Causas
Complete
A retenção urinária é uma complicação pós‐operatória comum, 
vista com incidência particularmente alta em pacientes 
submetidos a cirurgias perianais e reparos de hérnias.
Complicações cirúrgicas 49
A maioria dos pacientes não deve ficar por mais de seis a sete 
horas sem eliminar urina, e o médico observador evitará que 
isso ocorra mediante cateterização.
Qual a etiologia ou mecanismo etiopatogênico da retenção 
urinária?
Na maioria das vezes, a complicação é uma anomalia 
reversível que resulta da descoordenação entre o trígono e 
os músculos detrusores, atribuída à dor e ao desconforto 
pós‐operatório.
Administração vigorosa de líquidos IV.
Lesão nervosa que afeta a bexiga.
Estenose uretral e HPB
Quadro clínico e tratamento
Qual a clínica do paciente com Retenção Urinária?
desconforto intenso e constante no hipogástrio.
A percussão sobre o púbis pode revelar a repleção da bexiga e 
a sensibilidade
Qual a população mais sujeita a retenção urinária pós-
operatória ou que deve ser mais cuidadosamente 
acompanhada?
Idosos que tiveram uma grande dissecção retal
Quais medidas podem ser empregadas para diminuir a 
probabilidade de retenção urinária pós‐operatória?
Tratamento adequado da dor, incluindo a injeção 
pós‐operatória de anestésicos locais
A administração criteriosa de líquidos IV durante o 
procedimento e no período pós‐operatório imediato
Os princípios gerais do tratamento da retenção urinária aguda 
incluem o que?
Complicações cirúrgicas 50
Cateterização de rotina ou a colocação de um cateter de 
Foley, em especial nos idosos e nos pacientes que se 
submeteram à ressecçãoanterior, pois eles podem não ser 
capazes de sentir a plenitude causada pela retenção. 
Nos pacientes de alto risco, podem ser necessárias 
citoscopia e cistometria.
Insuficiência Renal Aguda
Causas
O que é insuficiência renal aguda?
Redução súbita do débito renal que resulta no acúmulo 
sistêmico de escórias nitrogenadas
A Insuficiência Renal Aguda é mais prevalente em quais 
procedimentos cirúrgicos?
1. Grandes procedimentos vasculares (ruptura de aneurismas),
2. Transplantes renais, procedimentos de derivação 
cardiopulmonar,
3. Grandes casos abdominais associados a choque séptico
4. Grandes operações urológicas.
5. Outras: grande perda sanguínea, com reações a transfusões, 
em pacientes com diabetes avançado submetidos a 
operações, no trauma potencialmente letal, nas grandes 
queimaduras e na falência múltipla de órgão.
Quais os dois tipos de IRA identificados?
IRA oligúrica - débito urinário em volume inferior a 480 mL por 
dia.
IRA não oligúrica - débitos que excedam 2 L/dia e está 
associada a grandes quantidades de urina isostenúrica, que 
não elimina as toxinas da corrente sanguínea
Mecanismos que geram a IRA, renal, pré, pós-renal:
Complicações cirúrgicas 51
O influxo, ou insuficiência pré‐renal, é secundário à 
hipotensão, que causa constrição arteriolar aferente e dilatação 
eferente
Isquemia, toxinas ou nefrite causam IRA parenquimatosa.
A IRA pós‐renal é provocada por obstrução tubular 
proveniente de resíduos, cristais ou pigmentos; obstrução 
uretérica; ou obstrução do fluxo de saída da bexiga
Nefropatia induzida por contraste
Quais pacientes correm risco importante se sofrerem lesão 
renal quando são administrados agentes de contraste?
Pacientes diabéticos com doença vascular
Se o paciente está hipovolêmico e já apresenta algum grau 
de disfunção renal
As lesões renais por contrastes normalmente são 
reversíveis, em quem elas podem manter lesão tubular grave 
e exigir diálise?
Pacientes diabéticos com depuração de creatinina inferior 
a 50 mL/min que recebem 100 mL de contraste
O risco de nefropatia induzida por contraste é reduzido de 
que maneira?
 mediante hidratação adequada e pré‐medicação com um 
varredor de radicais livres (N‐acetilcisteína) ou com o uso 
de contraste alternativo (gadolínio).
Complete
A constrição aferente ou dilatação eferente reduz a taxa de 
filtração glomerular.
Pode ocorrer lesão tubular renal em 48 horas da administração 
de corante-contrastes
O trauma fechado associado às lesões por esmagamento 
coloca o paciente em risco para IRA por causa dos altos níveis 
Complicações cirúrgicas 52
séricos de hematina e mioglobina, ambos nefrotóxicos 
quando encontrados em altos níveis nos túbulos renais
Quadro Clínico e Tratamento
Como prevenir insuficiência renal adquirida no hospital exige?
identificação de pacientes com disfunção renal preexistente; 
evitar hipovolemia, hipotensão e medicamentos que deprimam 
a função renal (antibióticos); e o uso criterioso de medicações 
nefrotóxicas
Complete
Anúria, que se desenvolve subitamente no período 
pós‐operatório em indivíduos sadios, sem doença renal 
preexistente, tem natureza pós‐‐renal até prova em contrário.
As causas pós‐renais de IRA são as mais diretas de 
diagnosticar e tratar, com melhora imediata significativa após o 
tratamento.
 A presença de cilindro hialino na urina indica hipoperfusão,
A presença de cilindros granulares na urina aponta necrose 
tubular aguda. 
Complicações cirúrgicas 53
Cilindros lipoides na urina, são encontrados na nefropatia 
induzida por AINEs e contraste
Cilindros de hemácias e leucócitos na urina, na pielonefrite
Em pacientes com azotemia pré‐renal, a capacidade de 
concentração dos néfrons é normal, resultando em urina de 
osmolaridade normal e fração de excreção de sódio normal (> 
500 mOsm e FENa < 1%, respectivamente). Inversamente, 
com necrose tubular aguda, a capacidade de concentração 
dos rins desaparece e o paciente produz urina com uma 
concentração igual à do soro com altos níveis de sódio 
(350 mOsm e > 50 mg/L, respectivamente;
A anúria, que se desenvolve subitamente no período 
pós‐operatório em indivíduos sadios, sem doença renal 
preexistente, tem natureza pós‐‐renal até prova em contrário. 
quais causas podem ser pensadas?
Dobradura ou obstrução do cateter de Foley
Ligação dos ureteres é suspeita em cirurgias pélvicas
Quando a IRA é diagnosticada?
Quando há:
elevação da creatinina sérica
Redução do clearance de creatinina e 
débito urinário menor que 400 mL/dia (< 20 mL/h
Paciente com grande perda de líquidos pelo trato 
gastrointestinal (gera desidratação) como está a proporção 
nitrogênio ureico / creatinica no sangue?
A proporção de nitrogênio ureico sanguíneo: creatinina é 
superior a 20
Qual o melhor teste laboratorial para a discriminação da 
azotemia pré‐renal da renal?
É a fração de excreção de sódio (FEN
Complicações cirúrgicas 54
Nos pacientes com azotemia pré‐renal, a FENa é 1% ou 
inferior, enquanto naqueles com azotemia renal, ela 
geralmente excede 3%
Tratamento da IRA
Se o paciente com azotemia pré‐renal não tem histórico prévio 
de doença cardíaca, está indicada a administração de líquidos 
isosmolares
Os líquidos devem ser administrados até que o paciente esteja 
produzindo um mínimo de 30 a 40 mL de urina por hora
Na presença de ICC, diuréticos, restrição de líquidos e 
medicações cardíacas apropriadas estão indicados.
Nos casos em que a azotemia renal é diagnosticada, o 
tratamento deve ser de suporte, visando à correção dos 
desequilíbrios de líquidos e eletrólitos
Mais urgente no tratamento da IRA é tratar a hipercalemia e a 
sobrecarga de líquido.
Como tratar hipercalemia na IRA?
Resina de troca de sódio/potássio, insulina mais glicose, 
um agonista beta‐2‐adrenérgico aerosolizado e gluconato 
de cálcio.
Como tratar a hipercalemia com irritabilidade cardíaca 
(prolongamento do intervalo PR ou ondas T espiculadas)?
Tratamento urgente, com administração de solução de 
gluconato de cálcio
Administração simultânea e IV de glicose e insulina
O beta‐2‐agonista adrenérgico é dado como nebulizador
Complicações cirúrgicas 55
Complicações metabólicas
Insuficiência adrenal= O diagnóstico é estabelecido pela medida, pela 
manhã, da concentração de cortisol plasmático. Um nível superior a 19 
μg/dL (525 nmol/L) exclui a presença de insuficiência adrenal e menos 
de 3 μg/dL (83 nmol/L) indica presença de insuficiência adrenal
uma concentração baixa de cortisol plasmático (< 8 μg/dL) após a 
administração oral de metirapona indicam a presença de insuficiência 
adrenal secundária
Insuficiência adrenal primária = células inflamatória atacam as adrenais 
(adisson)
Insuficiência adrenal secundária = uso prolongado de corticóides.
Prevenção = Nos criticamente doentes, um alto índice de suspeição pode 
prevenir um resultado fatal. Uma dose de estresse de hidrocortisona (100 
mg) pode ser administrada com indução da anestesia. Para procedimentos 
cirúrgicos menores, mantém‐se a dose usual no período pós‐ operatório. 
Para procedimentos cirúrgicos grandes, uma dose de ataque (100 mg) é 
continuada a cada oito horas até que o paciente esteja estável ou livre de 
complicações e, então, reduzida à dose de manutenção habitual.
Os pacientes sintomáticos são tratados com cortisona ou hidrocortisona
Complicações cirúrgicas 56
Crise Hipertireoidiana = O hipertireoidismo é causado por um aumento 
sustentado da síntese de hormônios tireoidianos, e a tireotoxicose é uma 
síndrome clínica que resulta da elevação anormal dos níveis circulantes de 
hormônio tireoidiano
Os sintomas associados ao hipertireoidismo incluem nervosismo, fadiga, 
palpitações, intolerância ao calor, perda de peso, fibrilação atrial (em 
idosos) e oftalmopatia caracterizada por retração palpebral, edema 
periorbital e proptose. hiperpirexia, taquicardia desproporcional à febre, 
desidratação e colapso, disfunção do sistema nervoso central (delírio, 
psicose, convulsão, coma), manifestações cardíacas,sintomas 
gastrointestinais e disfunção hepática.
Complicações gastrointestinais
Aula Kédson 
Reação transfusional
Paciente politraumatizada, recebeu infusão de concentrado de hemácias, 
passou a apresentar urina escurecida e febre de 40° - o que pode estar 
acontecendo?
 Reação transfusional
O que pode causar uma reação transfusional? (estudar isso)
Incompatibilidade RH, ABO e por antígenos não dosados
Como tratar uma reação transfusional?
Parar a transfusão, mas não a cirurgia, infunde-se cristaloide.
Em uma reação transfusional por que a urina pode estar escurecida?
Por causa da hemólise - liberando hemoglobina degradada na urina 
*não é mioglobinúria
Infecção de sítio cirúrgico
Qual a hipótese diagnóstica diante de paciente recebeu alta no 2° PO e 
retorna no 8° PO com Febre, com flogose, pús entre os pontos da sutura?
Infecção de sítio cirúrgico.
Complicações cirúrgicas 57
Quais as 3 categorias de infecção de sítio cirúrgico?
1. Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial (pele e subcutâneo)
2. Infecção de sítio cirúrgico incisional profunda ( músculo/fascia)
3. Infecção de sítio cirúrgico incisional de órgão e cavidade (abcesso 
dentro de cavidade ou espaço de órgão)
Qual o tratamento para as 3 categorias de infecção de sítio cirúrgico?
1. Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial (pele e subcutâneo) 
*pús que escorre sobre a pele = Lavar, sondagem uretral, diluir com 
soro, não precisa de Antibiótico, drenar a ferida, usar antitérmico.
2. Infecção de sítio cirúrgico incisional profunda ( músculo) = 
Puncionando a ferida e aspirar o material, usar antibiótico (facultativo)
3. Infecção de sítio cirúrgico incisional de órgão e cavidade (abcesso 
dentro de cavidade ou espaço de órgão) = Abordar cirurgicamente, + 
antibiótico de amplo espectro.
Hipertemia maligna
Qual o quadro clínico da hipertemia maligna?
Tremores, temperatura, 43-42°
Qual o antídoto para a hipertemia maligna?
Dantrolene
Como tratar Hipertemia maligna?
Parar a cirurgia, gelo dentro da cavidade abdominal, infusão de líquido 
frio
Uso de dantrolene
O que causa a hipertemia maligna?
Funcionamento anômalo dos canais de cálcio, gerado especialmente 
pelo uso de anestésicos inalatórios
Como saber se um paciente tem maior risco de desenvolver hipertemia 
maligna?
Complicações cirúrgicas 58
Perguntando se ele tem muita mialgia (miosite) após os esforços 
físicos
Cafeína gera dor
Fasceíte necrotizante
Qual agente etiológico da Fasceíte necrotizante?
Clostridium perfringens
Como tratar Fasceíte necrotizante?
Desbridamento amplo, ampliando até o tecido sangrar. Não utilizar 
eletrocautério e sim a lâmina para realizar.
Antibiótico de amplo espectro.
Qual o quadro clínico da Fasceíte necrotizante?
No 1° PO febre alta, presença de bolhas na ferida operatória, tecido 
necrótico e friável
Flebite
Qual o quadro clínico da flebite?
Febre, inflamação no trajeto da veia.
Quais os tipos e flebite?
Mecânica/física - ocorre quando o endotélio da veia, válvula ou parede 
são lesados.
Complicações cirúrgicas 59
Química - medicações que apresentam diferença osmóticas muito 
grande em relação ao sangue.
Bacteriana - contaminação bacteriana na veia, com Gelco, por 
exemplo, não é necessário antibiótico e sim retirar o Gelco
Atelectasia
Qual o quadro clínico da atelectasia pós cirurgia?
Imagem hipotransparente em lobomédio de pulmão direito
O que pode causar a atelectasia pós cirurgia?*pesquisar
Cirurgia em torax e abdome superior, podem forma um shunt, e isso 
pode gerar uma atelectasia.
Problema aqui é perfusional
Qual a principal causa de febre nas primeiras 24h pós operação em torax 
ou abdome superior?
Atelectasia.
Como tratar a atelectasia pós cirurgia?
Antitérmico e hidratar, ventilação não invasiva.
Deiscência de anastomose
Qual o quadro clínico da Deiscência de anastomose?
Febre e sinais de irritação peritonial
Complicações cirúrgicas 60
O que pode causar a Deiscência de anastomose?
Sutura contínua em anastomose.
Como tratar a Deiscência de anastomose?
Diante de peritonite sempre cirurgia.
Eventração/deisência parcial
O que é a Eventração/deisência parcial?
Abriu a aponeurose a aponeurose e a pele está segurando as alças. 
Nessa situação líquido de cor salmão sai pela ferida operatória. Isso é 
uma emergência (abordar em até 6 horas)
Complicações cirúrgicas 61
Evisceração/deiscência total
Urgência cirúrgica. (rever)**
Como proceder diante de uma evisceração
Compressas úmidas sobre as alças e chamar o cirurgião
Trombose Venosa Profunda
Pacientes pós cirurgia pélvica podem desenvolver trombose venosa 
profunda
Quais os fatores de risco que você identifica para gerar trombose venosa 
profunda?
Estase, lesão endotelial e aumento da coagulação.
Qual sinal cutâneo pode diferenciar a embolia gordurosa do 
tromboempolismo pulmonar?
A presença de petequeias em tronco.
Complicações cirúrgicas 62
Troembolismo pulmonar
Problema perfusional.
Qual o quadro clínico de Tromboembolismo pulmonar?
desconforto respiratório, taquipneia, dessaturação, ausculta pulmonar 
normal no pós operatório de cirurgias de ossos longos
Como tratar Troembolismo pulmonar?
Anticoagulação plena
Retirada do trombo
Complicações cirúrgicas 63
Embolectomia
Síndrome compartimental
O que provoca a Síndrome compartimental abdominal?
Em cirurgias de grande porte, cirurgias nas quais são infundidos muitos 
líquidos, as alças intestinais ficam edemaciadas, gerando o aumento 
da pressão abdominal.
Qual a clínica da Síndrome compartimental abdominal?
1. Diurese reduzida - bexiga não consegue encher devido o aumento da 
pressão abdominal
2. Abdome distendido - devido o aumento da pressão
3. Pressão baixa - pouco sangue consegue retornar pela veia cava 
inferior gerando pressão baixa
4. Dificuldade de ventilar - diafragma é empurrado para cima por causa 
do aumento da pressão abdominal
Como medir a pressão intrabdominal?
Através da pressão na bexiga
Graus 1(<10-15) e 2 (<16-25) = tratamento conservador
Complicações cirúrgicas 64
Graus 3(<26-35) -4 (>36) = tratamento cirúrgico 
(peritoniostomia/bolsa de Bogotá)