Lupus eritematoso sistêmico

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Lupus eritematoso sistêmico
Doença inflamatória sistêmica autoimune 
Protótipo da doença por imunocomplexos → 
anticorpos se ligam a antígenos e formam 
imunocomplexos 
Polimórfica 
É uma doença que não tem cura, e intercala 
períodos de exacerbação e remissão 
 aspecto 
de asa de borboleta 
• Epidemiologia: 
+ em mulher em idade fértil → pois o estrógeno 
tem papel fisiopatogênico na doença → diminui a 
apoptose dos linfócitos B → os linfócitos B, 
então, estarão produzindo auto anticorpos 
Raro: em crianças e idosos 
Em jovens: tende a fazer mais manifestações 
graves → mais neurológico e mais renal 
+ em Afrodescendentes 
• Etiologia do Lupus: 
Complexa e multifatorial 
Precisa de inter-relação de fatores: 
-Genéticos: deficiência de complemento e HLA 
-Hormonal: estrógeno 
-Ambiental: exposição solar (radiação UV leva a 
apoptose dos queratinócitos da pele – os restos 
apoptóticos servem de estímulo para o sistema 
imunológico), tabagismo, medicações (lúpus 
farmacoinduzido) e infecções (principalmente 
infecções virais). 
• Fisiopatologia: 
Os fatores etiológicos irão interagir e vão levar à 
perda da tolerância imunológica (o sistema imune 
não tolera mais antígenos próprios) 
Interação multifatorial → perda da auto 
tolerância → linfócitos B passam a produzir auto 
anticorpos e o linfócito B não entra em apoptose, 
pois há → aumento do BAFF/Blys = fator indutor 
da sobrevida do linfócito → e há diminuição do 
linfócito T regulador 
Imunocomplexo formado pela ligação do 
anticorpo com antígeno: → vai estimular a 
resposta imune inata → IL-1 e TNF → estimulam 
a inflamação 
Imunocomplexos fazem consumo exaustivo do 
sistema complemento e → quando precisa de 
fato do complemento, não tem → diminuição do 
clearence dos imunocomplexos e restos 
apoptóticos → isso vai estimular mais o sistema 
imunológico e vai levar a dano tecidual 
❖ Manifestações clínicas: 
Extremamente variável 
Há um “padrão” nos primeiros 5 anos 
Sintomas constitucionais 
Mais comum: cutâneo-articular → manifestações 
leves 
Grave: renal, sistema nervoso, miocárdio, 
pulmonar, vasculite 
➔ Rash malar em “asa de borboleta” 
 
lúpus agudo 
Polpa a parte nasolabial 
➔ Lesões anulares e fotossensíveis 
 
Lúpus subagudo 
➔ Lesões cicatriciais e atróficas 
 
Lúpus discoide 
➔ Úlceras orais indolores 
 
➔ Vasculite cutânea: 
 
• Manifestações articulares: 
-Artralgia inflamatória 
-Poliartrite simétrica → NÂO EROSIVA = 
diferencial de artrite reumatoide 
→ Artropatia de Jaccoud: 
Disfunção ligamentar (frouxidão ligamentar da 
mão) 
 
 
obs: na radiografia não há erosão (pois o 
problema não é ósseo – é o ligamento que é 
frouxo) 
• Manifestações cardiopulmonares: 
Dor torácica 
Pericardite (+ comum) 
Miocardite 
Hipertensão pulmonar 
Fibrose miocárdica 
Pleurite (+ comum) 
Derrame pleural 
Pneumonite lúpica (extremamente rara) 
Hemorragia alveolar 
Shrinking lung (raro – quando há paralisia 
diafragmática – síndrome do pulmão encolhido) 
• Manifestações neuropsiquiátricas: 
 Sistema nervoso central: 
Meningite asséptica 
Mielopatia 
Coréia 
Convulsões 
Cefaleia 
Doença cerebrovascular 
Síndrome desmielinizante 
Estado confusional agudo 
Distúrbios cognitivos 
Psicose 
Distúrbios do humor 
 Sistema nervoso periférico: 
Neuropatia craniana 
Polineuropatia 
Plexopatia 
Mononeurite simples/múltipla 
Polirradiculopatia inflamatória aguda (Guillain 
Barré) 
Desordens autonômicas 
Miastenia gravis 
 Nefrite lúpica: 
O envolvimento renal do lúpus = através de 
glomerulonefrite 
Geralmente pega a nefrite lúpica no começo, 
apresentando: 
-Hematúria dismórfica 
-Leucocitúria 
-Proteinúria 
-Cilindrúria (altamente específico de nefrite 
lúpica) 
-Cilindros hemáticos: nefrite ativa 
Obs: disfunção renal não é obrigatório 
• Manifestações hematológicas: 
Leucopenia e/ou linfopenia 
Anemia de doença crônica 
Anemia hemolítica (em 10% dos casos) 
Plaquetopenia 
Pancitopenia (pensar em síndrome de ativação 
macrofágica) → paciente evolui com febre, 
alteração de transaminases, elevação de ferritina, 
hiperglicerinemia 
❖ Diagnóstico: 
• Critérios classificatórios SLICC de 2012: 
Ao menos 4 critérios (1 clínico + 1 imunológico) 
• Critérios classificatórios de 2019: 
Critério de entrada (obrigatório): Fatores 
antinucleares (FAN) com um título > ou igual 1:80 
+ 
Critérios adicionais (pelo menos 10 pontos): 
-não ter outra explicação plausível 
-pelo menos uma vez de frequencia 
-se mais de uma manifestação dentro do mesmo 
domínio, pontua o de maior score 
 
➔ O que mudou? 
-a obrigatoriedade do FAN positivo como critério 
de entrada 
-sistema de pontos 
-manifestações neurológicas mais restritas 
-lúpus discoide apenas 
-ausência de “coombs direto positivo” e “cilindros 
hemáticos” 
-“Febre” como critério aditivo 
• FAN: Fator antinuclear 
É um teste de triagem para detecção de 
autoanticorpos 
-não é patognomônico de Lupus (posso ter FAN + 
em infecções, em neoplasias dermatológicas, em 
uso de certas medicações) 
-auxilia no diagnóstico do Lupus 
-não é prognóstico 
-pode negativar ou mudar (por isso não é usado 
para o acompanhamento da doença) 
• Anticorpos no Lupus: 
-Atividade clínica: 
Anti-dsDNA 
Anti-P 
-Específicos de doença: 
Anti-dsDNA 
Anti-P 
Anti-Sm 
• Anti-RO: 
Não especifico, mas tem associação com o lúpus 
neonatal; com o sjogren secundário; com o lúpus 
cutâneo subagudo 
• Tratamento: 
-Fotoproteção! 
Varia de acordo com: atividade o remissão e 
sistemas envolvidos 
Cloroquina – para todos (exceto se houver 
contraindicação – ex: evoluiu com macolopatia 
por cloroquina) 
Prednisona se doença ativa 
Se paciente já estiver em remissão – fazer o 
desmame do corticoide 
 Pulsoterapia: 
Fazer com corticoide nos primeiros dias– para 
manifestação grave (neurológico e renal) 
Após – fazer pulsoterapia com ciclofosfamida – 
varia de 6 mess a 1 ano 
Fase de indução: 6 meses a 1 ano 
Fase de manutenção: 3 a 5 anos 
Alvo: remissão sustentada 
 
 
 
• Armadilhas do diagnóstico LES: 
 →Lupus cutâneo é diferente de lúpus sistêmico 
→Sempre questionar o diagnóstico 
→Não pedir auto anticorpos e complemento se 
não há clínica compatível 
• Profilaxia de osteoporose induzida por 
glicorcoticoides: 
Se paciente faz uso de prednisona 5mg por pelo 
menos 3 meses = já tem indicação de fazer 
profilaxia → Feita com: suplementação de 
vitamina D (ao menos 30); ingesta diária de cálcio 
1000mg; exercício físico com carga (que estimula 
a produção de massa óssea) 
• Tratamento específico de lúpus: 
Tratar de acordo com a manifestação clínica do 
paciente; 
Se mais de 1 sistema em atividade: escolher o 
mais grave 
Se órgão-nobre/potencial grave: fazer 
pulsoterapia 
 Para todos os pacientes: 
Hidroxicloroquina – 5mg/kg 
Corticóide oral ou ev – usado só em fase ativa da 
doença 
 Pulsoterapia: 
Indicada em casos potencial grave/órgão nobre 
SNC, renal, vasculite 
Profilaxia de estrongiloidíase disseminada → em 
pacientes que irão receber metilprednisolona 
introvenosa 
Metilprednisolona 500-1g/ dia por 3 dias 
Ciclofosfamida 500mg – 1g/m2 mensal 6 a 12 
meses 
-Eventos adversos: 
Infecção – principal 
Caso de metilprednisolona: alucinação; 
osteonecrose 
Casos de ciclofosfamida: cistite hemorrágia; 
mielotoxicidade; insuficiência ovariana 
 A hidroxicloroquina: 
É um imunomodulador 
Não aumenta risco infeccioso 
Melhora perfil lipídico do paciente 
Diminui risco de trombose e flare da doença 
Maculopatia: fazer rastramento anual para ela – 
em caso de maculopatia = suspender a 
medicação 
• Gestação e anticoncepção: 
Gravidez planejada: alto risco 
Fora de atividade e fora de uso de drogas 
teratogênicas 
Sempre pesquisar antifosfolípedes e anti RO 
Progestágeno e métodos de barreira = escolha 
para anticoncepção 
Obs: não escolherestrógeno – estimula a 
trombose 
• Vacinação: 
Pneumococo, influenza, hepatite B e HPV 
Feita fora dos períodos de atividade 
Cuidado com ativação de vírus vivo: feita quando 
paciente está em remissão e sem uso de 
imunossupressores 
• Biológicos no LES: 
Indicados no lúpus refratário 
-Rituximabe (anti CD20): indicado em quadro 
renal, cutâneo, hematológico, 
musculoesquelético 
-Belimumabe (anti Blys) – contra o fator que 
aumenta produção de linfócito B: indicado em 
caso refratários de acometimento articular e 
cutâneo 
 Corticóide: 
Prednisona de via oral 
Metilprednisolona se endovenoso 
Tem efeito mais rápido que imunossopressor 
Tem mais efeitos colaterais que o 
imunossupressor 
Usar corticoide na menor dose possível, no 
menor tempo possível 
 Prescrição: 
Tomar 1x ao dia pela manhã (aproveitando o pico 
do cortisol) 
Se muito grave: fraciona em 2 
Iniciar desmame assim que a remissão e efeito do 
IS 
→Paciente com uso de corticoide = fazer 
profilaxia da osteoporose (OIPG) 
 Imunossupressor/imunomodulador: 
Escolha depende do sistema alvo 
Mais leve: hidroxicloroquina 
Mais imunossupressor: ciclofosfamida 
Reavaliação periódica dos efeitos colaterais 
• Tratamento para cada caso: 
 Atividade cutânea: 
Protetor solar 
Localizada: tópico/infiltração 
Prednisona 0,5mg/kg (caso mais extenso) + droga 
poupadora de glicocorticoide, como = 
Hidroxicloroquina, metrotexate, azatioprina, 
talidomida, dapsona 
 Manifestação hematológica: 
Prednisona 1mg/kg ou pulsoterapia = em caso 
espectro alto 
Droga de base: azatioprina, micofenolato mofetil, 
ciclosporina, danazol 
 Atividade articular: 
Prednisona 5-15mg/dia 
Papel poupador: hidroxicloroquina, metotrexate, 
leflunomida, sulfassalazina 
 Atividade SNC: 
Predinisona 1mg/kg ou pulsoterapia 
Ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato mofetil 
• Acompanhamento dos pacientes: 
Periodicamente: Anti DNA e complemento; 
hemograma, função hepática, função renal; perfil 
osteometabólico; níveis de albumina 
(importantes na nefrite lúpica); VHS e PCR (não 
marcam atividade de LES – importante para 
imunossuprimidos, devido infecções); urina I com 
pesquisa de dismorfismo eritrocitário; relação 
proteína/creatinina na urina 
❖ Nefrite lúpica: 
Não é obrigatório ter disfunção renal 
Detecta por exame de urina básico 
É assintomática na fase precoce 
Síndrome nefrítica é mais frequente que a 
nefrótica 
Anti dsDNA positivo e complemento consumido 
 Anticorpo associado com nefrite lúpica: 
Anti-dsDNA 
Classificação da nefrite lúpica: 
 
Classe III e IV: hipertensão, DNA + , complemento 
baixo, hematúria, proteinúria 
Classe V: anti P+, complemento normal, 
proteinúria nefrótica 
➔ Quando indicar biopsia: 
Proteinúria > 1g/dia 
Proteinúria > 500mg/dia + cilindros 
Hemáticos e/ou hematúria dismórfica 
Perda de função renal sem causa aparente 
➔ Tratamento da nefrite lúpica: 
Classe III, IV e V: 
Indução → com pulsoterapia = usar 
metilprednisolona (EV- 1g/dia por 3 dias), depois 
== prednisona (VO o,5-1mg/kg/dia) 
Depois = ciclofosfamida (EV 500-1g/m2 por mês) 
ou micofenolato mofetil 3g/dia 
-Tratamento de manutenção: 
3-5 anos 
Micofenolato mofetil 2g/dia 
Azatioprina 2-3mg/kg/dia